版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南文档格式.docx
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一、临床问题的构建
临床问题通过"
PICO"
原则进行构建，即人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和结局（Outcome）。
根据专家组的讨论，初步制定了37个临床问题，然后向中华医学会重症医学分会常务委员及青年委员会委员发放问卷调查，选取了大家关注度较高的19个问题。
二、文献检索、筛选和数据整合
在文献检索工作开展前，本指南修订工作组进行了2次检索策略培训。
检索的外文数据库为Medline、Embase和CochraneLibrary，年限为1999年1月1日至2017年9月19日；
中文数据库为中国知网、万方医学和中国生物医学文献数据库，年限为2006年10月1日至2017年9月19日。
检索完成后进行文献筛查，对最终选取的文献进行数据提取和质量评价[其中随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）采用Cochrane偏倚风险评估工具，队列研究和病例对照研究采用纽卡斯尔-渥太华（Newcastle-OttawaScale，NOS）量表，诊断实验采用诊断准确性研究的质量评估（QualityAssessmentofDiagnosticAccuracyStudies，QUADAS-2）量表]，最后通过Meta分析进行数据整合。
Meta分析应用RevMan软件（版本5.3）进行数据分析，并将结果以"
森林图"
形式导出。
期间，指南修订工作组又进行了1次文献质量评价培训和2次Meta分析培训。
三、GRADE方法
在证据质量和推荐强度的评价中，本指南采用GRADE方法，应用GRADEpro在线指南制定工具（GRADEproGuidelineDevelopmentTool）软件进行证据质量评价和推荐强度评价。
在该项工作进行前，指南修订工作组召集全体成员进行GRADE方法培训；
在制定指南过程中，临床专家与方法学专家共同进行证据质量和推荐强度的评价；
每个临床问题的推荐意见及其推荐强度最终都须经过指南制定工作组讨论和投票表决。
GRADE方法将证据质量分级为"
高"
、"
中"
低"
极低"
4个级别，每个级别的判断主要根据以下8个因素进行详细评价，即研究类型、偏倚风险、一致性、间接性、精确性、发表偏倚、效应值、混杂因素和剂量-效应梯度。
一般初始认为RCT为高质量证据，然后根据偏倚风险、一致性、间接性、精确性和发表偏倚情况进行降级处理；
设计和实施较好的观察性研究初始认为是低质量证据，但根据效应值、混杂因素和剂量-效应梯度情况可进行升级处理。
证据质量的评价标准见表1。
GRADE方法将推荐强度分为"
强推荐"
弱推荐"
2类。
推荐强度与证据质量与利弊间权衡，患者的价值观和意愿以及资源成本4个因素有关，具体见表2。
"
意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益；
意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南制订工作者对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿和价值观进行综合选择。
强推荐时，推荐意见表述为"
推荐…"
。
弱推荐时，推荐意见表述为"
建议…"
，具体见表3。
四、最佳实践声明（bestpracticestatement，BPS）
对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取此种推荐方式，需要满足以下几点要求：
（1）本声明清晰可行；
（2）本声明有临床需求；
（3）本声明的利益或害处明确；
（4）证据很难收集和总结；
（5）理论依据明确。
指南推荐
一、概述
问题1：
镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？
推荐意见1：
推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。
本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。
理论依据：
疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验。
疼痛在ICU中普遍存在，其来源包括原发疾病、手术、创伤、烧伤、癌性疼痛及翻身、吸痰、气管插管、伤口护理、引流管拔除和导管插入等相关操作及长时间制动、炎症反应等因素。
除了ICU住院期间的急性疼痛外，疾病相关的物理性损伤及某些精神因素可能导致患者出现慢性ICU相关疼痛（chronicICU-relatedpain，CIRP）。
疼痛导致机体应激、器官做功负荷增加、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织氧耗增加、凝血功能异常、呼吸功能障碍、免疫抑制和分解代谢增加等。
镇痛治疗是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，对于ICU患者具有很重要的意义。
焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。
50％以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。
ICU患者焦虑的原因包括：
（1）病房环境：
包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；
（2）对自己疾病和生命的担忧；
（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；
（4）各种疼痛；
（5）原发疾病本身的损害；
（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；
（7）对家人和亲朋的思念，等。
减轻焦虑的方法包括：
保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。
