流行病学总结.docx

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流行病学总结

流行病学

一、绪论

1、定义：

流行病学（epidemiology）研究疾病和健康状态在人群中的分布及其影响因素，以及制订和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的学科。

2、发展过程：

1662年英国JohnGraunt第一张寿命表设立比较组思想将统计学引入流行病学领域。

JamesLindC缺乏–坏血病（147）开创了流行病学临床试验的先河。

EdwardJenner（1796）接种牛痘预防天花开创了主动免疫的先河。

WilliamFarr现代流行病学的奠基人之一共卫生运动的领导者之一

3、研究方法：

4、用途：

①研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律；②对社区和人群健康作出诊断；③产生决策和评价；④揭示疾病的自然史；⑤探讨、揭示病因；⑥疾病的预防；⑦疾病预防、诊疗措施的效果的评价。

5、流行病学研究的主要观点：

群体的观点；比较的观点；概率论的观点；社会医学和生态学观点；多病因论的观点

6、偏倚：

测量学中偏倚是指一切测量值对真值的偏离。

医学研究中偏倚是指在临床研究中，研究结果总是会或多或少的偏离真实情况，这种偏离我们称之为误差（error）。

临床研究中误差的来源可以分为两类：

一类是随机误差（randomerror）；一类是系统误差（systematicerror）。

　随机误差：

是由于抽样误差所引起的，其大小可以用统计学方法进行估计，但没有方向性，也就是说，这种误差的存在使研究结果随机的高于或小于真值。

系统误差即偏倚（bias）：

是指研究结果系统地偏离了真实情况。

与随机误差不同，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。

由于在研究工作中定量的估计偏倚的大小很困难，而确定偏倚的方向却相对较容易。

当偏倚使研究结果高于真值时，称之为正偏倚，反之，偏倚使研究结果低于真值时，称之为负偏倚。

临床研究中的偏倚一般分为三类，即选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚。

选择偏倚1、入院率偏倚亦称伯克森偏倚2、现患病例-新病例偏倚也称奈曼偏倚3、检出偏倚或称检出症候偏倚4、易感性偏倚（直接或间接的影响观察人群或对照人群对所研究疾病的易感性，导致某因素与某疾病间的虚假联系）5、排除偏倚6、无应答偏倚

二、疾病的分布

1、定义：

疾病在不同人群、不同地区、不同时间中的发生频率。

“三间分布”，疾病的“人群现象”。

2、描述疾病分布常用的指标及其意义：

发病率（反映疾病发生的强度），患病率（感染率、阳性率），死亡率，病死率，生存率

发病率=某时期内发生某病新病例数/同期暴露人口数×k

累计发病率：

（cumulativeincidence）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较整齐的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病（或死亡）人数为分子，计算某病的累积发病率。

累积发病率的量值变化范围为0~1，其流行病学意义有赖于对累积时间长度的说明。

患病率：

反映特定时间（一般为某一时点）内某人群病例数的多少。

=某特定时间内某病的病例数/同期观察人口数×k

罹患率（attackrate）该指标和发病率一样，也是人群新病例数的指标。

通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。

计算方法=（观察期内的新病例数÷同期暴露人口数）×100%观察时间可以日、周、旬、月为单位。

患病率影响因素

死亡率：

=某人群某年死亡的人数/同期平均人口数×k

衡量某一时期某地区人口死亡危险性大小，衡量某病对人群的危害程度，对于病死率高的疾病，死亡率的意义与发病率相近。

标准化死亡率：

实际死亡人数与该地区人群预期死亡人数之比的百分率。

死亡率的标准化：

为了便于比较两个以上不同地区或同一人口在两个以上不同时期的粗死亡率，常用一个统一的年龄结构（即标准的年龄结构）做权数来计算，以便消除年龄结构的影响。

Eg：

甲、乙乡某病的粗死亡率相等，经过年龄标化后，甲乡标化死亡率＞乙乡，其原因可能有甲乡老人比重＜乙乡

标化比：

当研究对象数目较少，结局事件的发生率比较低时，无论观察的时间长或短，都不宜直接计算率，而是以全人口发病（死亡）率做为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数，再求观察人群中实际发病（死亡）人数与此预期发病人数之比，即得标化发病（死亡）比。

