邳州市人民医院差错处方的研究.docx
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邳州市人民医院差错处方的研究
邳州市人民医院差错处方的研究
摘要:
了解我院门诊不合格处方情况并分析原因，提出解决不合格处方的可行措施。
方法选取我院2016年门诊处方12000张（每月随机抽取1000张），根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、文献资料及药品说明书，查出了一些不合格处方并进行分类、数据处理。
结果，我院的门诊处方合格率为92.29%，不合格处方主要为不规范处方，占比4.03%，用药不适宜和超适应症的处方占比2.68%。
结论：
综合了以上情况，我院应持续并加强开展处方的点评分析，采取科学有效的的干预措施，以提高并完善我院门诊处方的书写质量和合理用药的水平，彻底保障用药的安全、有效、合理、经济。
关键词：
处方分析；合理用药；处方点评；门诊药房
目录
1实习单位介绍1
2实习内容2
2.1实习岗位介绍2
2.2药剂科主要部门及工作内容4
3我院差错处方的分析
3.1差错处方的相关概念........................................................................
3.2我院差错处方的主要问题...............................................................
3.3结果与讨论5
3.4改进建议6
4实习心得体会10
邳州市2016年不合格处方分析
1实习单位介绍
邳州市人民医院创建于1925年，拥有八十多年的非凡历史。
是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级乙等等综合性医院、徐州医学院教学医院、全国“爱婴医院”，1999年被中国原子能科学研究院挂牌为核医学诊断治疗中心。
医院现开放床位1000张，拥有正式职工1500余人，其中高级技术职称人员200多人，中级职称人员600人。
医院年门诊量300万余人次，收治入院病人20万人次，完成各种正规手术7000余例。
医院无论从规模、还是实力方面、技术水平、还是工作量的度均居苏北地区同级医院前列。
医用专业齐备，医院特色突出。
邳州市人民医院是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级乙等等综合性医邳州市人民医院院，徐州医学院教学医院、徐州医学院附属医院对口结对帮扶单位。
全国“爱婴医院”。
医院现设临床、医技科室35个，开放床位1000张。
门诊设置相当的齐全，现在主要开设有普通门诊、专科门诊和专家门诊。
近些年来，医院强力的有效的打造心血管疾病、糖尿病以及神经内科治疗中心。
徐州市重点专科和在建重点专科分别是：
普外科、儿科、骨科、肿瘤科、泌尿外科、心内科、神经内科、妇产科。
邳州市人民医院在城北、城东以及沙沟湖行政新区共设有三所分院。
医院开设的健康体检中心、司法鉴定中心以及医学美容中心，满足了就诊人群不同层次的医疗保健需求。
2实习内容
2.1实习岗位介绍
药剂科业务根据医院现代的医疗、科研和医用教学的现实需要及我们的基本用药目录以及档案进行综合编制制定药品的各类计划，查询并掌握了解了药品科技的有关知识和药品市场信息，并且向临床等各方面提供了安全且有效，保质保量，物美价廉的各类医用药品。
根据我们当地医院，医院各个科室的医师处方及时准确的调配相关的中西药品，进行有计划有规律的有目的性的生产普通制剂、灭菌制剂和中药制剂，同时我们也拥有很多自己生产的药品和保健品也被广大市民所接受和，被一度认可，得到了良好的反响。
通过社会的实践也证明了我们有一定的医学实力，医院开展了药品检验工作，建立健全药品监督和质量检验检查制度，对外药品和自制制剂进行全面控制，做到零疏漏。
开展临床药学临床药理工作配合临床做好新研发药品及制剂、临床反应和药品疗效的评价和总结、充分的对药品做了更深一步的细微检查，更加保证了自家生产药品的安全可靠有效。
提出改进或淘汰药物品种意见，开展中西药新制剂、新剂型药代动力学和生物利用度等科研工作。
2.2药剂科主要部门及工作内容
门诊药房：
主要负责医院门诊的发药，采取‘四查十对’的制度
每天根据不同的处方进行配方抓药。
病区药房：
针对住院病人的注射用药和口服药进行指导和发放
每天早上统一接到各科室的用药单，根据单子供给
中药房：
负责发放医院门诊重要的发放，研发和配制
根据病人的处方单进行取药和配药
药库：
引进引用药品，购置储备全院用药
二级库：
储藏注射用水
3我院差错处方的分析
差错处方是我们工作的重中之重，这关系着病人的生命安危。
3.1差错处方的相关概念
