建筑安全防护设施标准化研究.docx

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摘要建筑行业是我国国民经济支柱行业，从业人员非常多，其人员素质参差不齐，建筑生产环节的流动性很大，其安全状况不容乐观。

据大量建筑安全事故分析统计表明，建筑工程施工现场的安全防护设施不规范，安全防护措施不到位，是导致出现事故的主要原因。

关键词安全防护设施标准化建筑2004年，开展安全生产标准化这一活动被国务院大力倡导，2006年，住建部明确要求各地建筑开始实施建筑施工安全生产的标准化工作，更是为建筑行业能践行安全生产和保障找你去按生产质量制定和颁布了相关规范以及工作标准。

目前，我国建筑行业产业规模还在继续扩大，但是其安全水平较低，建筑工程的大规模快速发展的势头和其相关大量的从业人员使得发生安全事故的后果极其严重。

例如2007年4月27日青海省西宁市某基地边坡支护工程施工现场发生一起坍塌事故，造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失60万元。

因此，必须提高建筑工程安全生产水平，实施安全防护实施的标准化。

1建筑安全防护设施的标准化11建筑工程临边防护的标准化。

建筑工程生产过程中必须按照规定的标准严格执行，比如临边作业前一定要建设预防工程施工安全必须具备的防护措施施工区域内，其施工作业区和平台、施工人员人行通道以及运输接料台等场所，如果临边落差≧2，必须沿着其周围安装防护栏或住在垂直运输接料台安装安全门等。

同时，其防护栏的材料以及安装必须符合建筑施工安全规定的基本要求。

12建筑工程洞口防护的标准化。

建筑工程生产过程中必须采取有效的防护设施，避免因建筑工程自身问题或者工序的需要，从而产生使人和物可能会发生坠落进而危及相关人员生命安全的洞口，在楼板和墙洞口、钻孔桩等桩口，在没有进行填土的坑槽或者天窗、地板门等处，按照相关洞口防护安全的要求标准规范，在其洞口上方设置具有较强稳定性的盖板、防护栏和安全网等防止人和物发生坠落危险的防护设施。

施工区域内的一些竖向孔和洞口可能会造成相邻的人、物发生坠落危险，所以必须加以对其严盖的防护措施。

其防护方式应根据洞口的类型采取相对应的设施，比如在楼板、屋面、平台等地，其孔口短边的尺寸大于25且小于250，须用坚固的盖板将其盖严，并牢牢固定住当安装预制构件的洞口、楼板面等孔口边长在250-500之间以及其他种类的洞口，盖板须用竹、木等材料，并均衡放置盖板，使之被牢牢固定如果洞口的边长在500-1500内，应安装扣件扣接钢管而形成的一个1000×1000的网格，并在网格上铺满竹篱笆或者脚手板在剪刀墙的墙角或用盖板防护仍不安全的其他类型洞口，须预先设置一个贯穿于混凝土板内钢筋而成的防护网，其钢筋网格的间距要小于200，并在防护网上铺满竹篱笆或脚手板在边长大于1500的洞口的四周设置防护栏在洞口下方设置安全平网在墙面竖向落地的洞口应安装一个防护门栅，其网格的间距要小于150，或者用防护栏杆，在下方设置一个200高的挡脚板像下面边沿到楼板或者底面小于08的窗台等的一些竖向洞口，若果其侧边落差大于2，须设置12高的临时防护栏。

13建筑工程井道防护的标准化。

建筑工程生产过程中井道的安全防护必须按照标准执行，在电梯井和管井等处需建设安全防护设施，并在周边放一个较为明显的警示标志在施工区域内的电梯井、管井洞口等一些竖向落地洞口，若其宽度超过了400，须安装防护门等防护措施，并每隔两层在井道内安装一道不超过10的安全平网因为施工的需要须暂时拆除防护，在此之前必须经过专职管理人员的审核批准才能拆除，并在其周边设置警示标志，在施工完成后立即恢复原样在井口防护需采用上下反转的防护门在施工层的下面一层的井道里面设置一道防护隔断层以预防物体掉落，施工层和其他层统一用安全网进行防护，安全网应设置在井壁的钢管上，安全网和井壁的间隙要≤100。

14建筑工程安全通道和防护棚的标准化。

建筑工程生产过程中安全通道和防护棚的安全防护必须按照标准设置，如临近街道的通道口、场内通道口、施工电梯、建筑物出入的通道口和建筑物料提升机进料口等的作业通道，当其洞口在坠落半径范围内或在起重机的起重臂回转圈内时，须设置防护设施，以防造成物体打击的安全事故搭设安全通道、防护棚的材料应使用建筑钢管扣件脚手架等钢材在安全通道和防护棚的顶部铺满双层脚手板或者18厚的双层木板，以及封闭式的防护栏杆、挡板等，其整体的防护设施的承载须能承受10的均布静荷载对特别重要的、大型安全通道和防护棚、悬调式的防护设施等须专门制定相关方案，通过审批之后才能实施。