最常用的指标为标化死亡比（standardizedmortalityratio,SMR），这一指标在职业病流行病学研究中常用。

标化比实际上不是率，而是以全人口的发病（死亡）率做为对照组而计算出来的比，是一个率的替代指标。

。

病死率：

测量疾病严重程度及医疗技术水平的指标。

常用于病程短的急性病。

生存率：

=随访满n年尚存活的病例数/随访满n年的该病病例数×100%

常用于评价慢性病的远期预后

3、流行的流行强度：

散发（sporadic），爆发（outbreak），流行（epidemic），大流行（pandemic）

4、疾病分布特征：

人群分布：

按年龄、性别、职业、民族、经济文化水平，某种特殊的生活习惯等区分

时间分布：

传染病发生频率在时间上变化很大，慢性病要长期观察才能显出变化。

短期波动（rapidfluctuation），季节性（seasonalvariation），周期性（cyclicchange），长期变异（seculartrend，secularchange）

地区分布：

自然地理因素、动物宿主和媒介昆虫的地理分布，生活习惯、遗传、宗教、文化、

卫生设施。

——表现形式：

全球性分布，地区性分布，局部地区分布

地区分布常用术语：

1）地方性疾病——自然地方性（血吸虫病，丝虫病，单纯性甲状腺肿，克山病）、自然疫源性疾病（传染源为野生动物，病原体的绵延无须依赖人类，人类只是在一定的条件下收到感染）、统计地方性2）输入性疾病3）聚集性疾病：

职业暴露，环境污染，疾病爆发

克山病：

低硒

克汀病：

缺碘发生于甲状腺肿流行的地区,胚胎期缺乏碘引起的呆小症,称地方性呆小症。

三、描述性研究（DescriptiveStudies）

1、定义：

描述疾病和健康相关因素“三间”分布

2、用途：

查明疾病或健康状态的三间分布；探索与疾病和健康的有关因素；评价有关防治和促进健康措施的效果

3、分类：

横断面研究，病例（组）分析，生态学研究，筛检，公共卫生（疾病）监测

生态学研究（ecologicalstudy）是描述性研究的一种类型.它是在群体的水平上研究某种因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。

生态比较研究（观察不同人群或地区某种疾病的分布，然后根据疾病分布的差异，提出病因假设，更常用来比较在不同人群中某因素的平均暴露水平和某疾病频率之间的关系，即比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率或死亡率）；生态趋势研究（是连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和（或）某种疾病的发病率、死亡率变化的关系，了解其变动趋势）

4、横断面研究——现况研究（prevalencestudy）：

普查（census），抽查（sampling

survey）

样本量大小：

预计现患率或阳性率；对调查结果精确度的要求（统计学要求）

调查方法和内容：

问卷，体格测量

5、描述性研究中流行病学病因分析的基本思路：

从“分布”入手，分类、比较、分析和综合疾病规律与因素的关系

6、筛检：

识别表面健康人群中未被发现的某病的可疑患者或高危个体的方法。

——一级预防：

危险因素的筛检可使某些慢性病达到病因预防；二级预防：

早发现、早诊断、早治疗；了解疾病的自然史，开展流行病学监测

筛检试验的评价：

将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法（即“金标准”）进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。

“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。

灵敏度=A/A+C×100%反映筛检试验发现病人的能力

特异度=D/B+D×100%反映筛检试验确定非病人的能力

——两种诊断都为阳（阴）性/金标准诊断的阳（阴）性

阳性预测值（PPV）=A/A+B×100%

阴性预测值（NPV）=D/D+C×100%

——两种诊断都为阳（阴）性/筛检所得的阳（阴）性

灵敏度+假阴性率=1

符合率又称粗一致率=A+D/A+B+C+D×100%

似然比（likelihoodratio,LR）是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标。

即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。

阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。

阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。

四、病例对照研究（casecontrolstudy）

1、定义：

回顾性研究（retrospectivestudy）是否患病发病前对某个（些）因素的暴露情况暴露率和暴露水平的差异

2、病例对照经典范例：

反应停与婴儿海豹肢畸形；生殖因素与乳腺癌的关系；低剂量电离辐射与白血病；母亲妊娠期服用己烯雌酚与年轻女性阴道腺癌；早产儿吸入高浓度氧与晶状体纤维组织增生症。

3、病例对照研究目的：

探索病因；检验病因假设；评价防治措施的效果；研究药物不良反应；疾病的预后研究。

4、分类：

成组（非匹配）病例对照研究，匹配病例对照研究（频数匹配，个体匹配）

非匹配的病例对照研究——研究对象的选择，分析时用四方格（暴露因素，病例组，对照组）

匹配病例对照研究——个体匹配对子数四方格[对照（暴露因素），病例（暴露因素）]

