神经外科住陪试题病例分析题库Word格式文档下载.docx
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右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5；
蛛网膜下腔出血；
颅底骨折。
1、诊断及诊断依据E
1．诊断：
右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。
2.诊断依据：
（l）外伤病史，有中间清醒期。
（2）体格检查：
浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧征（+）。
辅助检查：
头示右额、颞部头皮血肿；
右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；
二、本例患者治疗原则E
积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。
三、请简述脑挫裂伤患者的治疗H
（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。
（二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。
（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。
（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。
1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。
2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。
（五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。
（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。
硬膜外血肿
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
139-80，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。
头颅平片提示：
右额颞线形骨折。
遂将患者急诊留观。
在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。
体检：
T38℃160/100，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3，对光反射存在，右侧瞳孔4，对光反应迟钝。
左鼻唇沟浅，左侧’s阳性。
一、诊断及诊断依据E
（一）诊断
1.右额颞急性硬膜外血肿
（二）诊断依据
1.有明确的外伤史
2.有典型的中间清醒期
3.头部受力点处有线形骨折
4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断E
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿同有外伤史；
血肿多出现于对冲部位；
意识障碍持续加重；
明确诊断靠
三、进一步检查E
1.头颅平扫
四、治疗原则E
1.急诊行开颅血肿清除术
五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证H
1.有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。
2.扫描提示明显脑受压的颅内血肿。
3.幕上血肿量＞30、颞区血肿量＞20、幕下血肿量＞10。
4.病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。
脑膜瘤
病史摘要：
患者王洲x，女，45岁。
2年前无明显诱因出现间断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛，晨起可加重。
有时伴恶心，无呕吐，无肢体抽搐．自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓解。
近半年来．自觉头痛加重，并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐下降。
发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。
既往身体健康，无外伤史及手术史。
主诉间断头痛2年，加重伴右眼突出、视力下降半年。
体格检查：
1．T37.1℃，R16次/分，P70次/分，126/7。
神志清楚，自主体位。
头颅无明显畸形，右侧眼球突出，明显高于左侧，右眼视力0.2，左眼1.2，右眼鼻侧视野偏盲。
眼底检查：
右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。
心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病理反射未引出。
辅助检查
（l）血、尿常规、血生化及肝肾功能：
均未见异常。
（2）胸部X线片、心电图：
均正常。
（3）头颅平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位，大小约44，周围有部分环状低密度区；
前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。
增强后病变明显强化，边界清楚，病变基底位于蝶骨嵴，内侧达鞍旁和眶上裂．相应骨质可见增生。
头颅：
病灶位于右侧颅中窝，T1加权为等信号，病灶与脑组织界面．可见狭带状低信号．周围脑组织受压。
T2加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。
注射造影剂后病变明显强化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂。
一、诊断及诊断依据E
1．诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤
2．诊断依据
（1）症状；
头痛，以右额颞部为甚，右眼球突出伴视力下降；
（2）体检；
右眼球突出，视力0.2，右鼻侧偏盲。
眼底检查见右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；
（3）头颅及提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。
本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。
（1）胶质瘤：
多为脑内病变，可表现为低密度病灶，信号多不均匀，常表现为低信号．T2可为低或高信号，增强后多为不均匀强化。
（2）神经纤维瘤：
可为等到高密度，多为长、长T2信号，增强后可有强化。
三、本例患者治疗原则E
1．治疗原则手术为首选治疗方法。
2．治疗方案完善术前检查，可行数字减影（）以明确肿瘤血供及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。
H
3.术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。
