控感科工作流程Word格式.docx
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每月汇总、分析、上报、反馈
按医院散发病例监测报告制度执行
是
找主管医生循证，进行确诊
否
疑似
医院感染诊断
根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测
定期进入病案室、对全院的出院病例进行监测
专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况
目标性监测
回顾性监测
前瞻性监测
医院感染管理专职人员
↓
医院感染暴发病例监测流程
临床科室控感兼职人员发现可疑医院感染暴发
上报医院控感科
医院控感专职人员进入临床进行调查
确定医院感染
↓↘↖↓↗
初步分析判断
联系医务部进行会诊
完善检查，确定诊断
↓
重大暴发流行事件
→
排除暴发
进入散发病例监测程序
↓
进入突发感染事件监测流程
一般性暴发流行
对暴发原因提出假设
检验室人员根据假设医院感染专职人员
对问题物品进行采样对感染管理情况进行检查
医院感染监测人员针对可疑暴发原因提出初步整改意见，严密监控医院感染有无继发病例
↓↓↓
对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评估初步的整改措施是否有效
确定暴发原因，提出整改措施
评价整改措施是否有效，完善医院感染管理措施，并同时上报分管院长和卫生行政部门
↘
医院感染漏报病例监测流程
医院控感科对整改意见进行评价
无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
日常监测
手术科室的控感兼职人员报告
回顾性的定期监测
无菌手术切口愈合情况和感染发生情况
发生无菌切口感染
无菌手术切口愈合良好
联系手术科室控感兼职人员
↓↓
查找原因
评估医院感染相关的举措合理性与科学性
汇总资料、总结、计算无菌手术切口感染率
针对初步的判断，采取整改措施
→↓
符合医院感染质量控制标准
不符合医院质量控制标准
分析原因，总结提出整改意见
追踪、评价、总结
导管相关血流感染监测流程
完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价
门（急）诊预检分诊服务流程
收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院
外科手术部位感染监测流程
发热＞38℃，切口局部肿胀、红肿、发热；
有分泌物；
切口疼痛或压痛；
切口敷料有脓液、脓血渗透，医生诊断切口感染
目标监测手术人群
空气监测流程
记录每个平皿上的菌落数；
计算结果：
菌数/m³
=50000N/AT；
式中：
A为平皿面积（㎝²
），T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。
注：
重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。
物体表面监测流程
结果判定：
Ⅰ类环境：
≤5cfu/cm²
Ⅱ类环境：
Ⅲ类环境：
≤10cfu/cm²
Ⅳ类环境：
≤15cfu/cm²
医务人员手监测流程
37℃培养48h后计数结果：
手细菌菌落总数（cfu/cm²
）=平皿上菌落的平均数×
采样液稀释倍数
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别医务人员手（cfu/cm²
）
Ⅰ≤5
Ⅱ≤5
Ⅲ≤10
Ⅳ≤15
血液透析水和透析液染菌量监测流程
平皿内加入45℃普通营养琼脂15—18ml，边倾注边摇匀待琼脂凝固后，置36±
1℃恒温箱培养48h。
计数菌落数（标准：
透析用水和透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml并不得检出致病微生物
采样后立即送往实验室，用无菌吸管吸取1ml待检样品，接种于灭菌平皿内，每一样品接种2个平皿
用两支无菌试管分别采取透析用水（在水进入血液透析机的位置收集标本）和透析液（在透析液进入透析器的位置收集标本）
紫外线辐射强度监测流程
测定合格标准：
新灯管辐射强度≥100µ
w/cm2；
使用中灯管辐射强度应≥70µ
＜70µ
w/cm2通知使用科室更换。
使用中消毒剂的监测流程
结果分析（使用中灭菌用消毒液：
无菌生长；
皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml；
其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，致病性微生物不得检出）
内镜消毒效果监测流程
37℃培养48h后计算细菌总数（标准：
细菌总数﹤20cfu/件）
特殊感染手术的应急预案
术前1天通知手术室
1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备
2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称
1.评估
（1）为何种特殊感染
（2）感染部位、程度
准备
（3）手术方式、预计手术历时
（4）术中所需手术用物和器械
（5）所需护士人数
2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌
1.安排在专用手术间实施手术
2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室
3.