15建筑工程施工安全防护的标准化。

首先应抓好基础性工作，加强安全投入力度，强化建筑施工安全生产管理，明确建筑施工中的重点工作内容安全

第一，推进建筑企业安全标准化工作建设，还应加强施工人员的安全意识教育，提高施工人员的安全责任意识、质量意识以及自我防护意识，并要求相关人员严格按照操作规范进行生产工作。

其次，做好建筑施工危险源的辨识和预控工作，通过正确辨识生产过程中的危险源，尤其是一些危险程度较大的危险源，及时采取相应的预防、控制措施，从而快速、及时地消除施工生产过程中的安全隐患，今儿保证建筑工程生产安全标准化工作顺利开展。

2结语开展建筑安全防护标准化，可落实好工程安全生产责任，

以便建立一个安全生产的长效机制，是提高建筑企业安全生产素质的系统性工程。

同时建筑安全防护设施标准化，能最大限度地消除建筑工程的安全隐患，为企业职工提供一个安全、良好的工作环境，最终实现建筑企业经济效益以及社会效益的最大化。

作者南北豪单位中建七局建筑装饰工程有限公司参考文献[1]曾中兴建筑安全防护设施的标准化研究[]华中科技大学,2008[2]赵原,周星宇创建标准化安全防护设施[]劳动保护,2014,11108-110[3]刘高健建筑企业安全标准化建设评价方法的研究[]中北大学,2014

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篇一重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎

【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排

第5~6位。

重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。

在HAP中以重症监护病房（intensive

careunit,ICU）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康护理（医疗）相关性肺炎（healthcare–associatedpneumonia,HCAP）更为常见。

免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。

重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。

重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。

临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。

在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。

CAP临床诊断依据包括:

①

新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。

②发热。

③肺实变体征和（或）湿性啰音。

④WBC>10

99×10/L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。

关于重症肺炎尚未有公认的定义。

在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:

①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25

D.机械通气>4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。

美国胸科学会（ATS）2001年对重症肺炎的诊断标准主要诊断标准①需要机械通气;②

入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿（每日177μmol/L（2mg/dl）。

次要标准:

①呼吸频率>30次/min;②

PaO2/FiO年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。

主要标准①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

次要标准包括①呼吸频

率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）20mg/dL⑥白细胞减少症WBC计数4×109

/L⑦血小板减少症血小板计数100×109/L⑧体温降低中心体温36℃⑨低血压需要液体复苏。

符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎SHAP的定义与SCAP相近。

2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）

制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。

指南中界定了HCAP的病人范围:

在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。

因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。

少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。

也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。

在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。

重症CAP的最常见的致病病原体有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下

⑴

肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。

呼吸系统防御功能损伤酒精中毒、抽搐和昏迷可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。

病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。

充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。

脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。

而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。

典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。

肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。

肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。

在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。

呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。

胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。

常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。

MRSA耐甲氧西林金葡菌为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。

肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。

易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。

胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

死亡率高达40%~50%。

⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。

大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。

但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。

肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。

肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。

老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。

肺炎衣原体培养、

DNA检测、PCR、血清学微荧光免疫抗体检测可提示肺炎衣原体感染的存在。

军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，

原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。

病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。

肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。

胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。

不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。

军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。

有时难以与ARDS区别。

胸腔积液相对较多。

此外，20%~40%

的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。

流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。

COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。

婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。

听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。

胸部X线表现为支气管肺炎，约呈肺叶或肺段实变影，

很少有肺脓肿或脓胸形成。

[6]卡氏孢子虫肺炎PCPPCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。

PCP常常是诊断AIDS的依据。

PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。

病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。

PCP的试验室检查异常包括淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。

但30%的胸片可无明显异常。

PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。

【辅助检查】

1.病原学

⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。

此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗BAL。

①

血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。

采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。

成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。

血液置于无菌培养瓶中送检。

24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。

假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。

但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。

因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。

另外，细菌清除能力低的病人如脾切除的病人、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。

约40%

病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。

标本收集在无菌容器中。

痰量的要求，

普通细菌1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。

标本要尽快送检，不得超过2小时。

延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。

在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。

镜检鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。

多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。

痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。

与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。

在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。

痰液培养结果阴性也并不意味着无意义合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。

革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。

结核感染时抗酸染色阳性。

真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。

对军团菌的检测，

在发病的

第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。

快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。