病例的选择：

病例来源——医院（病例许多特征与人群中的病例有较大差异，不能代表全社区人群的所有病例，外推性差）；社区人群病例的类型——新发病例、现患病例、死亡病例

衍生的研究类型：

巢式病例对照研究，单纯病例研究，病例-队列研究，病例交叉研究

巢式病例对照研究：

发病前收集暴露信息；减少花费，出结果快；用于产生新的病因假设研究；一般不适合非常罕见的疾病；可作因果联系的推断。

病例-队列研究：

巢式病例对照研究的一种形式，队列研究开始时，在队列中按一定比例随机抽样选出一个有代表性的样本作为对照组？

？

，观察结束时，队列中出现的所研究疾病的全部病例作为病例组，与上述随机对照组进行比较。

单纯病例研究：

应用前提条件——在正常人群中基因型与环境暴露各自独立发生，所研究疾病为罕见病（此时可用OR来估计RR值）反应遗传与环境因素交互作用

病例交叉研究：

比较相同研究对象急性事件发生前后的某段时间暴露情况，暴露与某急性事件

5、资料的分析：

均衡性检验——检验非研究因素特征在病例组和对照组之间的分布是否具有可比性。

比值比：

病例对照研究中表示暴露与疾病之间关联强度的指标为比值比（oddsratio，OR）。

非配对——OR=ad/bc；配对——OR=c/b

OR>1时：

说明暴露使疾病的危险度增加，是疾病的危险因素，叫做“正关联”；

OR<1：

说明暴露使疾病的危险度减少，叫做“负关联”，暴露因素对疾病有保护作用；

OR=1：

表示暴露与疾病无关联。

OR置信区间：

InOR的95%置信区间（CI）

6、偏倚和控制：

选择，信息（观察偏倚，主要回忆偏倚和调查偏倚），混杂（三个条件：

混杂因子必须与所研究疾病的发生有关，是该疾病的危险因素之一；必须与所研究的因素有关；必须不是研究因素与疾病病因链上的中间环节或中间步骤。

）

五、队列研究（CohortStudy）

1、定义：

是否暴露暴露组非暴露组发病率死亡率相对危险度验证病因假设

2、相关概念：

暴露：

研究对象接触过某种被研究的因素，或具有某种特征和行为。

队列：

有共同经历或共同状态的一群人。

3、样本含量的确定：

一般人群中某病的发病率（Po），暴露组与对照组发病率之差，显著性水平，把握度（1－β）——前两项正比，后两项反比定的标准越高，样本量越大（α假阳性1—α可信度β假阴性）