手术室采取标准预防措施
病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间
4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观”的警示牌
5.接触病人血液和体液时需戴双层手套
1．术后器械密闭运送至供应室统一洗消
2．锐利器械直接投入锐器盒中
3．
手术后终末处理
器械车、手术推车用含有效氯1000-2000mg/L的消毒剂擦洗，再用清水擦拭。
4．污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。
在外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注明感染种类后送洗衣房处理
5．手术间地面和墙壁用含有效氯1000-2000mg/L的消毒剂擦拭，再用清水擦拭。
6．手术间净化3小时
特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
医务人员职业暴露应急预案、应急处理、报告流程
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
被针头或锐器刺伤
暴露后三个月、六个月、一年
如发现阳性及时治疗
暴露后三个月追踪TP
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV
继续追踪肝功能
２４小时内注射ＨＢＩＧ并继续完成疫苗注射
２４小时内注射ＨＢＩＧ，并补一剂疫苗
２４小时内注射ＨＢＩＧ并一周后接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。
医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝
医务人员预防注射长效青霉素
医务人员HCV（－）
医务人员HCV（＋）
医务人员ＨｂｓＡｇ（－）或HBs（－）正接受疫苗注射未产生抗体
医务人员ＨｂｓＡｇ（－）或HBs（－）已完成疫苗注射未产生抗体
医务人员ＨｂｓＡｇ（－）或HBs（－）未注射疫苗
医务人员ＨｂｓＡｇ（＋）或HBs（＋）
病人HBV（＋）
病人TP（+）（活动期）
病人HCV（＋）
病人HIV（+）
HIV、HBV、HCV、TP
核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体
向科室负责人及防保科报告并填写职业暴露登记表
用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
三、多重耐药菌监测、报告、处置流程
临床科室检验科控感科
病人（感染性疾病）
控感科填写多重耐药菌督导表
控感科指导、监督、监测
病原学送检
填写多重耐药菌报告表24小时内报送控感科
医疗器械分类、清洗、质控流程
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ｅ
操作者：
穿防护衣，戴手套、面罩
分类
评估污染器械：
器械结构、污染程度、污染种类（一般污染、确诊 的感染性疾病）
点数复核：
按科室、器械种类或手术包，复核并登记分类放置合适的容器：
一般器械、锐器、贵重精密、细小器械
浸泡
操作者准备：
穿防护衣，戴手套、必要时戴面罩
器械消毒：
选择正确器械转载架及清洗程序
选择去污媒介种类：
水、多酶、碱性、酸性清洗剂、除锈剂
使用清洁剂方法：
选择准确的浓度、水温、PH值和更换频率
浸泡器械方法：
器械浸于水面下，打开所有关节，管腔内注满清洗剂
清洗
选择正确的辅助工具：
超声清洗、高压水枪
人工刷洗：
正确的刷洗方法、合适的毛刷、水面下操作
器械清洗：
选择正确的清洗程序和清洗剂
去污媒介：
适合器械材质和污染的种类的去污媒介
漂洗
评估：
清洗质量达到要求，器械无污垢、血迹
粗洗：
打开器械关节及轴部，用常水在流动水中冲洗２－５分钟
精洗：
用流动的软水或纯化水、蒸馏水冲洗干净
干燥
洗手，穿清洁工作服
器械漂洗达到质量要求
干燥方法：
干燥柜、热风及自然干燥
评价：
按照质量要求进行器械清洗质量的检查
排除传染病的病人，转其他相关科室继续治疗
疑似传染病的病人
解除观察，回家
隔离收住感染科
感染科留观室
确诊或疑似的传染病人
医学留观病人
排除传染病的病人
呼吸机及附件清洗与消毒流程
专门的呼吸机维护人员定期保养
纯净水清洗
７５％医用酒精棉球擦拭
其它特殊部件
可拆卸的流量传感器
湿化器的电器加热
空气过滤器
定期更换
干燥后放回原处
常水清洗
空气过滤网
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记
每周清洗两次
外置气路
内部气路
每位患者使用结束后的呼吸机
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
７５％酒精擦拭：
１、外表面有明显污物时
２、病房内有耐药菌暴发流行时
３、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