肿瘤复发可考虑再次手术。
H
4.术式的合理选择：
根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。
四、简述术后处理H
⑴手术后应将病人心电监护24～48小时。
⑵术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素。
⑶病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。
如出现神经功能缺损，须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者，需立即行检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。
⑷抗癫痫治疗
肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术中和手术当天，需静脉应用抗痫药物，预防癫痫发作。
手术后第1日病人可进食后恢复手术前的（口服）抗癫痫治疗方案。
手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到停止用药。
手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫治疗时间应适当延长，一般建议1～2年。
⑸预防下肢血栓和肺栓塞
若病人术后有肢体运动障碍或老年病人，短期内不能下床，必要时应给予药物和弹力袜。
⑹脑脊液漏术后有脑脊液漏可能者，可取头高位，腰椎穿刺持续引流2～3日；
出现脑脊液漏时可持续5～7日，一般可自愈。
若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏口。
椎管内肿瘤
李，女，36岁，农民。
患者2年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。
1年前上升至双侧腹股沟，自觉双下肢无力、僵硬，行走困难，有明显的踩棉感，经常摔倒。
近半年来腹部出现明显的束带感，双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍。
近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。
既往体健，无外伤及手术史。
主诉：
双下肢麻木无力2年，加重伴行走困难1年。
T36.8℃，R21次/分，P85次/分，135/85。
神志清楚，脑神经及双上肢检查未见异常。
痉挛步态。
脐平面以下痛、温觉消失。
双下肢关节位置觉丧失。
脊柱正常弯曲存在。
双上肢肌力5级，肌张力正常。
双下肢肌力左侧3级，右侧4级，肌张力增高。
腹壁反射
（一），双膝腱反射左（＋＋＋）、右（＋＋），髌阵挛左（＋＋）、右〔＋）,征左侧（＋＋）、右侧（＋）。
脑脊液检查：
腰穿测脑脊液压力202O，压颈后压力升高及还原均缓慢。
常规检查：
蛋白（＋），糖
（一）。
生化：
蛋白1.8g／L，葡萄糖2.56／L，氯化物12。
X线平片：
见T11椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。
：
T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压。
提示T10—T11髓外硬膜下占位．和T2加权像与脊髓相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。
病变形状规则、边界清，大小约21.5，位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。
一、诊断及诊断依据E
1．诊断
T10—T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）
2诊断依据
（l）病史：
病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展，随后出现肢体无力。
脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减退，病理反射阳性。
（3）辅助检查：
腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；
X线平片、及均提示T1011节段椎管内占位。
（1）脊髓蛛网膜炎：
病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。
病情可有起伏，症状可缓解。
患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严重，运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。
自主神经功能障碍出现一般较晚。
脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高，X线平片正常，借此可和脊髓肿瘤相区别。
（2）脊椎结核：
常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。
多有脊柱后突畸形。
X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。
（3）横贯性脊髓炎；
本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状。
发病后几天内可迅速出现截瘫。
脑脊液细胞数增多。
腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现，故和脊髓肿瘤容易区别。
（4）硬脊膜外脓肿。
起病多急促或亚急性，多有化脓感染的病史。
疼痛为突发性、持续性剧疼。
可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率（血沉）增快等。
病变部位棘突有明显的压疼。
病痛发展迅速，短时间内可出现脊髓休克。
慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤不易区别。
脑脊液细胞数和蛋白均增加。
如果脓肿位于腰段，腰椎穿刺可能有脓液流出。
病变常在椎管内扩展，累及的节段较长。
（5）椎间盘突出：
脊髓型颈椎病伴椎间盘突出，或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者，其病情发展和脊髓肿瘤相似。
早期出现根性痛。
逐渐出现脊髓受压症状。
其与脊髓肿瘤鉴别如下：
椎间盘突出多有脊椎外伤的病史；
多发生在颈、腰椎；
牵引治疗症状可缓解；
脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加；
x线平片可见有椎体间隙变窄。
三、治疗原则E
髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。
四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期H
1．刺激期（神经根痛期）在疾病早期可出现神经根性刺激症状，性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏和用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧，夜间痛和平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫表现为“坐睡”。