处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。
其中差错处方主要包括用药不适宜处方不规范处方和超常处方。
不规范处方主要包括：
处方的前记、正文、后记内容缺项，字迹潦草难以辨认和书写不规范；医生签名不规范或者与签章、签名的留样不一致的；药师未对处方进行适审核的；新生儿处方未写明日、月龄；西药、中成药未分别开具处方的；未使用药品通用名的；药品的剂量、规格、数量书写不规范的；用法、用量使用“遵医嘱”含糊不清词语的；处方修改未签名并注明修改时间和日期，或者药品超剂量使用未注明原因；开具处方临床诊断书写不全或未写临床诊断的；单张急、门诊处方超过物种药品数的；无特殊情况，急诊处方超过3日用量，门诊处方超过7日用量。
慢性病、老年病需要适当延长处方用量未注明理由的；开具麻、毒、放射等特殊管理药品处方没有执行国家有关规定的；医生没有按照抗菌药物临床应用管理规定出具抗菌药物处方的；重要中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或者未按要求说明药物调剂、煎煮等特殊要求的。
用药不适宜处方包括：
遴选的药品不适宜的；适应症不适宜的；给药途径不适宜的；无正当理由不首选基药的；联合用药不适宜的；用法、用量不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌的；其他用药不适宜轻度。
超长处方包括以下几种情况：
无正当理由超说明书用药的；无适应症用药的；无正当理由开具高价药的；无正当理由为同一患者开具2种以上药理作用一样的药物的。
医院处方点评分析，是依据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物的选择、给药途径、用法用量、药物相互作用和配伍禁忌等）进行评价分析，发现存在或者潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用，处方点评分析是医院持续改进医疗质量，药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。
3.2我院差错处方的主要问题
3.2.1不规范处方主要包括：
处方的前记、正文、后记内容缺项，字迹潦草难以辨认和书写不规范；医生签名不规范或者与签章、签名的留样不一致的；药师未对处方进行适审核的；新生儿处方未写明日、月龄等。
字迹潦草、修改、无签字连笔书写，字迹不清楚，收费调剂不容易辨认，引发各种矛盾和纠纷。
医生涂改后没有签名，正文后空白处没有划斜线，不能够有效保证处方的法律责任。
3.2.2药名的书写不规范未按相关规定使用药品通用名称、复方制剂名称或专利名，出现商品名、简化缩写名或者加注厂家名称。
例如非洛地平缓释片写成波依定，单硝酸异山梨酯缓释片写成欣康，地西泮注射液写成安定，消旋山莨菪碱片写成654-2，甲氧氯普安片写成胃复安，螺内酯片写成安体舒通，瑞舒伐他汀钙片写成托妥或者可定，盐酸普萘洛尔片写成心得安，地塞米松注射液写成Dex，马来酸氯苯那敏片写成扑尔敏，多潘立酮片写成吗丁啉，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液写成丹参酮针，生物合成人胰岛素写成诺和灵胰岛素，甘精胰岛素写成长秀霖或者来得时，注射用奥美拉唑由于同一品种不同厂家较多，开具处方时往往后面会出现厂家如奥美拉唑，山东罗欣，注射用环磷腺苷葡胺后面出现厂家山东瑞阳、无锡凯夫等。
3.2.3剂型、规格错误或缺失①药品剂型不写或书写错误：
主要集中在注射剂不写“注射用”或者“注射液”，例如注射用阿奇霉素只写阿奇霉素，口服药不写或写错片、颗粒、胶囊等，缓控释剂不写缓释或控释，如硝苯地平控释片只写硝苯地平。
②规格不全或错误：
甲钴胺片0.5mg×50粒×1盒写成0.5×1盒，脑得生颗粒,3g×12袋×2盒写成3mg×3盒，。
3.2.4超量处方例如：
阿司匹林肠溶片0.1g×30片×5盒（150天用量），瑞格列奈片2mg×30片×3盒（45天用量），厄贝沙坦氢氯噻嗪片0.15g×7片×15盒（105天量）。
3.2.5用法用量模糊如：
使用遵医嘱、适量外用等含糊不清词语。
3.2.6签名不规范包括：
医生处方签名和留样不符，签名字迹不清楚，药房调剂、复核人员签字或盖章不清。
3.2.7不适宜处方分析用法用量不当①用法不当：
外伤应用奥硝唑氯化钠注射液0.4g×100mL×3瓶冲洗，抗感染药物尽量减少局部外用，以避免局部浓度过大诱发严重变态反应，并且会增加细菌耐药性。
②用药频次不当［５］：
注射用头孢呋辛钠1g×4支加入9%氯化钠注射液250mL中,1日1次，头孢呋辛钠等头孢菌素类药物属于时间依赖型抗生素，其杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，应采取多次给药，调整为加入9%氯化钠注射液100mL中，0.5~1h内静滴完,1日2次。
