加入WTO对我国卫生体系的影响Word文档下载推荐.docx
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由于世贸组织实行“市场准入、降低关税”准则，我国的投资环境将大大改善，法律的完善与透明，将为外商来华投资打开广阔的空间。
其三，加入世贸组织，将有效地消除我国在国际贸易中遭到的歧视性待遇，成员国之间多边的永久性最惠国待遇将同样适用于中国。
可以使我国在国际贸易中遇到的争端得到合理的、公正的裁决。
其四，中国作为在联合国安理会中有否决权的大国，加入世界贸易组织以后，可以获得在这个“经济联合国”中的发言权。
这样，我国将不再仅仅是被动地接受国际贸易的规则，而将成为多边规则的制定者，并积极、主动地维护自己和广大发展中国家的利益，也为改善国际经济秩序作出应有贡献。
其五，促进我国经济体制转轨。
加入世贸组织，使我国经济和世界经济接轨，这就进一步要求我国加快经济体制改革，完善社会主义市场经济体制。
（二）
“世界贸易组织”正式成立时，“服务贸易总协定”（简称GATS）作为WTO协定之一，同时生效。
GATS是世贸各成员国在服务贸易过程中必须遵守的国际准则。
它将服务分为12个项目，卫生服务是第8项“卫生及社会服务”中的一个子项。
根据GATS，各成员应遵循如下原则：
最惠国待遇原则。
各成员给予任何成员的服务或服务提供者的优惠措施，必须自动地给予所有缔约方。
国民待遇原则。
除了通过谈判确定的限制之外，各成员给予任何成员服务和服务提供者的待遇，应不低于其给予本国服务和服务提供者的待遇。
市场准入原则。
一成员给予其他成员服务和服务提供者的待遇，不应低于其在减让表中同意给予的待遇。
而且，除非在减让表中说明，不允许实施下列6个方面的限制：
A.服务提供者的数量；
B.服务交易或资产总金额；
C.服务业务总量；
D.雇佣自然人总数；
E.法律主体形式；
F.外资份额。
消除“贸易壁垒”原则。
各成员应尽力消除各种“贸易壁垒”，如资格要求、许可程序、技术标准等。
各成员还应通过双边或多边谈判，相互承认学历、工作经历以及颁发的许可证。
例外原则。
服务贸易中，各成员可根据具体情况，援引例外措施：
如政府对服务业的补贴，应通过谈判制定必要的多边规则，来避免补贴对服务业的扭曲作用；
应允许发展中国家灵活地运用服务业补贴规则，但服务业补贴范围和数量等资料应予公布。
透明度原则。
各成员应将其所制定的涉及服务贸易的有关法律、法规、政策或措施（包括其参加的国际协定等），最迟在其生效之前公布。
各成员还要尽快建立起提供这些法律条款咨询义务的相关机构。
贸易逐步自由化原则。
所有成员应定期进行连续的多边谈判，以使服务贸易自由化达到较高水平。
自由化进程应适当尊重各成员国政策目标及其总体和部门的发展水平。
发展中国家优惠原则。
考虑到发展中国家服务业较为落后，发达国家应承担更多义务促进商业性技术转让，以提高发展中国家服务业的效率和竞争力，促使其更多地参与世界贸易。
发展中国家应有适当的灵活性，可以先开放较少的服务部门，放开较少类型的交易，采取符合其发展状况的方式，逐步扩大市场准入。
“服务贸易总协定”（GATS）规定的服务贸易主要有四种提供方式：
跨境交付（Cross-borderTrade）：
即从一成员领土向任何其他成员领土提供服务。
如A国某医疗中心向B国的医疗机构提供远程会诊服务等。
境外消费（Consumptionabroad）：
即在一成员领土内，向任何其他成员的服务消费者提供服务。
如A国的居民赴B国就医；
C国的学生去D国医学院校留学、进修等。
商业存在（Commercialpresence）：
