66个事故案例分析(2006)3.doc
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案例12某公司职业健康安全管理体系的建立
某公司是集矿山开采和氧化铝、电解铝生产于一体的特大型铝冶炼联合企业。
公司设有总经理办公室、人力资源部、财务部、信息部、供应部、销售部、技术开发部、计划经营部、生产运行部、安全环保部、装备能源部、项目管理部、企业文化部13个职能部室和矿山部、氧化铝厂、电解铝厂、碳素厂、热电厂、煤气厂、动力厂、检修厂、运输部、物资配送部、中心试验室、赤泥坝管理站12个生产单位。
全公司现有员工5654人，其中有高级技术职称的77人、中级技术职称的529人。
该公司准备建立职业健康安全管理体系，于2003年2月进行初始评审。
初始评审中发现管理上存在如下主要问题：
1．在安全生产责任制的落实上，“谁主管谁负责”还要进一步落实；
2．少数管理部室对本部门在职业健康安全管理上所负的职责不甚明了，总认为安全管理与自己关系不大；
3．公司、厂矿两级安全管理部门过多地承担了安全管理的责任，不利于企业安全管理长效机制的建立；
4．对相关方（尤其是对外来单位或人员）的管理要进一步加强和落实；
5．部分安全管理人员素质有待提高，安全激励机制要进一步加强，安全奖励力度要进一步加大；
6．公司劳动防护用品的管理还要进一步规范，明确有关管理部门的职责，进一步分清采购、质量监督、费用控制等环节的关系，部分员工反映配备的劳动防护用品数量不够、质量不过关、发放不及时。
1．请拟出职业健康安全管理体系推进的主要步骤。
参考答案
（1）标准宣传贯彻与培训；
（2）初始评审；
（3）体系策划和设计；
（4）文件编写；
（5）体系试运行；
（6）内审；
（7）管理评审。
2．针对初始评审中发现的问题l至问题3，在安全责任制方面需要如何规范和完善？
参考答案
（1）安全责任制需要明确细化，职责权限界定清晰；
（2）建立配套的安全生产绩效考核及激励制度，责权利基本匹配，促进责任到位。
3．针对初始评审中发现的第6个问题，公司准备制定《劳动防护用品管理程序》，该程序应包括哪些主要管理内容？
参考答案
（1）劳动防护用品配发标准的制定；
（2）劳动防护用品采购；
（3）劳动防护用品的发放；
（4）劳动防护用品的穿戴使用；
（5）劳动防护用品的检验监督；
（6）劳动防护用品的报废。
案例13某化工厂职业健康安全管理体系的运行
某化工厂职业健康安全管理体系文件于2004年9月1日颁布运行，并于2005年6月
通过认证审核并取得认证证书，2005年12月通过第一次监督审核。
单项选择题
1．认证审核又称为（C）。
A．第一方审核 B．第二方审核 C．第三方审核 D．以上都对
2．一般情况下，该单位第二次监督审核应安排在（ B ）。
A．2006年6月 B．2006年12月 C．2007年6月 D．2007年12月
3．该单位应在（ C ）进行复评认证。
A．2006年 B．2007年 C．2008年 D．2009年
多项选择题
1．该化工厂在取得认证证书之后，出现（A、B）时需要临时追加监督审核。
A．出现重大生产事故
B．生产经营范围发生重大变化
C．安全管理部门负责人变动
D．《安全教育培训管理规定》做了局部修订
2．每年评审职业健康安全方针时应充分考虑以下（A、B、C、D、E）因素，以确保方针实施与实现的可能性和必要性。
A．所适用的职业健康安全法律法规与其他要求
B．企业自身整体的经营方针和目标
C．企业规模和企业所具备资质活动及其所带来风险的特点
D．企业过去和现在的职业健康安全绩效
E．员工及其代表和其他外部相关方的意见和建议
3．体系运行中，员工有权参与的活动有（A、B、C、D）。
A．方针和目标的制定及评审、风险管理和控制的决策
B．职业健康安全管理方案与实施程序的制定与评审
C．事故、事件的调查及现场职业健康安全检查等
D．对影响作业场所及生产过程中职业健康安全的有关变更
案例14某厂编制重大事故应急预案
某厂工人在新扩建的库房内安装消防设施，安装过程中，不慎造成电线短路，引起库
内棉堆突然冒烟起火。
由于现场工人不会使用灭火器，火势迅速蔓延。
辖区消防中队接到报警后迅速出动，然而厂区无消防栓，消防车要到几公里以外取水，加上风大，火势迅速猛烈蔓延至楼上各层。
当地政府紧急调集多个消防中队增援，经过近10个小时的奋勇扑救，大火基本扑灭。
其后留下一个消防中队继续扑灭余火，其他消防队相继撤离。
