接发列车作业安全分析Word下载.doc
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3.4培训教育不到位 15
3.5设备严重老化 15
4接发列车事故安全防控措施 15
4.2管理体制防控措施 16
4.2.1对员工的培训教育 16
4.2.2对职工进行激励 17
4.2.3管理层安全会议 18
4.3设备因素防控措施 19
4.4环境因素防控措施 19
1、接发列车事故防控的必要性
1、1接发列车安全的特殊性
（1）接发列车安全的动态性
铁路最显著的特点就是机车牵引着车辆在固定的钢轨上运行，一系列的接发列车安全就此产生。
机车车辆运行过程中，影响安全的未知因素很多，一丝大意，就会产生差错，造成巨大的损失。
（2）接发列车事故发生的严重性
在接发列车过程中，一旦作业人员操作违章或机械设备出现故障，由于列车高速行驶，可供改正避免事故的时间非常短，应急的方式方案也有限；
并且列车承载着旅客和货物量很大，以及相关的铁路设施成本都很高。
列车如果失控造成事故，不仅会造成人员伤亡和财产损失，而且由于运行的中断，会扰乱正常的运输秩序，甚至影响社会生产和全局运输。
因此，铁路事故损失涉及的社会因素很多、很广泛，将会极大的破坏铁路的形象甚至影响到政府的信誉，其造成社会影响的严重程度是非常可怕的。
（3）接发列车安全管理的重要性
接发列车作业过程是非常复杂的人员—设备—环境系统，它是由许多子系统、多个环节相互作用完成的。
过程中所涉及的设备数量和种类非常繁多，分散独立的各个作业岗位和设备的布局特点，这就非常需要一个强有力的管理来协调各工种和环节。
因此，管理的有效性对接发列车的安全非常重要。
（4）接发列车安全的重复性
由于接发列车是各工种联合作业，又是周而复始、昼夜不间断的作业，所以导致在接发列车作业中，引发的事故很多都是重复发生的。
受科学技术和管理水平的制约，铁路产生的各种不安状况和事故都有一定的重复性和“惯性”，如错误办理接发列车事故、列车抱闸发车事故等惯性事故，成为困扰接发列车安全的主要问题。
（5）接发列车安全外部环境复杂性
接发列车是在一个开放的环境中运行，因此受外部环境影响很大，外部环境包括两部分：
自然环境和社会环境。
雪、雾、雨、风、沙尘等各种自然环境都严重影响着接发列车的运行。
社会环境主要指铁路周边的社会治安、风气和政治经济情况等，这些都与接发列车的安全紧密相连。
1、2接发列车安全的影响因素
接发列车是一个开放的动态系统，它在空间和时间上分布很广。
接发列车安全影响因素非常复杂，涉及面也非常大。
本文系统的论述观点，把与接发列车安全相关的因素分成了四类：
人、设备、环境和管理。
这个种分类所具有的优点：
（1）人、设备、环境和管理是生产系统的最基本层元素，这样从构成生产系统的最基本元素着手，从事故的最根本原因分析，结论具有普遍的现实意义。
（2）系统中的“人”，是指作为生产作业主体的人，“设备”是指人所操作的全部固定和移动设备的总称，“环境”是指人、设备共同的所处的条件。
这样可以充分展现安全是一项全要素的过程活动。
（3）充分考虑了人、机、环三者相互作用对安全的影响。
包括人员——设备、人员——环境、设备——环境以及人员——设备—环境等。
（4）不断的改进管理方法，使之更好的控制和协调人、机、环之间的相互关系，进而保证接发列车的安全。
1、3接发列车事故防控的必要性
做好接发列车事故的安全防控十分必要，具有重大意义。
（1）接发列车事故原本就存在较大的危害性。
接发列车事故的发生可能会造成人员伤亡、行车设备损坏、财产损失和对环境的破坏等。
由于事故发生引发的行车中断有可能波及甚至涉及到部分或整个路网的正常工作，影响到正常的运输秩序，确保全局的生产和运输。
性质严重的接发列车事故还会损害到铁路的形象甚至政府的信誉，产生不良的社会影响。
（2）接发列车事故自身存在易发性。
由于接发列车作业是在全天开放式条件下进行的，受外界环境条件的影响和限制较大。