注射用克林霉素成人血消除半衰期约为3h，说明书中明确指出日剂量应分等剂量每10、5和3h使用1次，但在门诊处方中多见,1日1次。
③用量不当：
患者，男，77岁，静脉曲张，注射用七叶皂苷钠20mg加入9%氯化钠250mL静脉滴注5d。
马丁代尔大药典推荐的成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量为25mg，剂量大会引起肾功能受损，鉴于说明书中老年用药尚不明确，考虑将七叶皂苷钠调整为12mg并检查肾功能。
3.2.8配伍不当①溶媒选用不当：
注射用泮托拉唑钠40mg加入0.5%
葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，应选用9%氯化钠注射液100mL1h内滴完。
②药物治疗作用减弱：
硝呋太尔片＋阴道用乳杆菌活菌胶囊，抗菌药会杀灭活菌，不宜同时使用，确需使用应间隔2h以上。
重复给药某胸壁软组织挫伤病人，处方：
①大活络胶囊6d量，②跌打七厘片3d量，③洛芬待因缓释片5d量。
前两者同属活血散瘀类中成药，消肿止痛用于跌打损伤，③是复方非甾体抗炎药，主要应用多种原因引起的疼痛，此处方应酌情选用一种药品即可。
④诊断为上呼吸道感染，选用对乙酰氨基酚混悬液和酚麻美敏溶液。
酚麻美敏溶液含有对乙酰氨基酚，两者合用加大对乙酰氨基酚的剂量，按照药品说明书每次最大剂量为10-15mg/kg。
常规剂量短时间服用对乙酰氨基酚，不良反应小，但如果剂量过大或较长时间应用，则有可能发生肝毒性，或增加其他不良反应发生的风险。
⑤又如诊断为下呼吸道感染，选用复方头孢克洛颗粒和盐酸溴己新片，复方头孢克洛颗粒含有盐酸溴己新。
联合用药不合理①某宫颈炎患者，处方：
静脉输液奥硝唑氯化钠注射液0.5g和注射用头孢西丁钠1.5g两组液体，1日1次，连用5d。
这2种抗生素均是对厌氧菌引起的感染，治疗作用,加强的同时，造成菌群失调的不良反应也会增加，混合感染可以考虑用盐酸左氧氟沙星注射液取代头孢西丁。
②有些脑梗后遗症患者，丹红注射液、注射用血栓通0.25g分别加入9%氯化钠注射液250mL中成两组输液，静脉滴注7d。
中药用注射剂成分多，有报道中药注射液静脉输注引起的不良反应较多，临床应用避免与西药或其他中药注射液配伍，必须配伍的可采取间隔分别用药的方法［６］。
③某胃溃疡患者，处方：
注射用奥美拉唑钠40mg加入9%氯化钠注射液100mL中，,1日1次，并口服法莫替丁胶囊150mg。
兰索是质子泵抑制剂，可迅速抑制胃酸分泌，不宜同时再服用其他抗酸药；西米替丁为H2受体阻滞剂，持续抑制胃酸分泌，两药不宜配伍使用。
④注射用注射用乳糖酸红霉素和阿莫西林钠克拉维酸钾联用后者是细菌繁殖期杀菌剂，对静止期作用弱或者无效，前者是快速抑菌剂，使细菌进入静止期，联用可使前者干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥而降低抗菌作用。
⑤合用药品种太多，可见单次处方开具5种、6种药品。
有报到表明，合并用药品种数量和不良反应的发生率呈正相关。
未按照抗菌药物应用规定开具药品：
存在的问题住院医在非紧急情况下越级开具限制使用，甚至包括特殊使用抗菌药物；应用抗菌药物原则把握不严。
如病人诊断上呼吸道感染，选用利巴韦林气雾剂和阿莫西林克拉维酸钾颗粒，我院将前者规定为限制使用抗菌药物；大多数上呼吸道感染多由病毒引起，病程短，不需要使用抗菌药物，给予对症治疗即可治愈，只有病毒感染继发细菌感染的时候，才需要使用抗菌药物。
此病例在血常规检查显示为病毒感染的情况使用抗菌药物，可引起细菌耐药性的增加和机体菌群失调。
3.2.9超适应证使用①某位胸骨外伤患者，使用吡拉西坦氯化钠注射液100mL静滴。
吡拉西坦虽然属于神经营养剂，但其主要用于改善脑代谢及降颅内压。
②某胃炎患者，注射用环里腺苷葡胺60mg入液静滴，属无适应证给药。
③抗菌药物使用指证不足［８］：
主要多见上呼吸道疾病缺少病原检查。
④其他：
方便门诊为患者开具的药品，常出现无适应证现象。
其他：
主要存在无正当理由不首选国家基本药物，抗菌药物联用不合理等问题。
如人工流产术后，选用五加生化胶囊而不选用基本药物益母草片。
如诊断为急性扁桃体炎，选用阿莫西林克拉维酸钾颗粒和阿奇霉素干混悬剂，其主要致病菌为乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌，一般首选青霉素。
3.3结果与讨论
对我院2016年门诊处方（不包括特殊管理药品处方），通过PASS（PrescriptionAutomaticScreeningSystem）合理用药监测系统，每月随机抽取1000张处方，共计12000张处方。