由于棉包仍在阴燃，为彻底消灭火种，火场指挥部先后调来多台挖掘机和推土机进入厂房，将阴燃的棉包铲出，并让该厂派出几十名工人协助消防人员清理火种。
随后，厂方又组织数百名工人进入火场清理火种、搬运残存的棉包。
不久，厂房突然发生倒塌，造成大量人员伤亡。
事后，厂长为加强应急管理工作，将企业重大事故应急预案编制纳入了工作计划，并将该任务指派给安全科。
安全科科长受命后，立刻召集本部门人员成立了预案编制小组，进行了分工，并特意派出小组成员参加了预案编制培训班。
编制小组在编制预案过程中，在档案室找到了5年前的企业预案，发现该预案中的厂区平面及人员变化等与现在的实际情况有一些差异，内容略显单薄，但基本结构尚可。
编制小组便在原预案的基础上进行修改，系统分析了该厂潜在的重大事故隐患和应急能力，并参考有关书目及其他企业的预案等，进行了大量的完善和补充，按期向厂长提交了预案初稿。
此后，编制小组根据厂长的审阅意见，再次修订完善，形成了预案的最终版本。
预案经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。
单项选择题
该事故中，（C）的措施是比较成功的。
A．应急准备 B．初期响应
C．扩大应急 D．现场恢复
多项选择题
1．该厂在预案编制过程中正确的做法有（B、C、D）。
A．安全科长召集本部门人员成立预案编制小组 B．参考其他企业的预案
C．派人参加预案培训班 D．以原预案为蓝本进行编制
2．该厂预案相关工作在（A、B、D）方面存在显著缺陷。
A．预案的演练 B．预案的评审
C．档案管理 D．预案的修订
案例15某铝矾土矿透水事故
一、背景
某铝矾土矿（以下简称铝矾土矿）建设投资100万元，矿主李某。
该矿建于某年8月，同年9月17日到县工商局办理了工商名称预留登记。
10月26日，李某和该矿所在
村委签订了开采合同，规定每年向村委交纳资源流失费24000元。
11月22日，李某持村委盖章同意的申请书到镇政府申请办矿，11月28日镇政府同意，报县矿管局。
县矿管局在初审责任表上签署意见后报市国土资源局审批。
市国土资源局于次年3月25日将“采矿许可证”颁发给李某。
至事故发生时，铝矾土矿一直未办理“工商营业执照”，也没有建立排水系统。
二、事故经过
铝矾土矿井深42m，东西向为倾斜主巷道，主巷道两侧每隔7～10m分6个中段开采。
2002年5月16日22时，矿主李某、技术员王某指挥7名矿工在井下第六中段作业。
17日凌晨l时许，矿工刘某等4人打了9个炮眼，并装上炸药，由矿工张某放炮。
张某点炮后到第五中段巷道躲炮，矿工邵某在第三中段巷道躲炮，甘某在第一中段巷道躲炮。
响完两炮后，从第三中段巷道透出水来，5min后第四中段以下巷道淹没。
井下电缆被水冲毁，失去照明。
邵某摸黑沿主巷道来到绞车旁，与甘某一起上井，将井下情况告诉技术员王某。
王某立即带着矿工下井，发现水已漫到第三中段，井下5名矿工失踪，马上上井报告有关事故情况。
接到事故报告后，有关部门立即组织县安全办、公安等有关部门组织抢救，花费10万元租用了抢险救灾设备，经过33h的抢救，于18日15时将5名遇难矿工尸体运到地面。
事后，给每名遇难者赔偿5万元，事故调查处理费用10万元。
1．请根据《企业职工伤亡事故分类标准》，按事故发生的原因指出这次事故的类别。
参考答案透水
2．在事故统计中，这起事故应该统计在（B）中。
A．煤矿事故 B．非煤矿山事故 C．非矿山事故
3．在《企业职工伤亡事故分类标准》中，按伤害程度可分为轻伤、重伤和死亡。
请问如何区分轻伤和重伤？
重伤的最高损失工作日是多少？
参考答案
损失工作日小于105日的失能伤害为轻伤，等于或超过105日的失能伤害为重伤。
重伤的最高损失工作日为6000日。
4．请计算这次事故造成的损失工作日和直接经济损失。
参考答案
损失工作日：
30000日：
百接经济损失：
45万元。
案例16某煤矿瓦斯爆炸事故调查
某日，某煤矿近百人分4个组下井作业：
一个组到采煤工作面出煤，两个组掘进切眼，另外一个组去采煤面回风巷回收铁棚子。
回收组的几个人8时左右到达工作地点开始进行回收作业，完成任务后往外走时，突然听到巨响，感觉出事了.他们根据冲击波方向判断，是采煤工作面发生了瓦斯爆炸，立即报告调度室。
调度室接到报告后立即启动应急预案，通知救护队、医院、矿领导及有关人员，组成抢险救灾领导小组，派救护队进入采煤工作面进行抢救。
救护队连续工作20多个小时，先后发现28名遇难人员尸体。
抢险救灾领导小组考虑救护队已非常疲劳，且遇难的29人中有28人已找到，因此决定次日上午让救护队员休息半天，下午再继续寻找另一名遇难者。