4、随访（follow－up）

5、资料整理和分析：

（1）率的计算，发病密度，人年数的算法（固定，动态）

（2）关联性分析：

率差异的显著性检验，相对危险度的计算

联系强度的估计：

相对危险度（RR）=暴露组发病率/非暴露组发病率

特异危险度（归因危险度，AR）=暴露组发病率－非暴露组发病率

RR吸烟对肺癌的病因学意义较大。

AR戒烟对心血管疾病的预防作用较大，更具有公共卫生学意义。

归因危险度百分比（AR%），又称病因分值=暴露组发病率－非暴露组发病率/暴露组发病率×100%AR%>75%时，即可认为按到了主要病因

人群归因危险度百分比（PAR％）

PAR=全人群发病率（或死亡率）-非暴露组发病率（或死亡率）

6、偏倚和控制：

选择、失访（失访率一般不超过10%）、信息、混杂（性别，年龄，工龄）

三种病因研究方法的主要特点比较：

六、流行病学实验研究

1、定义：

随机分配可比性实验组对照组实验组人为干预

2、分类：

临床，现场，社区干预；随机对照试验（RCT），类试验（quasi-trial）

3、临床试验（临床治疗性研究）：

患者评价药物或疗法安全和有效

临床实验三要素：

研究对象，研究因素，研究效应

临床疗效研究设计的三大原则：

对照，随机，盲法

对照组设立方式：

安慰剂，标准（阳性），空白——确定研究因素与研究效应之间的联系

随机：

随机数字表，计算机随机编码，抽签等）——具有充分的可比性

盲法：

单盲、双盲和三盲

实施临床试验的基本步骤：

立题；选择研究方案；选择研究对象，估计样本含量；对研究对象随机化分组，并实施试验；确定试验观察期限，测试试验效果；.整理分析结果。

选择研究方案：

随机对照试验；非随机同期对照研究；自身前后对照研究；交叉试验

半随机：

采用单、双数交替分配；根据生日、住院号或住院日等末位数的奇偶

（适用于慢性稳定或复发性疾病）

样本大小的估计取决于：

治疗措施本身的效力，第一类错误α值（一般设定为0.05），第二类错误β值（一般设定为0.1-0.2）

临床试验的偏倚和控制：

主要偏倚：

安慰剂效应；霍桑效应；向均数回归现象；失访和不依从；沾染和干扰。

偏倚控制：

严格科研设计，随机化盲法，限制研究对象，配比，分层，标准化，多因素分析

配比：

为观察组每个研究对象匹配一个或几个具有同样特征的对照，然后进行分析。

分层：

将研究资料按照某些影响因素分成数层（亚组）进行分析。

——提高主要混杂变量在两组分布的均衡性。

主要用于实验研究资料分析阶段。

资料分析：

RR

疫苗保护率：

疫苗在某地区能够保护人群的百分率。

公式=（对照组发病率-接种组发病率）/对照组发病率×100%

七、传染病学的流行病学

1、相关概念：

病原体；宿主；传染过程；感染谱（无症状、隐性感染、显性感染、死亡为主）

病因，就是导致一种疾病发生的原因。

它包括致病因子和条件。

感染过程的表现形式：

1）清除病原体2）隐性感染——机体免疫力较强，病原菌数量较少，毒力较弱时，不出现明显病症，大多数人获得特异性免疫，少数人成为无症状携带病原者3）显性感染——人体免疫力较弱，病原菌入侵数量多，毒力强时,则出现明显病症4）潜伏感染——病原菌与人体免疫力的互相作用保持平衡状态时，病原菌潜伏在病灶内，不排出病原体5）病原携带状态——潜伏期，恢复期，健康。

发生在隐性或显性感染后，病原体未被机体排除，仍持续存在，但病人无明显临床症状。

2、三环节，两因素

传染源（人和动物）

病人（临床特征分期）——潜伏期、临床症状期、恢复期——传染期

恢复期：

复发，再燃

隐性感染者

病毒携带者——潜伏期，恢复期，健康

恢复期病原携带者：

相关的疾病包括痢疾、伤寒、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等。

传播途径

空气：

飞沫（流感、流脑）；飞沫核（结核、白喉）；尘埃（结核、炭疽）

水：

饮水污染（伤寒、霍乱）；疫水（血吸虫、钩体病）

食物：

甲肝，痢疾，大肠杆菌

接触：

直接接触（性病、狂犬病）；间接接触（鼠疫、红眼病）

节肢动物：

机械性（伤寒、痢疾）；生物性（疟疾、登革热）

土壤：

蛔虫病、炭疽、破伤风

医源性：

艾滋病、丙肝

垂直（母婴）：

经胎盘传播：

如艾滋病、乙肝、风疹；上行性感染：

如单疱、白色念珠菌；分娩时传播：

如淋球菌、疱疹病毒

多途经：

鼠疫、结核、土拉菌病

易感人群（人群易感性）

升高的因素：

新生儿增加，易感人口迁入，免疫人口免疫力自然消退，免疫人口死亡

降低的因素：

计划免疫，传染病流行，隐性感染

疫源地

决定疫源地范围的因素：

传染源的存在时间、存在范围；传播途径的特点；周围人群的免疫状况

疫源地消灭条件：

传染源被移走或消除了排出病原体的状态；进行了终末消毒，彻底杀灭传染源排至外环境的病原体；经过最长潜伏期，易感者中没有新的感染发生

传染病的传播机制：

病原体更换宿主的过程，在流行病学中称为传播机制。

传播机制的第一阶段与病原体在宿主体内定位有关

分类：

呼吸道传染病，消化道传染病，血液传染病，体表传染病

传染病的发病机制：

①传染病的发生与发展：

入侵部位、机体内定位、排出途径；②组织损伤的发生机制：

直接损伤、毒素作用、免疫机制；③重要的病生变化：

发热、代谢改变

自然因素：

气候因素，地理因素，媒介昆虫和宿主动物的习性

社会因素：

社会习惯，生活条件，医疗情况等

八、疾病预防和控制

1、我国疾病防制形势：

传染病；慢性病；生物恐怖威胁；心理或精神疾患；食品安全不容忽视；社会人口老龄化问题

2、两大手段：

疾病监测（提供依据，效果、效益评价）；策略措施

策略VS措施：

策略strategy：

根据具体情况而制定的指导全局的工作方针。

措施measure：

开展工作的具体手段。

策略着眼全局，措施立足局部

制定预防策略的根据：

疾病的流行特点；已有防制方法的效果；社会环境支持程度

全球卫生策略：

“2000年人人享有卫生保健”

