神经系统病例分析习题Word文档格式.docx

神经系统病例分析习题Word文档格式.docx

《神经系统病例分析习题Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经系统病例分析习题Word文档格式.docx（20页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

可予降颅压药物（如甘露醇等），急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

（2）控制高血压：

如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。

舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药。

（3）预防应激性溃疡。

（4）预防继发性感染：

每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

（5）营养、水分、电解质和酸碱平衡：

如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。

陈谊

病例二

患者男，45岁。

入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。

左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。

EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。

分析思考：

1.请作出诊断并写出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别。

3.治疗原则是什么？

1.诊断：

脑溢血（左基底节区）。

⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。

⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体

偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。

2.应与以下两种疾病相鉴别：

1.肿瘤型卒中：

一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

2.脑栓塞性出血：

脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊亦无异常，亦无其他可能的栓子来源，故脑栓塞不符。

3.治疗原则：

（1）控制高血压：

适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。

（2）控制脑水肿、降低颅内压：

20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。

（3）防止应激性溃疡可用制酸剂。

（4）防止继发肺部感染。

（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。

翟宇

病例三

患者男，79岁。

于入院前6小时平***着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;

左下肢近端肌力IV0远端IV0右侧肢体肌力V0双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症（+）左侧偏身感觉减退BP160/90mmHg。

头颅CT示：

颅内未见明显高或低密度影。

分析思考1请做出诊断及诊断依据？

还需进行何种检查以进一步明确诊断？

2需与哪些疾病相鉴别？

3治疗原则是什么？

1诊断：

脑梗塞（右侧内囊）。

（1）患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

（2）体检：

口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症（+），患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

（3）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

2鉴别诊断：

（1）脑溢血：

患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：

颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

（2）脑栓塞：

多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

3诊疗原则1）一般处理：

病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

（2）调整血压：

一般使血压维持在150/90mmHg左右。

（3）溶栓治疗：

由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

（4）抗凝治疗：

防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml脐周皮下注射Bid

（5）扩容降低血粘度：

低右+丹参治疗，一疗程为两周。

防治脑水肿：

20%甘露醇静脉滴注。

许建忠

病例四

患者男，49岁。

于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。

但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。

来医院急诊。

十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。

体格体检：

T36.9oCP60次/分R18次/分BP14/10Kpa心肺（-）

神经系统检查：

神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+），左偏身针刺觉减退。

视野检查不合作。

头颅CT：

右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

头颅MRI：

右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显

左移，右侧脑室明显受压变形。

双侧颈动脉超声：

双侧颈动脉供血未见异常。

EEG：

边缘性异常EEG。

1.全面诊断并提出证断依据。

2.应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。

3.何种治疗措施。

脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：

大面积脑梗塞）。

1.患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。

2.起病时血压正常。

3.体检表现：

神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。

4.头颅CT：

右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2应与脑出血、颅内占位鉴别。

1.脑出血：

a.病史特点：

急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。

发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。

多有高血压史。

b.头颅CT：

示高密度影。

以此可与本病相鉴别

2.颅内占位（肿瘤性）：

多病程较长，有慢性头痛病史，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。

体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。

头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。

3治疗措施：

抢救措施：

a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。

b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。

c.抗凝治疗（低分子肝素）。

d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂尼莫地平）。

e.适当应用抗生素预防感染。

f.对症处理。

恢复期的治疗：

a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。

b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、泌尿系统感染。

曹炯

病例五

典型病例

患者女，82岁。

右侧肢体活动不利一天入院。

患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。

追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。

T36.60CP76次/分R22次/分BP22/14Kpa

两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。

心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。

神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm对光反射（+）。

右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。

颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski（+）、Chaddock（+）。

左下肢病理征（-）。

左侧颞顶枕部片状低密度影。

EKG：

房颤，室率82次/分，ST-T改变。

（1）该患者的诊断及诊断依据。

（2）鉴别诊断。

（3）抢救、治疗措施。

参考答案：

1.诊断⑴脑栓塞（左侧颞顶枕）。

⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。

诊断依据⑴脑栓塞：

患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。

根据体检结果：

患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。

另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。

⑵冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。

2.鉴别诊断：

（1）血栓形成性脑梗塞：

起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。

既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。

该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。

（2）脑出血：

发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。

（3）蛛网膜下腔出血：

发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；

头颅CT：

蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。

3.治疗措施：

（1）抢救性治疗：

i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。

ii.血管扩张剂如尼莫通：

在急性期内使用（24小时内）。

iii.脱水药物及激素：

减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。

iv.改善循环功能，控制血压。

v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出

血，故抗凝治疗暂不应用。

（2）长期治疗：

i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。

ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗

冠心病、房颤。

方晶

病例六

患者女，41岁。

入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧伴喷射样呕吐二次即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。