2．脊髓部分受压期典型体征为氏综合征。
表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧和感觉障碍。
髓内肿瘤感觉障碍平面是从上向下发展，髓外肿瘤则由下向上发展。
3．脊髓完全受压期表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，而且为不可逆性。
蛛网膜下腔出血
赵，女，41岁，农民。
患者6小时前与家人争吵后突发剧烈头痛，意识模糊，呕吐2次，为胃内容物。
无明显心慌、胸闷，无肢体抽搐。
急诊在当地医院给予“20%甘露醇”250静脉滴注，并行头颅检查，提示为蛛网膜下腔出血（），遂转来我院。
起病后大、小便失禁，既往体健，无高血压病史，无外伤及手术史。
突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。
T37.2℃，R26次/分，P88次/分，150/90。
神志模糊，嗜睡状态。
双瞳孔正大等圆，直径约3.0，对光反射灵敏。
脑神经
（一）。
心、肺及腹部检查未见明显异常。
颈强阳性，征及征均为阳性。
四肢肌力稍差，肌张力正常，双膝健反射左（＋＋＋）、右（＋＋），双下肢病理征
（一）。
（1）：
可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影，以前纵裂池为主，中线结构居中，脑实质正常，脑室系统无明显扩大。
（2）：
前交通动脉处可见一囊状突起，大小约1012X15。
1.诊断
自发性蛛网膜下腔出血
前交通动脉瘤
2.诊断依据
（1）病史：
急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。
（2）体格检查：
嗜睡状态，颈强阳性，征及征均为阳性。
四肢肌力稍差，双膝健反射左（＋＋＋），右（＋＋）。
（3）辅助检查：
①提示蛛网膜下腔出血；
②示前交通动脉瘤。
（1）脑血管畸形：
①一般患者年龄较轻。
②发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。
③常可见脑内血肿。
④可见供血动脉、畸形血管团和引流静脉等。
（2）高血压脑出血：
①年龄多在40岁以上，有高血压病史。
②突然发病，意识障碍较重，以偏瘫、失语为特征性表现。
③多提示出血部位在基底节区。
（3）烟雾病：
①发病高峰年龄在10岁以下及20-40岁。
②儿童常表现为脑缺血性症状；
成人多为脑出血症状，但意识障碍相对较轻。
③脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状，容易鉴别。
1.颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗，治病必求其本；
2及其并发症的对症治疗。
四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机H
颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：
“早期手术”（后6～96小时内）和“晚期手术”（后10～14日以上）。
在后的4～10日（血管痉挛期）手术效果较差。
脑出血
李，男，62岁。
3小时前与他人发生口角时突然倒地伴呕吐，20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧肢体瘫痪。
既往有高血压病史15年，未曾规律使用药物治疗。
突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。
T37.6℃，R20次/分,P72次/分，150/110。
浅昏迷，表情淡漠，体型稍肥胖。
心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。
神经系统检查；
双瞳等大，直径4，眼底示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。
（l）头颅：
右侧基底节区（内囊外侧）有量约50的颅内血肿，中线结构向左移位。
（2）血常规：
13.2X10x9／L。
（3）尿常规：
轻度蛋白尿。
1.诊断
脑出血（内囊外侧型）右侧
高血压病1级极高危组
2．诊断依据
老年男性患者，既往有高血压病史。
150/110。
浅昏迷，表情淡摸，体型稍肥胖。
神经系统检查．双瞳等大，直径4.0，眼底显示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。
（3）辅助检查；
头颅发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约50的颅内血肿，中线结构向左移位；
血常规：
13.2X10x9／L；
尿常规：
积极术前准备，行开颅血肿清除术。
三、试述高血压脑出血的常见部位E
（一）壳核出血
壳核出血为高血压脑出血的最好发部位，病情逐步平稳后出现恶化者占62%。
先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡。
（二）丘脑出血
一般出现对侧半身感觉障碍。
当内囊出血时也出现偏瘫症状。
如果向脑干上方扩展，则出现垂直凝视不能，眼睑下垂，瞳孔缩小，瞳孔大小不等。
当脑脊液循环受阻，可出现脑积水。
其特点是小血肿常导致永久性残疾。
（三）小脑出血
由于对脑干的直接压迫，这些患者先出现昏迷而不是先出现偏瘫，这点与其他幕上病变不同。
（四）脑叶出血
症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。
1．额叶：
可出现对侧偏瘫。
偏瘫多发生于上肢，下肢和面部较轻微。
2．顶叶：
对侧半身感觉障碍，较轻的偏瘫。
3．枕叶：
同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限。
4．颞叶：
在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力差，但重复性相对较好。
四、试述高血压脑出血手术适应征H
⑴病变部位有明显占位效应，影像上中线移位明显（表明有早期脑疝迹象）。
⑵病变所处部位由于增加颅内压或占位效应和周围水肿引起的症状（如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动）。
⑶体积：
大脑血肿超过30应积极手术。
对于小脑血肿，格拉斯哥昏迷计分≥14分和血肿直径<
4，保守治疗；
格拉斯哥昏迷计分≤13分和血肿直径≥4，手术清除；
但当脑干生理反射消失和四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。
⑷持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）：
清除血肿能降低颅内压，但是预后如何不能确定。
⑸论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体症）。
⑹年轻患者（特别是≤50岁）：
这些患者比较年长患者能更好耐受手术，而且，有别于年老患者有脑萎缩，他们耐受血肿和水肿的占位效应差。
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