即一成员的服务提供者，通过在任何其他成员领土内的商业存在提供服务。
如A国的医院、公司到B国独资或合资开办医疗服务机构等。
自然人流动（Presenceofnaturalpersons）：
即一成员的服务提供者，通过在任何其他成员领土内的自然人存在提供服务。
如A国具有执业资格的医生到B国通过资格考试或认证，应聘于B国的医疗机构从事医疗服务等。
（三）
WTO共覆盖160个服务部门，包括电信、交通、邮政、销售、保险、环境、旅游、娱乐和其他服务。
由于卫生服务的特殊性，尤其是在多数欧洲国家和第三世界国家，卫生服务属于公立部门提供的服务，它作为社会福利，由政府负责向本国居民提供，因此有些国家并不认为诸如卫生服务、社会服务、教育、住房及其他由政府经管的各种公共服务，也应包括在WTO自由开放的服务范围。
WTO认为，私立服务部门的扩大，意味着传统公立服务部门的开放。
因而同世界银行一起制定了若干相关政策来促进公共部门的私有化。
WTO还发现卫生服务领域中，公共服务私有化进展缓慢。
1995年“服务贸易总协定”（GATS）建立之初，只有27%的成员国同意向国外服务提供者开放医疗市场。
一些国家的政府反对开放医疗市场，主要原因是认为医院属于本国“传统”的一部分，应该加以保护。
WTO秘书处则表明，“服务贸易总协定”只将“受保护服务”界定为“政府服务”（即政府行使职权时所提供的服务）。
根据“服务贸易总协定”第1条第3款对服务的分类，“政府服务”是指“不依据商业基础提供，也不与一个或多个服务提供者竞争的任何服务”；
而卫生服务属于“可自由提供的服务”范畴。
并指出许多国家的医院是政府所有和私人所有的实体，两者都以商业为基础运行，向病人或其保险收费，并从社会和地区获得附加补助，若继续引用总协定关于“政府服务”的条款作为保护卫生服务的依据，或认为在两种服务提供者之间不存在竞争关系，都是不现实的。
还强调要注意“服务贸易总协定”第13条呼吁各成员国结束对实体的补助，并要求各成员国通过谈判来共同促进公共（立）部门的开放。
据有关资料，在1995年“乌拉圭回合”谈判中，大约有50个国家承诺开放卫生服务部门，包括欧盟成员国、马来西亚、墨西哥、南非、澳大利亚等。
这些国家卫生服务贸易的一般情况如下：
跨境交付方面，没有限制的有17国，占34%；
作部分承诺的有7国，占14%；
未作承诺的有26国，占52%。
跨境交付可以通过交互式音频、可视、数字通讯等媒体进行。
跨境交付使患者有机会向他国医生购买咨询服务，同时也使医生之间实现国际交互咨询服务，例如通过互联网进行的医疗咨询、诊断、治疗和医学教育等。
目前一些国家正重视发展商业性远程医疗服务，如美国、法国、英国、澳大利亚、泰国及阿拉伯海湾国家等。
境外消费方面，没有限制的有44国，占88%；
作部分承诺的有4国，占8%；
不作承诺的有2国，占4%。
某个国家的出入境人员只要利用对方境内的卫生服务，就是境外卫生服务的消费者。
一些患者到境外寻求医疗服务，主要是为了获得本国短缺的专科治疗，要求较高的医疗质量或较低的医疗费用，或仰慕该医院的声望，或利用治疗所需的特种设施等。
境外医学教育消费，主要是由于本国缺少医学专科教育，或未达到本国医学院校的录取资格，或希望得到更高更优的医学教育等，这类境外消费现已成为普遍现象。
商业存在方面，没有限制的有15国，占30%；
作部分承诺的有32国，占64%；
不作承诺的有3国，占6%。
外来的卫生服务提供者大多选择与当地合作伙伴共同投资的方式建立医疗机构。
如印度尼西亚规定外资股权限49%以下。
合资医院有土地使用权和建设权，即可以租借土地但不能占有土地。