外表面
卸机
呼 吸 机 及 附 件
组装、调试、储存备用
软化水冲洗干燥后备用
更换无菌手套取出
消毒液浸泡消毒
碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗
检查管道内有无污物
拆开管道的各连接部位
穿戴好必要的防护用品
由消毒供应中心集中清洗、消毒
传染病防治工作流程
肝病门诊
门诊治疗
报传染病卡
普通门诊
肝炎病人
非感染性腹泻
感染性腹泻
传染病
非传染病
腹泻病门诊
发热门诊
预检分诊
就诊病人
传染病突发事件应急处理预案
一、编制目的
为及时发现，有效控制突发传染病，规范突发性传染病发生后报告、诊治、调查和控制等应急处置技术，指导突发性传染病事件的应急处置工作，保障人民群众身体健康，维护社会稳定，提高医院对突发传染病事件的应急能力依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件预案》、《国家突发公共事件总体预案》等相关法律法规制定本方案。
二、编制依据
依据《中华人民共和国传染病防治法》传染病分为甲、乙、三类。
甲类传染病是指：
鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：
传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：
流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。
对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取《中华人民共和国传染病防治法》所称甲类传染病的预防、控制措施。
其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。
三、适用范围
本方案适用在我院发生的造成或可能造成社会公众身心健康严重损害的突发性传染病事件的应急处置工作，本方案所指突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率的情况，包括以下情况：
1、发生霍乱疫情及爆发疫情
2、乙类、丙类传染病暴发或发生多例死亡。
3、发生罕见或已消灭的传染病
4、发生新发传染病的疑似病
5、可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情。
以及上级行政部门临时规定的疫情。
四、工作原则
统一领导，分级管理，快速反应，高效运转，预防为主，群防群治。
五、组织建设见附表
六、日常管理组织
由公共卫生科、感染性疾病科负责对突发传染病事件应急处置的日常管理工作。
七、职责
临床科室负责病例（疫情）诊断和报告，按照可能的病因假设，采取针对性的治疗措施，积极抢救危重病例，尽可能减少并发症，降低死亡率，一旦有明确的实验室检查结果，应及时调整治疗方案，做好病例尤其是危重病病例的救治工作，并开展临床救治，必要时，危重病人尽可能转送具有救治条件的医疗机构或指定的医疗机构救治。
公共卫生科应及时进行网络直报，控感科、公共卫生科主动配合疾病预防控制机构开展事件的流行病学调查和卫生学调查、实验室样本的采集等工作，落实医院内的各项疾病预防控制、消毒隔离措施。
八、应急处置程序
（一）监测与报告程序
1、监测
公共卫生科负责开展突发性传染病事件的日常监测工作，及时对突发性传染病事件的资料进行收集汇总、科学分析、综合评估，早期发现突发性传染病事件的苗头。
2、预警
国务院卫生行政部门和省自治区、直辖市人民政府根据传染病疫情、流行趋势的预测，及时发出传染病预警，根据情况予以公告。
3、报告
执行职务的各级各类医务人员为报告人，接诊具有相似临床症状的突发性传染病患者时，须及时上报公共卫生科电话：
8216871（86781），夜间行政总值班电话：
8212460（82460），卫生科或总值班核实后，向传染病应急工作领导小组报告，应急工作领导小组应在2小时内报告巨野县疾病控制中心或县卫生局，报告范围和标准按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范要求》执行，同时网络直报疫情（http//www.cdpc.chinacdc中国疾病预防控制信息系统）。
报告内容包括疫情发生的单位、时间、地点、受威胁人数、发病人数、死亡人数、年龄、性别和职业，发病可能的原因，采取的应急措施，现状和趋势，报告人联系电话，预案的启动由应急工作领导小组决定。
（二）应急响应和终止
1、应急响应的原则
突发传染病应急处理，要采取边调整、边处理，边核实的方式，有效控制疫情发展，未发生突发性传染病的地方，采取必要的预防控制措施，同时服从政府行政管理部门的统一指挥，支援突发性传染病疫情发生地的处理工作。
2、应急响应程序
1）甲类传染病应急响应程序
专家委员会和应急队伍成员负责对病人、病原携带者，予以隔离治疗，甲类传染病和乙类传染病中的SARS、禽流感、甲型H1N1流感等疑似病人确诊前在指定场所单独隔离治疗，与其有密切接触者，在指定场所进行医学观察并采取其他必要的防护措施。
隔离期根据医学检查结果确定。