神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。

BP140/80mmHg。

⑴CSF：

深粉红色（三管）细胞总数27000×

106/L，WBC5×

106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

⑵头颅CT：

各脑沟及双侧裂池见高密度影。

1.诊断、诊断依据及可能的病因。

2.根据病情作出必要的鉴别诊断。

3.治疗措施及如何进一步检查。

1.诊断：

蛛网膜下腔出血。

⑴各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。

⑵绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。

⑶起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。

⑷体征主要表现为脑膜刺激征。

⑸辅助检查：

CSF：

外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。

脑沟、脑室可见高密度影。

可能病因：

动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

⑴各种脑膜炎：

均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。

⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：

此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。

⑴降颅压：

绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。

适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。

⑵防止并发症：

a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。

b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。

c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。

d.注意水电解质平衡。

⑶去除原发病因：

病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。

万里明

病例七

患者男，33岁。

入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。

入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。

入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。

88年1月，患急性肝炎。

T380C，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-），四肢肌力50，腱反射（++），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。

左前额部见成簇疱疹，部分结痂。

腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×

106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：

轻中度弥漫性异常。

皮肤科会诊：

左前额部为带状疱疹。

1.请作出诊断并提出诊断依据。

2.须与哪些疾病相鉴别。

3.治疗原则。

带状疱疹病毒脑炎。

（1）带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮

肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。

患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。

（2）患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：

弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。

1.化脓性脑膜炎：

一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细胞明显增高，一般在（1000~10000）×

106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。

本患者脑脊液与此不符。

2.乙型脑炎：

多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐，意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在（100~500）×

106/L，上述表现与本患者不符。

3.蛛网膜下腔出血：

起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。

3.治疗原则：

⑴降低颅内压：

20%甘露醇静脉滴注。

⑵激素：

地塞米松10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的

送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。

⑶抗病毒：

阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。

⑷抗菌素：

如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。

周翠娟

病例八

患者女，29岁。

入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×

109/L中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。

T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。

颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。

白细胞7.8×

109/L中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：

脑脊液细胞总数295×

106/L，白细胞20×

106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。

2.病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。

3.治疗措施。

急性脊髓炎。

1.多发生在青壮年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。

2.急性起病，多于数小时或1~3天内病情达到高峰。

3.临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现，如双下肢肌张力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出现感觉障碍平面，尿储留等。

4.腰椎穿刺：

白细胞数正常或稍增多，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。

2.本病须与以下疾病鉴别：

1.格林-巴利综合征：

也可表现为肢体的弛缓性瘫痪，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林-巴利综合征多为四肢受累，无感觉障碍平面，多为手套袜子型感觉障碍，可伴有颅神经受累（常为第VII其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经），无尿储留或极少见，脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。

2.周期性低钾麻痹：

常有反复发作史，病前多无感染史，可有暴饮暴食史，可表现为四肢瘫痪，近端重于远端，无呼吸肌麻痹，无感觉障碍及颅神经受累，无尿储留，脑脊液正常，血钾降低，补钾治疗有效。

3.急性脊髓前角灰质炎：

发病前多有感染史，可有高热，肢体瘫痪多为单侧，不对称，无感觉障碍，较少累及后组颅神经运动核，脑脊液细胞数增高，蛋白轻度增高。

4.脊髓压迫症：

急性脊髓压迫症通常由外伤引起，立即发生，表现为截瘫或四肢瘫，慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起，病灶从一侧开始，可出现受压节段的神经根痛，下肢不对称的轻瘫，感觉障碍，以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤，腰椎穿刺压颈试验不通畅，脑脊液蛋白细胞分离。

目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。

1.激素治疗：

甲基强的松龙0.5~1克/日，静脉滴注，随病情好转逐渐减量。

2.预防感染，尤其是尿路感染，对尿储留者应留置导尿管，可进行膀胱冲洗。

3.加强护理，预防并发症。

为预防肺部感染及褥疮，应定时翻身拍背，每两小时一次，使用气垫床，如有褥疮应积极治疗，经常活动瘫痪肢体，以防肢体挛缩。

陆勤

病例九

患者男，38岁。

发作性四肢抽搐23年，走路不稳伴呕吐5天入院。

患者于15岁开始，出现反复发作性意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次发作持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。

每月发作2-3次，劳累或情绪紧张后次数增多。

长期服用苯妥英纳治疗。

入院前一周，因母亲病故，情绪不稳定而发作频繁，自行加药，苯妥英钠每日3次，每次2片。

四天后出现头晕，走路不稳，呕吐等症状。

T:

36.8oCP:

88次/分BP:

120/90mmHgR:

18次/分。

神清，言语含糊，双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤，伸舌居中。

四肢肌力5o，腱反射++，步态不稳，行走困难，病理反射未引出。

脑电图：

痫性放电。

WBC:

9.0×

109/LN:

70%L:

30%。

尿常规：

（-）。

1.作出诊断并提出诊断依据。

2.应与哪些疾病相鉴别？

如何鉴别？

3.治疗措施？

（1）癫痫，全面性强直性一阵挛发作（大发作）。

（2）抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒。

1.患者23年来反复发作性四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。

癫痫诊断成立。

2.患者长期抗癫痫药治疗，因母亲病故，情绪激动，发作次数增多，自行加大抗癫痫药物的剂量，四天后出现头晕，言语含糊，走路不稳，眼球