泰国的合资医院中，外方可拥有不到49%的股权。
泰国的贸易部控制合资医院的建设，外方不得购买或占有泰国土地，但可以租借土地并拥有土地建设权。
泰国允许外国人从事医院行政管理或医院经营活动，但医生必须是泰国国民。
自然人流动方面，没有限制的仅1国，占2%；
作部分承诺的有46国，占92%；
印尼允许建立外国所有制医院，但所提供的服务必须是印尼人能从事的医疗服务。
外国医生可以做医院业务管理或行政管理工作，但不得从事医疗服务。
外来者的利润、版税、股息和服务费用的代扣所得税率是20%，必须交付。
泰国境内的医生都必须通过泰国专业考试，曾接受国外医学教育的泰国本地医生也必须参加考试，获得行医执照后才能行医。
该考试由各“专业理事会”或国家委员会全部用泰语命题。
来自发达国家的专科医师，必须获得短期行医执照，并在政府医院工作两年后，才能参加泰国专业考试以获得长期执照。
国际间开放医疗市场，加快了服务贸易自由化进程，改善了服务效率，降低了医疗成本，但服务的可及性与公平性却存在许多问题。
卫生服务跨国公司（如美国管理型保健跨国公司MCOs）进入发展中国家的卫生系统，分占领市场份额，争夺利润，使这些国家的公立卫生服务系统分化。
人们担心若干年后，如果这些跨国公司退出医疗市场，第三世界国家将面临重建公立卫生服务系统的困境。
有些发达国家也遇到相似的难题。
如加拿大，教育和卫生等服务一直作为社会福利和公共产品，长期由政府提供。
因而在西雅图会谈中，加拿大没有承诺开放医疗服务市场。
但医疗卫生服务市场开放是大势所趋，有关专家预计过一段时间，加拿大迫于压力将不得不开放这些公共领域。
国际上开放公立服务部门（包括卫生服务系统）的经验与教训，值得我们重视。
（四）
1.我国关于“开放卫生服务部门”的承诺
1999年11月15日中美谈判达成“中国服务贸易承诺减让表”，我国卫生服务部门承诺开放医疗和牙医服务两个部门，具体承诺如下：
①在跨境交付方面，市场准入和国民待遇均没有限制。
②在境外消费方面，市场准入和国民待遇也都没有限制。
③在商业存在方面，市场准入和国民待遇均有一定的限制：
市场准入的水平承诺主要是：
中国境内的外国投资企业包括外资企业（也即外资独资的企业）和合营企业，即中外合资企业、中外合作企业；
中外合资企业中的外资比例不应少于该合资企业注册资本金的25%；
外国企业在中国设立分支机构，暂不作承诺，除非在部门承诺中另有规定。
卫生领域的部门承诺是，允许外国服务提供者与中方合作伙伴一起设立中外合营合作医院和诊所，允许外资比例不超过70%，即外方可控股，但不可独资。
根据中国的实际需要，有数量限制。
国民待遇的水平承诺主要是：
在视听服务、空运服务、医疗服务方面，对于目前给予国内服务提供者的补贴，不作承诺。
卫生领域的部门承诺是，要求合营医院或诊所中，医生和医务人员的大多数为中国公民。
④在自然人流动方面，市场准入除水平承诺和以下内容外，不作承诺。
允许具有本国颁发的专业证书的外国医生，在获得卫生部的许可以后，在中国提供短期的医疗服务。
短期医疗服务的时间为6个月，并可以延长至1年。
国民待遇除水平承诺中的内容外，不作承诺。
从上述承诺或限制内容来看，我国卫生服务贸易的四种方式中，跨境交付与境外消费均没有限制，由于技术装备水平与居民支付能力的制约，目前也不可能成为主要方式，对我国医疗机构不会形成大的冲击。
影响较大、利益直接的是商业存在和自然人流动，这两种方式近年来已经有一定程度的开放，也在管理实践中取得一些经验。
卫生行政部门与医院管理人员中大多数认为，医疗卫生服务部门进一步对外开放是利弊同在，喜忧参半。
2．我国开放卫生服务部门的政策与现状
从国际、国内来看，卫生部门开放主要指的是医疗服务部门的开放。