因此对焦虑患者应在充分镇痛和去除可逆性因素基础上开始镇静治疗。
躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
在综合ICU中，70％以上的患者发生过躁动。
引起焦虑的原因均可以导致躁动。
另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。
研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：
疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。
睡眠障碍：
睡眠是人体不可或缺的生理过程，睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。
睡眠障碍的类型包括：
失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。
失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰（碎片化睡眠）在ICU患者中极为常见。
原因包括：
（1）多种原因造成的持续噪音；
（2）灯光刺激；
（3）高强度的医源性刺激（如频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位）；
（4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解。
患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（rapideyemovement，REM）睡眠交替。
患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。
使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。
镇痛和镇静治疗的目的和意义在于：
（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；
（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；
（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；
（4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。
镇痛镇静可以降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。
问题2：
需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？
推荐意见2：
需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。
ICU患者处于强烈的应激环境中，无论躯体或精神上都常常经历很多导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，在镇痛镇静治疗中应首先尽量设法祛除上述诱因，并积极采用非药物治疗。
研究表明非药物治疗措施能降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物的剂量。
推荐意见3：
推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。
睡眠剥夺不仅易于造成患者精神障碍，还可损害组织修复及免疫机制，使危重患者焦虑甚至谵妄，并增加机体的应激反应，而睡眠剥夺在ICU病房中却非常普遍。
关于非药物干预手段对ICU患者睡眠的影响，2016年，Litton等的一项荟萃分析整合了5篇相关文献，其中包括3篇RCT和2篇队列研究，荟萃分析后发现对ICU患者应用耳罩可改善患者的睡眠，证据质量为中级。
Hu等的系统性综述，对其他非药物干预措施进行总结评价，指出集中进行护理及医疗干预，可以改善部分患者睡眠状况，减少谵妄的发生，但证据强度较低，仍需进行大规模研究验证并观察有无负面影响。
噪音也是影响患者睡眠的重要因素，监护仪、呼吸机等设备的报警声、电话铃声，医护人员的大声言语和行为的声音，甚至频繁的开关门以及患者和设备的搬动转运均可能是ICU噪音的来源，世界卫生组织建议医院白天的噪音不超过40~45分贝，晚上不超过35分贝。
另外，其他改善睡眠的措施，如：
音乐、足部按摩等放松疗法，对重症患者睡眠影响暂未得出具有统计学意义的结论且证据等级偏低，尚需进一步验证。
推荐意见4：
建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。
目前的证据表明在翻身之前给予镇痛药物能显著降低患者的疼痛评分。
Robleda等进行的一项随机对照研究入选机械通气的ICU患者，随机分为芬太尼组（39例）和安慰剂组（36例），翻身前给予芬太尼或安慰剂，发现芬太尼组翻身时的疼痛发生率较低，芬太尼组BPS评分的曲线下面积（areaundercurve，AUC）明显低于安慰剂组，且芬太尼组与对照组不良事件发生率比较，差异无统计学意义。
deJong等前瞻性干预研究，同样发现翻身前给予计划性的镇痛治疗能将翻身前后严重疼痛发生率从16%降低至6%，严重不良事件发生率从37%降低至17%。
由此提示在其他导致疼痛的操作前（如伤口处理、穿刺置管等）给予镇痛干预，可以减轻患者的疼痛。
另一方面，在进行导致疼痛的操作前给予音乐治疗，情绪舒缓及物理方法也能达到一定的缓解疼痛的效果。
Jaber等的随机交叉试验研究，表明音乐治疗能减轻气管插管患者拔除气管插管时的疼痛程度。
其他2项在冠状动脉旁路移植术后患者中的研究则发现，拔出胸引管前给予患者深呼吸情绪舒缓治疗能降低患者的疼痛程度。
另外，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到较好缓解疼痛的效果。
目前，有3项研究比较了预先使用冰袋是否能减少拔除胸腔引流管的疼痛[21,37,38]，整合该3项研究进行荟萃分析结果显示，预先使用冰袋能减少拔除胸腔引流管的疼痛[拔胸腔引流管后疼痛评分减少。
进行GRADE分级后证据质量为中级。
问题3：