次日中午12时，安排救护队到413工作面寻找另一名遇难者的同时，又安排26人到采煤工作面外采区进风巷清理维修，为寻找另一名遇难人员做准备。
当救护队和维修作业人员还未到达作业地点时灾区发生了第二次爆炸，走在前面的21人当场死亡，5人受伤。
1．事故调查组成员应该符合哪些条件？
具体到这起事故，主要聘请哪方面的专家进行技术鉴定？
参考答案
调查组成员应该符合以下条件：
（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；
（2）与所发生事故没有直接利害关系。
这起事故主要应该聘请瓦斯、通风、机电等方面的专家进行技术鉴定，
2．这起事故是由两次事故组成的，第一次是在生产作业时发生的事故，第二次是在抢险救灾过程中发生的事故，两次事故的性质不同。
是否应该按两次事故进行调查和处理？
主要教训是什么？
参考答案
这是一起特别重大事故，应该按照《特别重大事故调查程序暂行规定》进行调查和处理，而不能按两起特大事故进行调查处理。
主要教训是救援人员的安全没有得到保障．所以，应在矿井救灾计划中拟定保障救援人员安全的措施。
3．调查组应该由哪些部门参加？
参考答案
调查组应该由煤矿安全监察机构、监察部门、工会组织、公安、煤炭管理部门组成。
案例17某化工股份有限公司事故调查
某化工股份有限公司是省属国有企业，各级机构健全。
某日16时22分，公司所属4PE装置在停车检修过程中，操作工对V-306（排料回收槽）进行工艺处理，打开V-306放料阀，排放粉料。
操作人员见排出的粉料与往常不同，有烟雾状气体出现，便立即关闭了放料阀。
因排出物中夹带三乙基铝和丙烷等可燃气体，瞬间三乙基铝遇空气后自燃，造成排出物中的可燃气体闪燃，使在距出料口下风侧20m处工作的某建设公司2名检修工甲、乙被烧伤。
经医院诊断，甲需要休息3个月，乙需要休息1年，才能正常上班。
1．请问这起事故应该由谁组织调查，哪些人员参加事故调查？
参考答案
按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，这是一起重伤事故，应该由企业负责人或其指定人员组织企业生产、技术、安全等有关人员及工会成员参加事故调查组进行调查。
2．根据《企业职工伤亡事故分类标准》的规定，甲、乙两名受伤者是否都为重伤？
参考答案
甲为轻伤，乙为重伤。
案例18某厂工人被电击事故
某厂铸造车间地面有造型砂，能踏出水来。
甲某是普通工人，上身赤膊，脚穿湿透了的皮鞋，双手抱砂轮，欲打磨生锈的螺丝。
他向乙某示意合闸，乙某合闸送电。
其后，甲某大叫一声，双臂回收倒地。
甲某被送进医院，经抢救无效死亡，其胸部有电击穿伤痕。
现场检查发现，手砂轮接线错误，如图所示，一条相线当作保护线直接接向电动机的外壳，而将保护线当作相线接进手砂轮。
调查发现，手砂轮外壳直接带电达半月之久。
其间，三人先后使用过。
第一个使用者穿着干燥的皮鞋，站在干燥的水泥地面上打磨一个小毛刺，没有触电感觉。
第二个使用者在不太干燥的泥土地面上操作，有“麻电”感觉，冒险打磨完了4个砂型。
第三个使用者已经知道砂轮带电，坐在木箱上完成了操作，没有触电感觉。
事故发生后，有人曾将错误接线的手砂轮拿到使用位置测量其外壳对地电压。
在第一个使用者的位置上测得电压约为150V；在死者的位置上测得电压接近220V。
如果在手砂轮外壳与地之间加一模拟人，在上述两个位置上测得人体电压分别约为1．4V和220V。
单项选择题
1．我国常用的低压三相四线配电系统中，相线与中性线之间的电压为（C）V。
A．12 B．36 C．220 D．380
2．通常说的保护接零相当于（A）系统。
A．TN B．TT C．IT D．PE
3．对于工频交流电，人的摆脱电流约为（B）mA。
A．1 B．10 C．100 D．1000
多项选择题
1．在（B、C、E）情况下用电器具的金属外壳有可能带电。
A．线路一相熔丝熔断 B．一条相线与保护线互相接错
C．相线与外壳间的绝缘损坏 D．短时间过载
E．外壳未接保护线
2．下列（C、D、E）属于防止间接接触的安全技术措施。
A．绝缘和屏护 B．间距
C．保护接地 D．等电位连结
E．重复接地
3．下列（A、B、D、E）因素会增大现场触电的危险性。
A．潮湿 B．高温
C．木板地面 D．移动式电气设备和可移动电线多
E．金属设备多
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