加之，接发列车工作具有较强的联动性，参加接发列车工作的人员较多、作业环节复杂，行车设备较多，作业过程中涉及工务、机务等多部门、多环节相互作业，要求人员与机器设备密切协同配合，如有不慎或配合失误，任何一个环节或一个工种出现了问题，就很容易造成导致接发列车事故的发生。
（3）做好对接发列车事故的防控工作，对于避免和防止铁路重大行车事故的发生具有深远的意义。
常见的接发列车事故很多，但是不外乎以接发列车错接、抱闸、挤道岔、车辆溜逸等形式出现导致事故的发生，虽然事故性质大多为一般事故，但我们也不能忽视引发事故发生的任何一种可能性。
参照海因旱希法则（死亡、有伤、无伤事故1：
29：
300的比例），铁路运输生产活动中如果消灭或者预防了300件一般事故，就可能预防29件较大事故，同时可能避免1件重大事故的发生。
海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下5个因素。
（1）遗传及社会环境
遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；
社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
（2）人的缺点
人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；
没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。
（4）事故
事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。
坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
（5）伤害
直接由于事故而产生的人身伤害。
人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。
因此，通过对接发列车事故的安全防控做好必要准备，做到防微杜渐，加强对安全防控事故发生的细节管理，对避免和防止铁路行车出现重大、恶性接发列车事故的发生起着重大现实意义。
2接发列车安全分析
近年来随着我国经济的快速发展，铁路运输量也大幅度的增长，这就对设备稳定的需求日益提高。
虽然已经新技术、改造更新设备方面投入了大量人力物力，并取得了巨大的成绩，但还是不能满足迅猛发展的经济所带来的运量增长需求。
在这样的客观局面下，要实现铁路运输的安全生产，人为因素就显的非常重要了。
因为在铁路运输生产过程各个环节中，都有人的参与，且人在众多要素和过程中都起着主导的作用。
因此，在目前我国还不能全面的投入大量的先进技术设备的情况下，控制人的行为、管理的人的行为在实现安全生产、减少行车事故的发生就非常的重要。
2.1接发列车事故形成机理
铁路运输在我国社会发展及经济的快速增长中起着至关重要的作用，而接发列车的安全与否是保障铁路运输畅通的重要环节。
要全面准确的预防接发列车事故发生，就必须要对其发生的机理进行适当的分析和掌握。
铁路接发列车事故发生的机理一般可归纳为以下几点：
（1）能量传动的异常就会产生事故
事故实际上是与人们的意识对立的、能量异常传动的结果。
接发列车事故也是能量的异常转移引发的，能量不正常移动的频率、大小和时间决定了事故的严重程度。
（2）事故是人对信息的异常处理引发的
人在生产系统中是处于一个主动且关键的位置上，接发列车过程中每个作业阶段环节都有人的参与，所以任何人的任何一个或多个不正常处理信息都有可能造成接发列车事故的发生。
（3）事故形成的潜在因素是设备安全性
接发列车过程是有众多设备相互作用联动完成的，任意一个设备的故障都可能引发接发列车事故的产生。
在科技飞快发展的今天，设备的现代化、自动化、精准化，设备的稳定与否和接发列车安全紧密相连且越来越重要。
接发列车事故形成如下图：
人为因素
设备因素
环境因素
能量异常传动
接发列车事故
图2.1接发列车事故形成
2.2接发列车安全因素分析
2.2.1影响接发列车安全的人的因素分析
（1）人的因素