根据《处方管理办法》、《新编药物学》《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书及文献资料，对我院2016年门诊处方进行点评分析。
设计不合格处方统计表，内容包括处方书写、用法及用量、药品配伍、药品适应证、重复给药、医师处方权限等内容［３］。
表1我院2016年门诊不规范处方分类及占比
分类处方数/张占比/%
前记缺项或不详10120.86%
字迹潦草或修改无签字9219.00%
药名书写不规范428.67%
剂型规格错误或缺失377.64%
超量处方7816.11%
用法用量模糊224.54%
签名不规范5210.74%
合计484100%
表2我院2016年门诊用药不适宜和超适应症处方分析及占比
分类处方数/张占比/%
用法用量不当8325.78%
配伍不当226.83%
重复给药6921.43%
联合用药不合理5216.15%
超适应证使用9629.81%
合计322100%
根据表1和表2统计结果我们发现：
我院不合格处方率为7.71%，相对较低。
其中不合格处方中不规范处方，占比4.03%，不规范处方中前记缺项或不详和字迹潦草无签字有193张，占比较高，说明我院医生在书写处方时对这两方面不够规范和重视，而在书写用法用量这方面差错较少，有22张不合格处方。
用药不适宜和超适应症处方占比2.68%，其中超适应症使用处方占比较高，共有96张，说明我院医生在为患者开具处方时对药品的适应症把控不严或者对药品适应症范围不够清楚。
3.4改进建议
针对该院合格/不合格处方的现状，建议：
医院应该加强我院的硬件投资建设，门诊处方电子化能够极大地减轻医师书写处方的负担，使我院不合格处方问题能够得到有效解决；加强药学人员药学理论知识学习，普及临床药学基础知识，主动与医师沟通协作，发现并且及时解决问题；加强宣传工作，《组织对全院医生培训，每年组织对新进医生培训；医师增强责任心，掌握临床药品知识，加强合理用药意识，杜绝违规滥用药物；根据处方不合格项设计联系单，当药师审方时发现不合格处方，药师选择和医生电话联系、直接与医生联系并选择联系单并勾上联系单上项目交给患者带给医生，让医生一目了然错误所在并修改处方；药剂科指定专门工作人员对不合格处方进行登记，每周通知相关医生修改不合格处方，每月底将通知医生修改而未修改的处方交与医务科，由医务部对医生进行相关惩罚；并建立《处方点评制度和实施细则》，按每月对门诊处方进行处方点评工作；在医院信息系统软件中安装合理用药软件监测系统，实现对全院医嘱合理用药的实时审核和提示。
医院相关部门加强督导，发布处方点评信息，采取多方面的、科学的干预措施，保证我院药品使用的安全、有效、经济、合理。
4实习心得体会
根据在药剂科实习这么长时间以来，也对药剂科这个科室的职能有所了解。
药剂科业务根据医院医疗、科研和医用教学的需要及我们的基本用药目录以及档案进行编制制定药品的各类计划，查询掌握了解药品科技和药品市场信息，向临床等各方面提供了安全有效，保质保量，物美价廉的各类药品。
根据我们当地医院各科室的医师处方及时准确的调配中西药品，有计划有规律的生产普通制剂、灭菌制剂和中药制剂，同时我们也拥有很多自己生产的药品和保健品也被广大市民所接受和，被一度认可，得到了良好的反响。
开展药品检验工作，建立健全药品监督和质量检验检查制度，对外药品和自制制剂进行全面控制，做到零疏漏。
开展临床药学临床药理工作配合临床做好新研发药品及制剂、临床反应和药品疗效的评价和总结、充分的对药品做了更深一步的细微检查，更加保证了自家生产药品的安全可靠有效。
提出改进或淘汰药物品种意见，开展中西药新制剂、新剂型药代动力学和生物利用度等科研工作。
参考文献
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[8]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004第285号）［S］.
致谢
感谢我的母校江苏食品药品职业技术学院大学三年对我的辛苦培育，为我提供了良好的学习环境，感谢领导、老师们三年来对我无微不至的关怀和指导，让我学会了很多知识，是知识丰富了我的思想，使我的思想有了进一步的提升。
感谢老师对毕业项目进行指导。
在此过程中我遇到了很多困难，一直为我悉心指导，都是老师给我鼓励和引导，使我有了信心，克服了种种困难，才得以完成，再次向老师致以诚挚的谢意和崇高的敬意。
感谢在班里的同学和朋友，感谢你们三年的陪伴，同舟共济，共同成长和进步，感谢你们的帮助，从你们身上学到了很多东西，受益终身。
感谢学院的所有专业老师。
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