我国医疗服务市场属于开放较早的领域：
1989年，卫生部和外经贸部联合制定了《关于开办外宾华侨医院诊所和外籍医生来华执业行医的几条规定》；
1992年，卫生部制定了《外籍医生来华短期行医管理办法》；
1997年，针对一些地方越权审批中外合资合作医疗机构以及管理混乱的情况，外经贸部和卫生部又制定了《关于设立外商投资医院的补充规定》，进一步规范外商投资医疗机构的审批工作。
这些部门规章明确了外国公司、企业、医疗机构和其他经济组织或个人在中国境内同中方医疗机构或其他机构共同投资、共同经营合资合作医疗机构的政策，也明确了在国（境）外获得合法行医资格的外籍医师来华行医的管理办法，从而初步奠定了我国医疗服务市场开放的基础。
2000年，卫生部和外经贸部联合制定了《中外合资合作医疗机构暂行管理办法》（以下简称《管理办法》），该办法基本以“入世”谈判中我国已作出的承诺为根据，符合WTO逐步开放的原则和要求。
《管理办法》对中外合资合作医疗机构的设置条件、要求、标准，管理审批权限以及程序，执业标准等均有明确规定，是加强中外合资合作医疗机构管理的依据。
我国现有中外合资合作医疗机构尚无准确统计数据。
据估计，全国约有200余家各种形式的中外合资合作医疗机构。
其主要特点是：
在经营规模上，这类机构以不设床位的诊所或诊疗中心居多，约占50%以上；
总投资额不高、规模不大，投资额在200万美元以下的约占50%，床位在200张以上的仅占20%。
在服务内容上，比较集中于眼科、口腔科、皮肤科、骨伤科、妇产科、血液透析、影像诊断等项目，综合医院较少。
在地区分布上，遍及全国19个省、市、自治区，大多集中于经济发展较快的沿海地区大中城市，如北京、辽宁、山东、广东等地。
在合作对象上，外方合作机构大多来自美国、日本等国和香港、台湾地区。
在合作年限上，以10年至20年居多，约占72%。
1996年至1999年卫生部严格控制中外合资合作医疗机构的审批标准，平均每年仅批准5家左右，总的发展态势比较平稳。
3.加入WTO对卫生体系的影响分析
第一，国外医院进入我国医疗市场，公立医院占绝优势的局面将有可能被打破。
建国以来，我国的医疗机构基本上是国家独家办。
改革开放以后，虽然增加了多种办医的成份，但由于经济体制以及我国政府对卫生这一特殊的服务行业实行的控制政策，公立医院还是占绝对的优势，外资或中外合资医院可以说是凤毛麟角。
在“复关”和“入世”谈判中，随着社会主义市场经济体制的确立和发展，货物贸易、服务贸易、利用外资得到很大发展，知识产权保护观念和相应的立法得到加强，这些反过来增强了我国对外开放、融入世界经济并与之互补互接的动力，敢于更多地开放货物市场，在服务贸易上作出更多的承诺，服务市场开放度扩大。
卫生虽然是特殊的服务行业，但最终它还是归集到服务业。
我国的服务业不发达，卫生更是如此。
入世以后，随着服务贸易的开放和扩大（在这以前可以说我国的服务贸易几乎是封闭的），国外的财团、慈善机构、医疗集团以及医疗保险机构完全有可能会瞄准我国巨大的医疗服务市场，在我国境内开设医疗机构，中美两国有关入世的协议中服务贸易的专业服务业共涉及法律咨询业、会计业、税收业、管理咨询业、工程业、建筑业、城市建筑业、医疗业、牙医业等9个行业，其中与卫生直接有关的至少就有两个。
笔者以为，这些将要开设的医疗机构可能会呈现两种类型：
一类是营利性的，它以尖端的技术，优质的服务，高水平的管理，可以承受的价格来进行市场竞争，并承担赋税的责任；
另一类是慈善救助性的，它以可及性和可得性为目的，以廉价和有效为手段在我国医疗市场占一席之地，以扩大某一财团或慈善机构在我国的影响。