影响接发列车安全的人为因素主要有：
文化技术素质、思想素质、心理素质、生理素质和群起素质，而且对不同的素质都有对应的要求。
接发列车安全常识：
接发列车应在正线或到发线上办理，并应遵守下列原则：
客运列车、挂有超限货物车辆的列车，应接入固定线路；
特快旅客列车应在正线通过，其他通过列车原则上应在正线通过；
原规定为通过的客运列车由正线变更为到发线接车及特快旅客列车遇特殊情况必须变更基本进路时，须经列车调度员准许，并预告司机；
如来不及预告时，应使列车在站外停车后，开放信号机，再接入站内；
特快旅客列车通过时，作业人员须提前停止在列车的通过线路上和相邻线路通过列车一侧的作业；
用于侧向接发停车旅客列车的单开道岔，不得小于12号。
下列情况,
禁止办理相对方向同时接车和同方向同时发接列车:
进站信号机外制动距离内，进站方向为超过6‰的下坡道，而接车线末端无隔开设备；
在接、发客运列车的同时，接入原规定为通过的列车而接车线末端无隔开设备。
单机、动车及重型轨道车不受上述第2项的限制。
相对方向不能同时接车时，应先接后面有续行列车的列车、停车后起动困难的列车或不适于在站外停车的车。
为防止将列车接入接触网停电的线路，必须遵守下列制度：
严格执行登记制度：
接触网进行检修前，由接触网工区负责人在《行车设备检查登记簿》上登记，注明检修地点、带电作业还是停电作业、是否影响接发列车等内容。
经车站值班员签字承认后方可开始作业。
①文化技术素质
文化技术素质包括文化水平、业务能力、安全知识及技能和面对各种临时非正常作业的处理能力等。
因为接发列车作业过程非常繁杂，各种意外情况都可能发生，这就要求我们的作业人员有临时应变的能力。
另外，安全管理人员拥有相应的管理安全知识和组织能力也是非常重要的。
②思想素质
思想素质主要有职业操守、安全意识、劳动状态及纪律等。
必须要树立“安全第一、预防为主”的思想，若存在思想观念树立不牢，安全意识差，责任心不强及劳动态度低等情况，都会导致违章、错误操作行为的出现，这样往往就会非常影响和制约铁路生产的安全状况。
③心理素质
心理素质主要从个人的性格特点、对待工作的态度、自身的意志力及自身能力气质等方面进行体现，准确的认识了解作业人员的性格、气质，培养其态度和其它各个心理特征，是接发列车安全的保障的基础。
④生理素质
生理素质包括对个人的身体及生理状况，主要从性别、年龄、视力、听力、记忆力、疲劳强度等方面进行检查，确保接发列车工作工作人员的安全，也可避免不必要的事故发生。
⑤群体素质
群体素质主要包括人与人之间的相互关系、团队和部门之间的凝聚力、人员之间的信息沟通和交流等方面。
接发列车安全对接发列车工作人员的各个素质的要求如下图：
接发列车人员安全要素
文化技术素质
思想素质
心理素质
生理素质
群体素质
图2.2接发列车安全人员各要素
（2）接发列车人员的主观过错分析
接发列车作业人员的主观过错是指作业人员故意或者疏忽大意而引发的行车事故，主要受接发列车系统里的群体意识、劳动态度、规章制度、经济利益等方面的影响。
接发列车一线员工的业务水平、操守和对待安全工作的态度将直接影响到接发列车的安全情况，这是因为在行车过程中，各个环节及程序和各项安全规章制度与措施最后都是要落实到班组，由作业人员来实施。
因此，接发列车人员主观过错是引发行车安全的最大隐患和影响因素。
2005年4月6日20时41分，21113次货物列车（安康机务段SS3B6017机车牵引，编组50辆，总重4052t，换长67.9）由马踪滩站开出时，司机将列车操纵权交给操纵副司机。
21时该次列车距五堵门站预告信号机2500m左右，操纵副司机联控后，在输入“运记”时错误的将一道输入为三道，发现后采取措施不力，造成列车于21时07分越出一道关闭的出站信号机2m，停于K175+189处。
构成货物列车冒进出站信号机险性事故。
2009年2月11日，成都局六盘水车务段梅花山站车站值班员擅离岗位，违规放权给助理值班员办理接发列车作业。
助理值班员班中睡觉，造成原规定通过的客车L505次，在站停车8分钟；
