社区居民健康档案.docx

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社区居民健康档案

社区居民健康档案

重庆市全科医学教育中心

ChongQingGeneralPracticeEducationCenter

二OO三年六月

内容提要

居民健康档案的目的与意义、基本要求

居民健康档案书写:

个人健康档案

家庭健康档案

社区健康档案

居民健康档案的管理

全科医生采用以问题,病人为中心的健康档案

Problem-CenteredHealthRecord,

供以人为本的健康照顾包括:

个人、家庭、社区档案---提

专科医生多采用以疾病,医生为中心的病史记录,Disease-Centered

MedicalRecord,

包括:

门诊病历、住院病历、保健卡---诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义

掌握居民的基本情况和健康状况

开展全科医疗服务的必备工具,全面连续记录～了解原因和需求、利于资源

等,

解决社区居民健康问题提供依据,疾病谱、死因谱,,为全科医学教育与科研提供信息资料

评价社区卫生服务提供依据

解决医疗纠纷等提供客观依据

基本要求

真实性

科学性,规范可交流～如图表、文字描述、计算单位、符号等,,完整性

连续性,SOAP及流程表,

可用性,死、假,---保存简便、查找方便～设计科学、合理～记录条理清晰、

明了。

个人健康档案

使用频率高、价值高。

主要包括:

以问题为中心的个人健康问题记录,

以预防为导向的周期性健康检查。

1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、

4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录

以问题为中心的健康档案及记录方式

基础资料

问题目录

流程表

问题描述

会诊与转诊

首页

档案号:

年号-社区代号,大、小,-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。

婚姻:

包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。

职业:

应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休,应注明退休前职业～如“退休教师”“退休工人”等,以及其他种类。

学历:

文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。

门诊流程

基础资料

人口学资料

临床资料

健康行为资料

备忘录、一般资料、个人行为资料,

一般情况

系统回顾:

第一次就诊时应做系统回顾～了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史～并对健康状况做出全面评价。

填写时只记录阳性资料和整体印象。

如1983年11月发现左上肺浸润型肺结核～抗痨治疗1年半后痊愈。

精神生活史:

记录既往的精神疾病史和重大生活事件～必要时可做一次相关的心理测验～了解目前的精神状态。

如1993年1月5日做心理测验提示焦虑倾向。

社会适应状况:

主要反映政治、经济、文化、教育、职业、宗教、信仰、人际关系等方面的适应情况以及应付紧张的方式。

如从2000年2月与同事关系紧张～同年6月要求调离原岗位成功。

SCL-90评分:

包含90个项目、分5级评分的精神症状自评表～用来衡量病人的主观症状及其严重程度。

有10个因子～即90项目分为10大类～每一类反映病人的某一方面的情况。

90项症状自评量表请参考有关书籍。

个性特征

包括气质类型、性格、艾森克人格问卷、能力、智商防御机制以及行为类型。

可以由全科医生填写～也可以由精神科医生或心理医生填写。

相关的测量表参考有关书籍。

医学知识评分,0-5分,对医学知识了解程度

健康价值观评分,0-5分,对自身健康关心程度

社会支持评分,0-5,资源程度

医学知识评分:

0分:

文盲、经医生解释后不能明白自身问题者

1分:

经医生解释后能明白自身问题者

2分:

久病成医者

3分:

对医学感兴趣并经常阅读有关书刊者

4分:

自学医学或当学徒成医者

5分:

自己是医生或学过医学者

健康价值观评分:

是指个人对自身健康的关心程度和价值观念。

0分:

对自身健康漠不关心、万不得已才看病者

1分:

因主观原因,怕麻烦、认为问题不严重、能熬过去,而经常延误就医者,2分:

因客观原因,经济、路途太远、交通不便,而经常延误就医者,3分:

有病及时就医者

4分:

有病及时就医且无病知预防者

5分:

十分注意保养身体且经常咨询或定期做体检者

宗教:

注明信教的方式、程度、对生活和人生观的影响。

迷信:

是否有迷信思想或心理～严重程度～是否有不良行为。

自我保健能力:

通过以上评价可以看出个人的自我保健能力～可分为很强、强、一般、差、很差5级。

社会支持

可凭印象打分

0分:

没有交往

1分:

偶尔交往

2分:

经常交往

3分:

经常互相帮助

4分:

有困难时是主要的帮助者

5分:

有困难是唯一的帮助者

备忘录

是记录个体健康状况的特殊情况。

血型:

已知则填上～如果未检查过～建议病人做一次～并说明其重要性。

变态反应史:

是否对酒精、鱼虾、花粉、油漆、尘螨等过敏。

药物过敏史:

是否有过使用某种药物过敏的病史～说明药物名称及反应特征。

残疾:

提醒医生病人可能有某些方面的缺陷～避免触及～同时了解病人的特殊需要～便于与病人顺利交流。

严重疾病:

是指对病人的生活和生命有重大影响的疾病～如癌症、精神病、肾衰、艾滋病、性病～合并有严重并发症的慢性病如糖尿病眼病～高血压脑病等。

特殊病史:

如重大生活事件,近期丧偶、离婚、失恋等,、精神状况,忧郁、企图自杀、严重失眠、焦虑等,、社会生活史,社交恐惧、沉默症、反社会人格等,～了解以上病史～有利于医生采取正确的策略与病人交谈。

免疫接种:

儿童应详细列出免疫接种的计划和接种情况～成人则回忆免疫接种的历史。

在备忘录中～暂时没有的或阴性的项目不能填写“无”或“未发现异常”～应保留空白～将来若出现了再具体填写。

若有关内容发生变化时～应在相应的位置及时加以说明～写清变化的原因及时间

个人行为情况

个人行为资料

包括个人的身高、体重、血压、睡眠习惯、运动、吸烟、饮酒、饮食习惯、生长发育、爱好、成长历程等。

身高、体重、血压按第一次测量结果填。

睡眠习惯:

早睡、晚睡、入睡困难、早醒、梦魇、安眠药依赖等。

锻炼:

职业中的活动量多少～是否久坐～如有活动～则活动规律怎样。

生长发育:

是指儿童

个人成长:

主要了解这个人经历过什么生活事件、受过什么教育以及什么样的环境熏陶～形成了什么样的个性。

健康问题目录

问题的定义:

1、需要诊断、处理的任何问题

2、病人干扰生活的任何事情,过去、现在、未来,

问题类别:

1、主要问题---长期或尚未解决的问题

2、暂时性问题---急性、一次性或自限性

目的:

在短时间内了解该个体在一段时间内的主要健康问题～顺序按发生问题的确认时间顺序逐一分类记入,

问题描述

S:

Subjective主观资料

O:

Objective客观资料

A:

Assessment评估

P:

Plan计划

S、病人提供的主诉、病史、家族史、生活史。

表述病人的原意。

O、医生诊疗过程所观察到的病人资料。

包括:

体征、实验室及辅助检查,病人态度、行为,家访

A、疾病诊断～程度与预后～整体评估。

采用WONCA制订国际分类

P、针对病人健康制订的:

诊断、治疗、病人教育、是否需要转诊和会诊等。

问题描述的特点:

1、生物-心理-社会

2、整体性评估后处理

3、格式简单、明快“SOAP”

病史记录

病情流程表

对某一主要问题在某一段时间内的进展的摘要。

反映该问题有关的一些重要指标动态变化过程如:

主诉、症状、生理生化指标、检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式、心理测验结果

主要用于慢性病和某些特殊疾病的观察、处理记录并非全部分健康问题所必备。

示例2:

问题1高血压

日期与时间血压眼底心率蛋白用药建议

95、5、20180/110II96+心痛定10mg3/日

95、5、21180/10692

…….

95、6、15150/9080-心痛定5mg3/日会诊与转诊记录

协调性服务的重要手段。

会诊与现行医院会诊一样。

转诊记录:

双向转诊单。

会诊、双向转诊单

保健卡

儿保与妇保

住院记录

健康教育记录

周期性健康检查记录

周期健康检查设计原则

1、明确社区诊断基础上设计人群通用方案如儿童、成人。

2、个体化方案:

一生中应该做哪些检查,,各项检查最合适的年龄段是什么,,检查的间隔时间以多少为好,家庭健康档案

基本资料

家系图

家庭功能评价,APGAR、圈,,家庭成员一览表

家庭生活周期

家庭主要健康问题,目录、描述、流程,

首页

基本情况

家系谱

成员一览表

示例3

社区健康档案

记录社区卫生资源、主要卫生问题及居民健康状况等信息系统性资料。

包括:

社区基本资料

社区卫生服务状况

居民健康状况社区基本资料

社区自然环境,地理与资源,

经济状况,居民年经济状况,

社区卫生服务状况

卫生服务机构

医疗保健、医学教育、福利,,社区卫生服务统计

门诊、家访、转诊、会诊,

居民健康状况

1、人口学资料

数量、结构,性比、年龄、负担人口比、文化、婚姻、家庭,

2、行为生活方式资料

3、疾病、伤残指标

4、期望寿命和寿命损失

家庭类型

疾病谱与死因谱

期望寿命

一个较公认、权威的反映社区居民健康状况的指标。

健康档案的管理

常规:

建立、保管、使用,建立:

编号、入档、顺序排列,保管:

编号—归档—存放,利用:

工具—就诊/计算机

范围—评估、处理、防保、质量、科研、教学

计算机管理注意事项

1、准确性

2、及时备份

3、保密性

4、安全性

5、升级问题

计算机管理的优点

1、简便、快捷

2、灵活输入和输出功能,图文,,3、多用户、一次输入

4、统计功能～远程会诊

5、决策辅助功能

6、随访提醒

档案建立的原则

1、逐步完善

2、前瞻性,过去、现在、将来,,3、基本项目动态性～更以改和补充,4、客观性、准确性

5、保密性原则

建档流程如下

收集原始资料,资料分类,

重点人群:

儿童、妇女、老年保健手册,慢性疾病:

建档与进行随访记录,签定保健合同户:

履行合同承诺服务,其它人群:

保存基础性资料

档案使用流程如下:

使用

会诊或转诊病人医疗保险卡或优诊卡

挂号室调档全科诊疗室就诊

归档