实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？
推荐意见5：
推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。
镇痛和镇静治疗是一把双刃剑，在降低应激，保护器官功能的同时，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循环）或加重某些器官（如肝脏、肾脏）的代谢负担而导致器官功能损伤或失衡。
镇痛镇静药物对患者各器官功能的影响是ICU医师必须重视的问题之一。
在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征（神志、心率、呼吸、血压、尿量以及体温）进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应和最佳的疗效。
镇痛和镇静不足时，患者可能出现人机对抗、呼吸浅促、潮气量减少、心率增快、氧饱和度降低等；
镇痛和镇静过深时，患者则可能表现为呼吸频率过慢、幅度减小、心率过慢、血压下降、缺氧和（或）二氧化碳蓄积等，应结合患者病情及器官功能状态，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免不良事件发生。
对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。
对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。
对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。
二、疼痛的评估、治疗与监测
问题4：
ICU患者是否应常规进行疼痛评估？
推荐意见6：
推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。
最近Georgiou等的系统综述，详细总结了疼痛评估对ICU重症患者的作用，但由于异质性太大未能进一步行荟萃分析。
该综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。
其中纳入的一些文献显示，对患者定时进行疼痛评估，疼痛的发生率及疼痛程度较未评估组有显著降低。
同时，有部分文献还表明，进行常规的疼痛评估有助于缩短ICU住院时间、机械通气时间，并降低呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）的发生率。
一项队列研究则表明进行常规的疼痛评估还有助于降低病死率。
由此可见，应对ICU患者常规进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并进行记录。
问题5：
关于疼痛评估的方法应如何选择？
推荐意见7：
建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：
数字评分表（numericratingscale，NRS），面部表情评分表（facespainscale，FPS），行为疼痛量表（behavioralpainscale，BPS）及重症监护疼痛观察量表（critical-carepainobservationtool，CPOT）等。
对能自主表达的患者目前较常应用的方法是NRS评分，Rahu等的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS评分具有较好的疼痛评价效果。
在不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，虽然BPS易于记忆，但两者没有显著统计学差异，同时对清醒患者BPS或CPOT评分与NRS评分具有较好的相关性。
近年来也有一些在特殊人群中的研究，如心脏外科重症患者、创伤患者和神经外科患者、未昏迷谵妄患者，表明CPOT评分是一种有效的疼痛评估工具。
以下是常用的3种疼痛评估工具的详细介绍：
1．NRS：
NRS是一个0~10的点状标尺，0代表不痛，10代表剧痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图1）。
其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
图1：
数字疼痛评分尺
2．BPS：
即从面部表情、上肢活动、及机械通气顺应性3个疼痛相关行为指标方面进行评估（表4），评估患者的疼痛程度时，每个条目根据患者的反应情况分别赋予1~4分，将3个条目的得分相加，总分为3~12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高，一般使用BPS完成对患者的疼痛评估需要2~5min。
但这一评分量表有一定的局限性，在没有行机械通气的患者中无法使用，所以Chanques等对该量表进行了改良，将原量表中"
通气依从性"
这个条目更换为"
发声"
，另外两个条目保留不变，发展为BPS-NI，每个条目同样根据患者的反应情况分别赋予1~4分，将3个条目的得分相加，总分为3~12分，总分越高说明患者的疼痛程度越高。
3．CPOT：
该量表包括面部表情、动作、肌张力、发声/对机械通气的依从性等4个疼痛行为，每个条目0~2分，总分0~8分。
其中0代表不痛，8代表最痛（表5），是一种特别为无法交流的ICU患者开发的疼痛行为客观量表。
问题6：
镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？
推荐意见8：
推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。
大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础。
研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率，减少气管插管时间及缩短住院时间。
使用镇痛为先的镇静方法也要权衡镇痛药可干扰呼吸动力，降低胃动力及增加实施肠内营养的难度，同时还要考虑停药所导致的疼痛复发。
问题7：
常用的阿片类药物有哪些？
其药理特性、使用方法、不良反应如何？
推荐意见9：
ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。
阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。
但不同阿片类药物作用的阿片类受体及药理特点不同，应根据患者具体情况选择合适的药物。
ICU常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮、美沙酮，布托啡诺以及地佐辛等。
主要药物的特性见表6。
芬太尼：
镇痛效价是吗啡的100~180倍，研究发现芬太尼应用于ICU中，能明显降低疼痛评分和疼痛发生率。
但由于芬太尼的表观分布容积较大，反复多次给药易于蓄积，不宜作为长期镇痛治疗药物。
瑞芬太尼：
为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，主要与α-1-酸性糖蛋白结合，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短。
正因为上述优势，近年来的研究发现瑞芬太尼能明显缩短机械通气时间及ICU住院时间。
通过整合6篇关于瑞芬太尼与芬太尼、吗啡等其他阿片类镇痛药物在ICU患者镇痛中应用的比较，进行荟萃分析后发现瑞芬太尼能够缩短机械通气时间，及减少ICU住院时间。
进行GRADE分级后证据质量为低级。
瑞芬太尼在重症患者镇痛治疗中的应用逐渐增加。
舒芬太尼：
镇痛作用很强，为芬太尼的5~10倍。
国内的一项研究表明舒芬太尼在ICU镇痛治疗中能减少镇静药物剂量。
因其镇痛效果明确、起效快、蓄积小、对呼吸抑制作用小，近年来在ICU重症患者中的应用也逐渐增多。
阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；
在老年人尤其明显。
吗啡类衍生物氢吗啡酮和阿片受体部分激动剂地佐辛与布托啡诺等可能在降低呼吸抑制及胃肠道不良反应方面具有一定的优势，但仍需进一步的临床试验进行验证。
问题8：
镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？
推荐意见10：
建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。
对于非神经性疼痛，近年来逐渐有研究表明氯胺酮、非甾体类抗炎药、奈福泮和加巴喷丁等非阿片类镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛。
而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平具有较好的镇痛作用。
非阿片类药物可以用来减少阿片类药物的用量和减少阿片类药物的不良反应。
目前共有8项RCT研究涉及在重症患者中应用非阿片类镇痛药物能否减少阿片类镇痛药物的应用，整合其中3项RCT的结果，进行荟萃分析后发现非阿片类镇痛药物的应用能显著降低阿片类药物的用量。
另外，目前共有5项RCT研究在重症患者中应用非阿片类镇痛药物能否减少阿片类镇痛药物相关不良反应，整合这5项RCT的结果，进行荟萃分析后同样发现应用非阿片类镇痛药物能显著降低恶心、呕吐等阿片类不良反应的发生。
进行GRADE分级后证据质量分别为高级和中级。
问题9：
实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？
推荐意见11：
推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。
镇痛治疗的目的还在于减轻甚至消除机体器官因为疼痛而导致的过度代偿做功，保护器官储备功能。
因此，实施镇痛后，必须密切监测镇痛效果和循环呼吸等器官功能，根据镇痛的效果随时调整药物的剂量，以免镇痛不足或过量。
镇痛不足达不到预期的镇痛效果，而镇痛过量则可能引起呼吸抑制、抑制胃肠道运动等不良反应，最终延长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加病死率。
一般而言，镇痛效果评估的方法及预期目标：
对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为<
4分；
对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS<
5分和CPOT<
3分。
三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测
问题10：
ICU患者镇静的深度应如何选择？
推荐意见12：
建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。
所谓目标指导的镇静策略，即ICU患者根据器官功能状态，个体化确立镇静程度的目标，并根据目标连续评估、随时调整治疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。
在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，调节镇静药物剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。
镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。
对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静，以减少机械通气时间和住ICU时间。
但对处于应激急性期，器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括：
（1）机械通气人机严重不协调者；
（2）严重急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；
（3）严重颅脑损伤有颅高压者；
（4）癫痫持续状态；
（5）外科需严格制动者；
（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础。
通过检索文献，目前共有5篇RCT比较了采用目标指导镇静与不采用目标指导镇静对ICU患者机械通气时
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