新型口服抗凝药物应用Word格式.docx
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可立即或次H评漏QAC測fl
INR?
tZh%1-37c内复査INR
从NOAC|i'
-JVKA转换
3-SRlCi・喂用NQAC2前监测INR
如果1NRV2继续
INOAC
I依度沙班减半〉
片动VK“i輩两弄豆素町用负繭剂虽）
傩续加强IMR监測・至少廉证连
与歩的INR的值位于2QM0之间
［如果IM4乙1心天内麗用NOACZftt畫测刚R:
］如果INR>
2.停fflNOAC的1天后重测IM屬
I~r~r■一，亠■:
■—r7~t
服用NOACs可采取的止血干预措施（见下页）
可采取的出血干预措棘
宜接凝血8®
抑制刑（达比加群）
乂锂因子抑制剂
（阿哦沙班、依度沙班、利伐沙班）
小出血
・询问匕次用药时间和剂星
•当地医院上血措施
•补液方案
-如果必耍.愉注红细胞
•输注血小板｛防止血小板W60*KT9，L）
•冰冻血浆井非桔抗剂.可考虑用作扩容刑
•凝血酸可作为辅助用药（静注1中间隔曲后可再次楼用）•凝血功能障碍或血小扳病盅者可考虑用去氨加压素（静注0.3ug/kg,最大剂量2thig）
根据骨功能评估回复正常血药浓度所需时间
•正常肾功:
12-24K
-CrCl50-80nVmin：
21-
:
畑h
-CrCl3050ml'
mint36
48h
・CrC1<
30ml/TTiin：
王48h
继续利尿
聲蛊便fflidarucizumab
回复血药正常浓度£
1224h
大出血
-以上所有
*直接描抗剤：
idarucizurab协注5g）或者2血两次，注射时j&
<
L5min
以上所有
直接抑制剂：
AnJcxaneta15-30min^次静推给药’继续朗静滴
利伐沙班（最后亠次用药时间A了h）或阿哌沙琲*400畔絆ffi+480mg赫滴@4mg/niin
利栈沙班（试后一次用药时间V7h）或依度沙班+KOOmgJ?
推+4960吗静滴3&
ng/min
凝血酶原窟合物（PCG:
50U/kg（如临味右咗娶，可增加25L7kg）
活化凝血酶原复合物（aIYO:
50U/kg,ft大剂量
200L/kK/d.冃前i止按不支持史大剂臺给％:
町以考虑在P优之捕给药*
服用NOAC期间发生出血事件处理流程
服用NOAC1期间笈生出血事件
询问上次用药时间和剂显
测量肌冊淸除字.血红蛋白
快速评估凝血功能.必要时测血药浓度
无生命危.及的t出血
•討干达比加祥治疗患者.芳虑静注5gidaruckurriab
・K園子抑制和治疗恵者，考虑使用Andexaneta
•否则*考虑凝血萌愎复台物PCCI5OU/ke
L如临庶有必要.可增
AD25U/kg}
活化凝血8|原复台物aPCC；
50Wk匕最尢
^iJ®
20OU/kg/d
服用NOAC期间非计划手术处理流程
基门疑血功能以及临床表现的止血「预措施
择期手术前末次服药时间
何时停用以及何时重新服用抗凝药物，应同时考虑患者的临床特征（肾功能，年龄，出血史，伴随治疗）和手术因素
阿哌沙班-艾多沙班-利伐沙达比加群
班
无重要出血风险和/或能够充分局部止血：
在谷浓度时
手术（即末次服药后＞12或24h）
低危
咼危
CrCI>
80ml/min
>
24h
48h
CrCI50~80ml/min
36h
72h
CrCI30~50mI/min
96h
CrCI15~30mI/min
无适应证
CrCI<
15mI/min
无正式的适应证
无需使用LMWH/UFH桥接治疗
择期手术出血风险分类
无须停服抗凝药的手术
出血风险低的手术（不常见或临床影响较小）
出血风险高的手术（常见和/或临床影响大）
牙科操作
内窥镜活检
简单的左侧室上性心动过速的导管消融（如WPW）
拔除1~3颗牙齿
前列腺或膀胱活检
脊髓或硬膜外麻醉；
诊断性腰椎穿刺