初级卫生保健：

最基本人人都能得到体现社会平等人民群众和政府能负担

疾病负担（burdenofdisease）是疾病（disease）、伤残（disability）和过早死亡（prematuredeath）对整个社会经济及健康的压力。

疾病负担亦称病伤负担，它包括病伤的流行病学负担和病伤的经济负担。

可利用指标：

病伤的发病率和患病率、死亡率、门诊和住院率、药品利用情况、健康调整寿命年（HALE）、伤残调整寿命年（DALY）、与健康有关的生存质量（HR-QoL）、减寿年限（PYLL）等效用指标。

3、传染病防制：

预防为主；建立疾病监测系统，加强国际合作

传染病预防：

①经常性预防措施（“三卫”）——加强卫生宣教（低投资高效率）；改善卫生条件（水、食物、环境）；国境卫生检疫（鼠疫、霍乱、黄热病）②预防接种

4、计划免疫：

四苗防六病+乙肝（我国）

７周岁及以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗的基础免疫和以后的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫。

5、传染病的控制和管理：

控制传染源；切断传播途径；保护易感人群

传染源：

病人——“五早”（早发现，早诊断，早报告，早隔离，早治疗）

按甲类管理的乙类传染病：

艾滋病、SARS、肺炭疽、人禽流感

报告时限：

24h内12h内6h内2h内

病毒携带者：

发现、随访（至其病原体检查2-3次阴性）、卫生教育、职业限制、必要时隔离

接触者：

检疫（从最后接触日至该病的最长潜伏期）、预防接种、药物预防

检疫方式：

留验（隔离观察）、医学观察、集体检疫

传播途径：

消毒、杀虫、灭鼠

易感人群：

预防接种、药物预防、个人防护

预防接种的实施分为两类，一类是计划免疫（ProgrammeonImmunization,PI,包括扩大免疫规划ExpandedProgrammeonImmunization,EPI），一类是应急预防接种。

常用应急预防接种的免疫制品：

1）甲类传染病流行时，如鼠疫等

2）疫苗的毒性反应小，遇到已经处于潜伏期的感染者，注射疫苗后不会加重病情。

如白喉疫苗、脊髓灰质炎糖丸疫苗、流脑多糖疫苗。

3）疫苗注射后产生抗体快、所需时间短于该病的潜伏期者。

如麻疹疫苗，脊髓灰质炎疫苗炭疽，甲型肝炎疫苗等。

常用预防药物：

6、慢性非传染性疾病的防制：

三级预防：

一级预防基本原则：

合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡

二级预防方法：

普查，筛检，定期健康检查，设立专门的防治机构

三级预防目的：

防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。

9、医院感染（NosocomialInfection）

1、定义：

住院病人住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染医院工作人员

2、感染时间的判断标准：

获得感染的时间要在医院内

有明确潜伏期：

按潜伏期推算感染时间；无明确潜伏期：

病人入院后48小时后发生的感染

3、医院感染诊断：

不属于医院感染的情况：

新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染；患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

属于医院感染的情况：

本次感染直接与上次住院有关；在原有感染基础上出现其他部位新的感染；新生儿在分娩过程中获得的感染。

4、分类：

外源性（exogenousinfection）——医源性感染、带入传染、交叉感染

内源性（Endogenousinfection）——自身感染，条件致病菌引起，细菌定植的部位发生改变而产生，常表现为散发。

5、医院感染的流行病学：

流行强度，分布特征

易感人群：

机体免疫功能低下：

基础性疾病：

肿瘤、糖尿病、白血病、慢性肾病、肝病；接受免疫抑制：

化疗、放疗、皮质激素；婴幼儿、老年人和营养不良者；接受侵入性操作者；

长期使用广谱抗菌药物者；手术时间或住院时间长的患者。