甲类传染病和乙类传染病中的SARS、禽流感、甲型H1N1流感等拒绝隔离治疗或隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。
医院不具备相应救治能力的，应当将患者及病例记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构。
具体办法参照国务院卫生行政部门规定。
2）乙类或者丙类传染病应急响应程序
专家委员会和应急队伍成员负责对病人采取必要的治疗控制措施，应急领导小组和公共卫生科，负责联络和组织感染办对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依照法律法规的规定实施消毒的无害化处理。
3、应急处理人员的安全防护
要确保参与应急处理人员的安全。
针对不同的突发性传染病，特别是一些重大突发性传染病，应急处理人员还应采取特殊的防护措施。
九、应急响应的终止
突发性传染病疫情应急响应的终止需符合以下条件：
突发性传染病时间隐患或相关危险因素消除，经过一段时间后无新的病例出现。
特别重大突发性传染病事件由国务院卫生行政部门组织有关专家进行分析讨论证后，同意解除疫情警报后方可终止应急响应措施。
附1：
传染病卫生应急工作领导小组
组长：
邬德朔
副组长：
许亚伟翟宪海杨建安姚元伦王方荣
成员：
赵加固史满春刘学军曹云和高玉真
刘瑞洋吕秀美王丽李凤美冯兴霞申福军
田新国刘秀莲刘凤华翟永丽李翠英徐龙芝张传立苗来占赵义
领导小组下设办公室，办公室设在公共卫生科，由刘凤华同志兼任办公室主任。
值班电话：
白班8216871夜班8212460
附2
巨野县人民医院传染病卫生应急队伍
队长：
杨建安
副队长：
吕秀美王丽
队员：
刘凤华翟永丽张作宇庞丽潘海燕
肖善杰安爱菊赵健曹卫华杨卫华
杨绍明李翠英高福源丁涛褚兰芹
刘培合张伟胡钦才王亚军张春莉
凌峰魏敏张志方丛树亮江贵玲
李庆然相燕韩念平高福寅张冬青
王晓东张茜杨桂金邵彩凤吴楠
邹凤云彭思王晓娟王红霞侯玉玲
张霞张秀玲黄成志刘秋菊张守京
王爱民马福静徐红英姚慧娟侯贺功
潘青芹尹合文邢玉华李倩毕泗季
沈增运李东风刘嵩峰曹正张京玲
褚福建陈光秦传建宋成方史长宏
赵法力孔凡
附3
巨野县人民医院传染病卫生应急专家组
组长：
杨建安姚元伦
赵加固史满春曹云和吕秀美王丽
李凤美田新国王丰爱孙念全徐武平
王金杰李永启凌峰谷训超常德超
刘念奎郭凤珠杨桂金吴楠谭儒省
石在新黄成志刘永涛张永雪安孔君
李传战付兴山申福军王志海
巨野县人民医院发热病人就诊流程图
来院病人及陪同人员
疑似或确诊传染病的病人
感染性疾病科病人就诊流程图
来院病人及陪人
预检分诊处测体温
非发热、非感染性疾病病人
发热病人、感染性疾病病人（呼吸道感染病人发放口罩、进行X线检查）
普通门诊就诊
感染疾病科门诊医生进行检查
↑
排除传染病的病人
医学留观病人
确诊或疑似传染病的病人
定点医院或科室
留在医院指定地点
转至其他科室留院继续治疗
解除观察
离院
预防控制传染病传播的流程
患者来院
分诊点消毒
体温表消毒毒
手消毒
→手消毒→体温表消毒→
简单防护措施
引导至感染性疾病科
就诊、治疗调查流行病学史
记录
确诊通知疾控中心
观察室
隔离观察
交代注意事项
在家隔离观察
专人负责
标本传递
医疗废物处理终末消毒
环境、物品、设备进行消毒
转定点
医院/科室
医务人员预防血源性传播疾病防护工作流程
医疗、护理操作时，有可能接触病
人的血液、体液、分泌物、排泄物
必须按照标准预防原则采取防护措施
手接触
手皮肤破损
可能飞溅面部
可能污染身体
侵袭性操作
戴
手
套
双
层
1、戴手套
2、戴防渗
透性口罩
3、戴防护镜
2、戴防渗透
性口罩
4、穿防渗透
性隔离衣或
围裙
光线充足
小心锐利器具刺伤
锐利器具放入防水耐刺的锐器盒内
医疗垃圾放入黄色垃圾袋内
脱去手套后，立即洗手，必要时手消毒
禁止将使用后针头回套针头套上
禁止用手直接接触使用后的锐器
手足口患者就诊流程图
有二期症状的会诊医院专家会诊制定方案
留观或住院
门诊随访（居家隔离）
符合卫生部留观标准
不符合卫生部留观标准
门诊或住院治疗
确诊手足口病
排除手足口病
询问病史体格检查
发热门诊或手足口病专病门诊
门诊分诊
发热或皮疹病人
重症手足口病患者转运流程
一、患儿的病情，不会因转运实施而危及生命和使病情急剧恶化。
二、转运前要联系好接收单位。
三、转运前患儿须经专家组会诊并得到初步救治。
四、转运工具须用救护车，救护车要具备给氧设备、人工辅助呼吸气囊等抢救设施。
五、急救车内须有医护人员陪同，陪同的医护人员必须熟练掌握基本的生命抢救技术。
六、医护人员要充分利用车上设备对患儿实施生命支持与监护。
1、建立或维持有效的静脉通路及必要的药物治疗。
2、心电监测：
使用心电监护仪对病人进行持续心电监测。
3、给氧或机械通气：
应用鼻导管或面罩给氧，并注意保持气道通畅。
七、转运过程注意事项：
1、密切观察患儿体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征；
2
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