22610次机外停车20分钟，并影响后续运行的客车L496次停车16分钟，构成一般D类作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽误列车事故。
2009年2月21日，沈阳局浑河站党支部书记、值班站长与电务信号工长在2/4号道岔除雪。
由于没有按规定进行防护，被N120次旅客列车撞上，党支部书记、值班站长当场死亡，信号工长送医院后死亡，构成人身伤亡较大事故
目前，接发列车安全受作业人员主观因素影响归纳为以下几点：
①作业人员文化技术水平不高、劳动态度较差
部分接发列车作业人员的文化水平、技术业务能力不高，对车务站段的规章制度掌握的不是很好，尤其是临时应急处理安全事故或故障的能力不是很强。
还有些员工贪恋安逸、不图进取、对工作责任不强，对接发列车工作松懈大意，存在发生事故是正常难免的等消极心态。
②违反规章制度较多
在铁路生产过程中，违章指挥、违章作业及违反劳动纪律现象非常普遍，这也是造成铁路行车安全最直接的隐患。
铁路重大及大事故多数都是由违章操作引发的。
例如：
简化作业环节、不遵循规章制度擅自蛮干、擅自离岗、不认真核对信息等。
③领导不实干、走形式、安全管理工作抓的不严
部分车务站段的安全事故总是不断的发生，从表面上来看是作业人员不守章程、错误操作造成的，从侧面、根本的原因着手，就会发现在这些车务站段的一些部门的领导层在抓安全方面管理松懈、走形式、作风不实等问题。
具体表现为：
在抓安全管理上，方法应用很多，口号喊得不断且非常响亮，但是看不到安全效果。
这样的走形式，不仅找不到引发事故的真是原因，还会掩盖事实真相，并且使安全管理制度及应用措施不能有效地落实到实处，致使麻痹大意，给安全生产带来隐患。
④安全管理的科学技术水平及方法落后
随着我国经济的快速发展，铁路运输的运量急剧增加，铁路的组织运输形式和运营模式都在不断的变化，这也使铁路的安全工作不断的出现新的状况，但是部分安全管理的规章制度和应急措施确没有进行更新、改善，导致现有的规章制度和措施难以适应现有的安全问题。
具体表现在：
有些部门在安全管理的方法，仍然喜欢搞突击、人海检查，这样做在一定的程度上主张了某些部门在表面上做文章、急功近利、走形式的工作作风，导致这些部门在浮夸，抓安全管理的措施多，但落在实处的工作少，多采用老的、传统的管理安全办法，而运用先进的、科学的安全管理方法的少。
⑤安全与经济效益关系没有正确认识
部分单位部门受经济利益影响，对货车的超载、偏载、加固等方面把关不严，特别是在运输的高峰期上述情况更为严重，另外部分岗位的作业人员擅自串班、连续加班等现象普遍，这些都在一定程度上对接发列车安全构成很大的安全隐患。
2.2.2影响接发列车安全的设备因素分析
（1）设备因素
铁路接发列车设备是影响接发列车安全非常重要因素之一。
设备的稳定性直接关系到接发列车的安全与否，而且也影响着铁路生产的效益、效率和铁路的信誉。
据不完全统计：
据统计，铁路行车发生的重大及大事故中，9%是车辆轮对磨损，5%是车辆的部件掉落和损坏，35%是钢轨的损坏，共计49%。
尽管设备的不稳大部分取决于人的管理有效性及操作的水准，但上述的事故中，事故发生的直接原因都是设备不稳、不良造成的。
接发列车安全的设备因素：
指基础设备和保障设备的安全性能，安全性能由基础安全性和使用安全性组成。
①基础安全性
设备的基础安全性是指设备投入使用前的稳定性、可操作维修性以及设备的技术先进性等。
1）稳定性
设备的稳定性是指设备在特定的生产环境下，正常、持续、稳定工作的能力，衡量标准有设备的发生故障的平均时间、可靠度等。
2）可操作维修性
可操作维修性是指设备要便于人进行操作和易于维修的特性。
因此，在设备的设计中，要思考到人和设备的相互关系，且同时考虑人和设备两方面因素，立足于人，实施到机。
3）技术先进性
设备的技术先进性是指利用最新的科学技术，更新老的设备，更多的使用先进高科技的设备。
②使用安全性
设备的使用安全性包括设备的使用时间、维护保养安全状况等。
