执业助理医师资质证明书遗失补办申请表Word格式.docx
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医师类别：
1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：
1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：
年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
注：
1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
《医师资格证书》（新人）遗失补办申请材料目录
一、《医师资格证书》（新人）遗失补办申请表（一式二份）
二、个人申请书（需有申请人手写签名）
三、原《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》复印件
四、身份证复印件
五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）
六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张
1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。
2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。
3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。
4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
遗失补办申请材料目录
一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表（一式二份）
三、原《医师资格证》复印件
医师资格考试合格考生信息修改审核表
性别
男□女□
（近6月免冠2吋彩色证件照）
□□□□年□□月□□日
毕业学校
专业
专业
学历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容
姓名□性别□出生日期□身份证号□
毕业学校□专业□学历□证书编码□
修改为
修改原因
医师相关信息发生变化□录（导）入医师资格信息时发生错误□
具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字：
日期：
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
省级卫生、中医药
1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×
”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
附件1：
医师资格考试合格考生信息修改需提供材料清单
序号
材料名称
备注
1
《医师资格考试合格考生信息修改审核表》3份
考点卫生行政管理部门留存一份
2
申请人身份证复印件3份
验原件收复印件
3
申请人近期一寸免冠正面半身照片4张（浅色背景）
提供的照片须一致，3张贴修改审核表
4
个人申请书及单位盖章加意见
5
市卫生行政部门意见
6
《医师资格证书》原件及复印件3份
7
要求更改信息的相关证明材料原件及复印件3份
1、修改医师姓名、性别和身份证号的，需提交户籍所在地县级以上公安部门出具的证明材料。
2、修改毕业学校、学历、专业的，需提交毕业证书等相关证明材料。
8
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表复印件3份
医师资格考试合格考生信息修改汇总表
考点名称：
考点（盖章）：
考试年度
姓名
申请修改信息项
修改前
修改后
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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