这两类医院的共同特点可能是值得信赖的医疗质量，优质、到位的医疗服务。
并由此可能带来以下影响。
（1）使我国医疗市场的竞争更趋激烈。
改革、开放以来，特别是党的十四大提出我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制以后，我国医疗市场引入了竞争机制，医疗机构之间展开了竞争并日趋激烈。
大医院由于其技术水平较高，仪器设备先进占了绝对优势，患者在“择优就医”观念驱使下趋之若鹜；
那些基层小医院由于技术水平低，仪器设备陈旧落后，又没有特色，其医疗服务产品在医疗市场缺乏吸引力，导致工作量下降，资源利用率低下，效益差。
国外医院进入我国医疗市场以后，这种竞争将更趋激烈。
俗话说，“手无金刚钻，别揽瓷器活”，国外的财团、慈善机构、医疗集团和医疗保险机构既然要来我国境内开设医疗机构，它就有与我国现有的医院展开竞争的实力。
尤其是发达国家的医疗技术先进，仪器设备也处领先水平，再加之科学的管理手段，无论对我国的大医院、小医院都将构成竞争的压力和威胁。
众所周知，竞争说到底是人才的竞争，国外这些财团等在我国境内开设医疗机构不可能从他们本国带来全套人马，往往只利用科学、先进的管理手段和方法在当地招聘所需人员（也可能采取从本国带来主要的管理和技术骨干，其它人员在当地招的办法），其调节的杠杆则是经济和利益。
这样对我国现有医疗机构的冲击就会更大。
（2）对我国医疗市场的监管能力提出了更高的要求。
建国50年以来，我国一直将医疗服务视作实施福利政策的一种形式，因此医院主要是政府办，各级卫生行政部门的主要职责之一似乎是办医院。
正因为有这种“亲缘”关系，与其说我国的卫生行政部门对医院监管能力不强，倒不如说是此功能的淡化。
一旦发现医院有违规行为，如在本部门职权范围往往采取大事化小，小事化了的做法；
如违规事项超出了本部门职权范围，在这种“亲缘”关系的驱动之下，也往往为之四处奔波说情，久而久之卫生行政部门对医院监管的能力和作用荡然无存。
国外医院进入我国医疗市场以后，毫无疑问必须对其实施监管，市场经济是法治经济，法律面前必须也应该人人平等。
对中、外医疗机构的监管也应一视同仁，不能厚此薄彼，更不能对两类医疗机构采用两种不同的监管办法和规则。
医疗市场准入以后，国外医疗机构纷之沓来，但并非个个优秀，鱼目混杂在所难免。
因此，这些都对卫生行政部门在医疗市场准入必备条件、执业医师考试、竞争方式与手段、医疗质量与医疗安全、医疗事故鉴定与纠纷裁决、医疗收费与支付清算等等方面的监管能力及其执法的公正性上都将提出更高的要求，要求站在公正的立场，站在13亿人民的立场，管好医疗市场以更好地保护人民的健康利益。
（3）对医院实行的经济政策界限须明确。
1997年颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》把我国的卫生事业明确为政府实行一定福利政策的社会公益事业，医院是卫生事业的重要组成部分，为非营利性事业单位，国家对其实行差额预算管理，采取费税优惠政策，免交税金。
如前所述，国外医疗机构进入我国医疗市场可能呈现两种类型：
营利性和慈善救助性。
对前者须照章纳税，与之相对应的这类医疗机构采用什么样的医疗服务收费标准？
这类收费标准由谁来制定？
如何制定？
其依据是什么？
对后者我国政府与财政是否需要制定相应的经济政策？
这些都有待明确。
第二，医疗保险市场将从空白走向多姿多彩。
到目前为止，除中国人寿保险公司刚刚开设不久的“生命绿荫”健康保险外，我国的商业性医疗保险可以说几乎还是空白。