设备的使用时间越少、维护保养的越好，它的使用安全性就越好；
反之，则使用安全性就差。
影响接发列车安全的设备因素如下图：
影响接发列车安全的设备因素
基础安全性
使用安全性
稳定性、可操作维修性、技术先进性等
使用时间、维修保养状况等
图2.3影响接发列车安全的设备因素
（2）接发列车设备失控分析
接发列车设备失控是指行车的运载工具及与之关联的行车设备和设施，在特殊状况下产生危害或损害接发列车安全的情况。
包括有机车、车辆、信号设备等铁路运输和行车设备。
又由于铁路是非常重要的现代化交通运输工具，其设备先进，组织结构非常复杂。
各种机车、车辆、现代化通信设备、电气化设备等都要有与其相配套的安全知识和措施，否则会直接影响到接发列车的安全。
目前较为严重的设备问题是，一方面铁路科学的、先进的技术设备更新很快，而现场的作业人员技术水平的步伐跟不上，与其不相适应；
又部分高科技设备没有与之对应的科学的管理、维修方法制度等。
另一方面，有些接发列车设备年久失修，维修保养的款项不足，影响接发列车设备的正常运行。
上述这些问题，都是接发列车设备失控的隐患，一旦触发就将造成安全事故。
接发列车设备故障处理程序图如下：
设备故障处理程序
确认
登记
准备
恢复
确认设备故障情况
向相关人员报告
做《行车设备检查登记薄》记录
向有关部门及时报告
确认维修状况
向列车调度员报告设备状况
接收和输出调度命令
请求恢复调度命令
图2.4设备故障处理程序
2.2.3影响接发列车安全的环境因素分析
由于接发列车是一个动态的开放的系统，因此影响接发列车安全的环境因素包含内部环境因素和外部环境因素两个方面。
（1）内部环境因素
接发列车系统的内部环境非常的庞大复杂，它是由领导层和基础等作业人员、安全管理部门、组织运行部门、接发列车安全设备及经济政治等相互关联作用的系统。
因此，影响接发列车安全的内部环境即包括作业环境，又包括接发列车系统内部的社会环境。
（2）外部环境因素
①外部自然环境
自然环境是指一些天气突变、自然灾害、季节变换及沿线的地理状况等因素对铁路接发列车安全的影响。
2007年2月28日，一列由乌鲁木齐开往阿克苏的5807次旅客列车，瞬间遭遇13级狂风，导致11节车厢出轨，车上3名旅客死亡，2名旅客重伤，32名旅客轻伤。
2008年6月30日凌晨2时20分，由广州开往重庆的1322次旅客列车行至黎湛铁路广西境内米场—玉林间164公里900米处，因山体滑坡，造成机车及机后1至6位车辆脱轨，7人受轻伤，黎湛铁路中断行车。
由于铁路是开放的、连续不间断的运作，所以安全运行不然会受到自然环境影响，如沙尘、霜冻、下雨雪、大雾、等都会在一定程度上影响铁路安全生产的正常运行及秩序，近年来发生的某些高铁事故就是由于强烈雷电干扰到铁路信号的传输，损坏设备而造成的。
所以这些突变、恶劣的自然环境都会成为铁路接发列车安全的隐患，一旦触发就将会造成安全事故。
②外部社会环境
由于铁路线路长、覆盖又广、输送量大，在社会经济发展中起着非常重要的作用，这就必然造成铁路安全生产会受到政治经济、法律规章制度及社会风气的影响。
目前，对接发列车安全影响较大的外部环境大致分两方面，一方面是铁路站段周边的社会治安，例如偷窃接发列车设备及损坏设施、扒车窃取财物等违法行为；
另一方面是周边居民缺乏对铁路安全知识的认识和了解，如任意的横跨轨道、在轨道线路上行走、嬉闹等危险活动，都将会极大的影响铁路接发列车的安全。
影响接发列车安全的环境因素如下图：
影响接发列车安全的环境因素
内部环境
人员作业环境
内部社会环境
工作地点的噪音、光照、气温等
系统内的规章制度、人员配合交流等
外部环境
自然环境
天气突变
自然灾害
季节变换
沿线地理状况
社会环境
政治经济情况
法律规章制度
沿线社会风气
沿线安全教育
图2.5影响接发列车安全的环境因素
2.2.4影响接发列车安全的管理因素分析
接发列车安全管理是指为了最有效地避免或减少接发列车事故的发生，有关部门的管理
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