牙周手术
电生理检杳或室十性心动过速的右侧射频导管消融
胸部手术
脓肿切开引流
非冠状动脉造影检杳
腹部手术
植入定位
起搏器或ICD植入术（不存在复杂的解剖学异常，如先天性心脏病）
大型矫形外科手术
眼科手术
肝活检
青光眼或白内障手术
经尿道前列腺切除术
非外科手术的内窥镜检查
肾活检
浅表手术（如：
脓肿切开引流；
小的皮科手术等）
体外冲击波碎石术（ESWL
复杂的左侧消融（PVI;
部分VT消融）
服用NOAC的房颤患者择期PCI和发生ACS管理
PCI
房颤患者血运重建出院后管理
三联治疗1
期联沿疗
单用
INOAC+A+C
NOACM^C
NOAC
=■—■■,
*
«
SP
…
■B：
h«
i
■F■■■•■■■=w■^hl
-
肾代疗法；
若CHA2DS2-VASe=L男或2U1竝出血风险增加
时.用DAPT
出院石
L7灭
£
月1年
适应新一代
DE5的扌F网
PCI患昔
肖挂PCI的ACS患首
NOACM+Tica
三联治If
NOAC+A4匸
顿联治疗
NOACMntC
疔
rdOAM/Tica/A
申用
NOA匚
-未纠正的出血風险
▼低动粥血栓凤险，REACH^ltSYNTAXif分赴百升髙？
ACS悄况FGRACES140?
-第一代DES
•高动粥血栓風险汗分如上*左卫干*左前强龙近端.近端分叉郁位支樂1再发心梗；
支架內血栓等［或低甜血风陰
需要复律的房颤患者管理
抗魄治庁
苦经ft道超丰TOEf推迟复怡进厅抗冷泊年井再r；
ifTOE■无閱佳第略―特佗为'
肝素+VKA^^rijNOAC抗凝.利伐沙班匹据更爹.其他试验邊存中。
）
扌范鬲4局匸CHA2DS2'
VA5c^0'
男ik=l|立；
屑貝口加・抗Hild.貂吓或LW?
旺据不足
#?
身抗甌CHA2DS2-
VA5c>
l■男1.^2丈阵发性或持续性房阚打為4焉：
CHA2DS2VA5c=0tS〉或纣<
女
隔Jffe48h
缺血性卒中患者抗凝管理流程
急性缺血性卒中
工
TIA
持续性轻
度神经功
能缺陷
持续性中
持续性重
能魏陷
卒中开始
后考虑启动NOAC
卒中幵始
12-14d后
考虑启动
NOAC
颅内出血患者抗凝应用流程
4-8周后常规进行抗凝
肝功能不全患者NOAC用药管理
肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理
CrCI达比加群利伐沙班依度沙班阿哌沙班
用药错误处理
剂量错误
处理措施
■
一日一次
漏服w12h,补服
漏服＞12h，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日一次服用
一日两次
漏服w6h补服
漏服〉6h，直接跳过本次剂量，按照医嘱照常一日两次服用
双倍剂量
次日正常服用
停用当日剂量，次日按原计划服用
忘了是否吃过
当出血风险低（HAS-BLEDw2或血栓风险高（CHA2DS2-VASO3），建议服用一次，然后继续计划剂量方案
出血风险高（HAS-BLEB3）或血栓风险低（CHA2DS2-VASCw2）建议要等到下一个预定的剂量。
药物过量
住院监测或者采取紧急措施*
特殊人群应用NOAC
跌倒和硬膜下出血风险通常认为是口服抗凝药的禁忌，但体弱和年老不应成为抗凝药的排除标准。
这部分患者卒中风险较高，服用NOA（可获益。
此外，痴呆症也不应列为抗凝的禁忌。
中度肥胖（120kg）或中度体重不足（50kg）者使用NOAC似乎也同样安全有效。
育龄女性应谨慎使用所有口服抗凝药，在开始治疗前排除妊娠并进行避孕咨询。
育龄女性发生子宫异常出血的比例为9%~14%口服抗凝药可能加重此病。
对于癫痫患者，由于药物相互作用，抗癫痫药物可能影响抗凝药的疗效，但目前这种相互作用只是基于个案报道，并不明确。
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