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》而即将全面实施的城镇职工基本医疗保险（属强制性的社会保险）的覆盖人口仅约2亿，只占我国人口的16％左右。
其余84％的人口尚无医疗保险覆盖，（始建于计划经济时代的农村合作医疗制度，因其不符合农村生产责任制及市场经济体制的要求，虽经中央三令五申地提出要巩固和发展，但收效甚微）再则，上述16％左右人口的城镇职工基本医疗以外的补充医疗保险也只见诸于相关的文件和专家学者的文章，尚未实施。
由此可见，中国巨大的医疗保险市场对国外众多的医疗保险商们具有多大的诱惑力。
“入世”以后，属于服务贸易领域的保险业也将遵循市场准入原则。
中美两国在关于中国加入世贸组织的协议中对保险业的开放确定了两条原则，一是保险设点不受地域限制；
二是开设的保险业务不受限制，包括集体保险、健康保险和退休养老保险。
在美国大大小小的医疗保险公司共有1800余家，想来中国开设医疗保险业务的恐怕不乏其人，当然还有其它国家的医疗保公司。
笔者以为，入世以后国外医疗保险机构地进入将对我国的医疗保险市场和医疗市场产生重大影响。
（1）商业性医疗保险从无到有渐趋成熟。
我国虽从1978年开始恢复了停办20年的保险业，但商业性医疗保险建国以来仅最近由中国人寿保险公司刚开始开设“生命绿荫”健康保险一项，其方式是单病种费用结付，涉及重大疾病、慢性病及手术共581个病种。
而单在美国医疗保险从内容上分就有综合保险、多项保险和单项保险三大类，为了让国民不至于在品种繁多的医疗保险面前无所适从，为让他们能根据自身的经济收入、年龄、健康状况等特点选择适宜的医疗保险，还专门成立为国民选择、介绍医疗保险业务的商业性中介公司。
由此也可见美国医疗保险市场的成熟与丰富，同时也可以预见我国医疗保险市场的发展前景。
入世以后，国外医疗保险公司的进入一方面可以促进我国医疗保险市场的竞争，一方面也可以培育我国的医疗保险市场。
（2）规范医疗机构的医疗及收费行为。
建国以来我国医疗机构采用的是项目付费制，该支付方式对医疗机构的医疗行为及收费行为缺乏有效的制约作用。
国外医疗保险机构进入以后，将选择那些对医疗机构有较强制约作用的医疗费用支付方式（虽然至今为止世界上任何国家都还没有找到一种最理想的支付方式，但也不会再沿用最缺乏制约作用的项目付费法）。
这加强了对医疗机构的监督和审查，对规范医疗机构的医疗行为和收费行为有促进作用，同时也严格管制医院，让其遵守医疗市场的“游戏”规则。
（3）医疗保险机构开办医院将成为可能。
医疗保险机构为了使保费不出险，以便让其有更大的赢利，象美国的HMO这些实力雄厚的医疗保险机构完全有可能在国内开办医院（这在国内也已有先例，浙江省安吉县劳动局所属的大病统筹医疗办公室自1991年起就开设了门诊部以控制医疗费用）。
这一方面可以使“肥水不流他人田”，另一方面也可以和我国现有医疗机构进行竞争。
第三，进口药品关税下调后产生的作用。
目前我国对进口药品实行的关税达40％左右，入世以后将下降至5.5～6.5％，这对我国的医药行业和医疗费用终将产生重大影响。
（1）进口药品使用的比重将进一步增加，我国的制药工业受到威胁。
据统计，我国进口药品1985年为7764万美元，1994年为71632万美元，1998年为10亿美元，13年来增长了12倍至多，占我国药品总支出的22％左右；
另据对北京一些医院的调查，使用进口药品和“三资”药已达用药总量的98％。
可见进口药品占的份额近十几年来明显增大。
一旦关税下调，进口药品的价格将比入世前要低得多，这将进一步刺激对进口药品的消费，同时也对
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