实验室检验机构评审员聘用申请表.docx

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实验室检验机构评审员聘用申请表

实验室检验机构评审员聘用申请表

填表前，请仔细阅读以下填表说明：

1）申请条件：

大学本科学历为年以上（含年）工作经历；研究生及以上学历为年以上（含年）工作经历。

具有相关专业的中级及以上技术职称。

2）申请人如实、完整地填写本表。

如果有关内容填写不下时，请自行增加行数或附页，以确保本表格式的完整。

附页时，应在相应表格中注明有附页且附页的格式应与本表的相应内容一致。

3）申请人需将以下证明资料随本表一起提交：

a.身份证复印件（正反面需在同一页上）；

b.中级以上（含中级）职称证书复印件；

c.申请表中所提及到的“证明文件”，如学历学位证书、培训合格证书、资格证书等；

d.与申请的专业领域类别技术能力范围相关的科研课题、专著、论文、标准制定等技术支持性证明材料；

e.《评审员健康情况报告》（申请人需据实填写《评审员健康情况报告》（见本表附件），并将体检单位出具的体检报告复印件一同提交）；

f.《服务协议书》（应打印两份《服务协议书》（见本表附件），并在其中“乙方”处签字。

协议书应随申请材料一同提交。

聘用后会将其中一份协议书寄送给申请人）；

g.其它相关参考材料。

4）申请实验室和检验机构评审员的人员，需填写行业导引码。

具体填写方式请参见附件。

5）请将填写完整的申请表、相关证明材料、《服务协议书》和《评审员健康情况报告》一起寄（送）至如下地址，并在信封上注明“实验室检验机构评审员申请”字样：

北京市东城区南花市大街号中国合格评定国家认可委员会秘书处，评审员处（收），邮政编码：

。

填表日期：

年月日

申报类别：

实验室评审员（）医学实验室评审员（）

检验机构评审员（）实验室生物安全评审员（）

能力验证提供者评审员标准物质标准样品生产者评审员

其他：

申请资格：

实习评审员技术评审员主任评审员

注：

属于初次申请的，请选择实习评审员；属于同级转换的，请根据已有资格情况选择对应级别。

姓名

性别

出生日期

民族

身份证号码

所属行业系统

（见附件）

领域导引码

（申请实验室检验机构评审员填写，见附件）

当前的

工作状态

□退休人员；□在职的全职人员；□其他（请说明）：

工作单位

名称

职务

技术职称

　专业:

级别:

联系地址

邮政编码

固定

联系电话

传真

家庭电话

传真

手机

国家承认的本科以上教育经历

起止时间

所学专业

毕业院校

学历

证明文件

参加评审员培训的情况

起止时间

培训机构

培训内容及天数

考核结果

证明文件

工作经历

起止时间

工作单位

部门及职位

主要工作内容工作职责描述

证明人及联系电话

与拟申请相应领域类别专业技术能力有关的检测校准、检验活动技术工作经历

（本栏目需要重点详细填写）

起止时间

工作单位及部门职位

主要检测校准、检验相关工作内容

熟悉的检测校准、检验相关领域方法、标准

拟申请的相应领域类别专业技术能力范围代码

（请按照相应领域类别分类代码填写，填到最小项目代码，不足之处请用文字说明）

类型

领域代码

分领域代码

项目代码

实验室

检验机构

医学实验室

生物安全实验室

能力验证提供者

标准物质标准样品生产者

其他:

与检测校准、检验相关的专业业务成就

（如参与标准制定课题、发表论文、出版书籍等）

时间

业务成就的描述

证明文件

其他合格评定方面资格、培训及评审审核经历

情况证明

本人仔细审阅了申请人在申请表中所陈述的内容，特对该同志申请表中所填内容及所附材料情况的真实性作出担保，并且愿意对为保证文件的真实与准确性而进行的验证活动承担责任。

担保人（手签）推荐单位（盖章）

联系电话：

年月日

公正性和保密声明

兹郑重声明：

1.本人已充分理解认可委员会关于公正性与保密的要求；

2.本人愿意遵守认可委员会有关公正性与保密的要求，公正行事，严守秘密，自觉维护认可委员会的声誉，不从事任何有损于认可委员会及其客户利益的活动；

3.本人承诺在从事有关认可工作时，若本人或本人所在机构与工作对象存在明显或潜在的利益冲突，将立即报告认可委员会并主动申请回避；

4.本人将无条件接受认可委员会提出的回避要求；

5.本人承诺对在工作中获得的认可对象的信息资料保密，未经认可对象的书面许可不向第三方透露，除非这些信息是认可委员会规定的可予以公开的信息；

6.本人愿意承担与上述承诺相关的法律责任；

7.当履行法定责任时，有关保密承诺可以例外。

声明人签字（手签）年月日

遵守《评审人员行为准则》的承诺

1、行为要求

）遵守国家法律法规，维护国家利益；

）遵守评审工作制度与程序，维护利益；

）履行评审人员义务，忠于职守，坚持原则；

）遵守《公正性与保密声明》要求。

、纪律要求

）严格按照评审程序实施评审，不擅离职守或擅自缩减评审内容、过程和时间；

）不利用评审工作便利为个人和他人谋取不正当利益；

）不接受与评审工作有利益关系的组织和人员的任何好处；

）不收取支付的劳务费以外的任何利益相关方提供的费用；

）不私自从事任何与评审相关的营利性活动，如对被评审方进行咨询或培训等；

）不接受被评审方赠送的礼品、有价证券和安排的宴请、旅游、娱乐活动；

）不向被评审方报销应由个人支付的费用；

）不在评审工作期间饮酒；

）主动接受的评审工作监督，并积极配合有关人员对违反本准则的行为进行调查；

）如发生违反本准则的行为，自愿接受的相关纪律处分。

本人已理解并承诺在评审中遵守《评审人员行为准则》。

声明人签字（手签）年月日

本申请表涉及附件提交情况（如有请选）

身份证复印件；职称证书；学历学位、培训、资格证书；技术证明材料；

《评审员健康情况报告》；《服务协议书》

附件

服务协议书

甲方：

中国合格评定国家认可中心；地址：

北京市东城区南花市大街号；

乙方：

；性别：

；出生日期：

年月日；

有效证件名称：

居民身份证；证件号码：

；

通讯地址：

；邮政编码：

；

联系电话：

；电子邮箱：

；

甲乙双方经过平等协商，自愿订立本协议，共同遵守本协议所列条款。

第一条根据《中国合格评定国家认可委员会章程》的相关规定，中国合格评定国家认可中心作为中国合格评定国家认可委员会（英文缩写“”，以下简称“”）的法律实体，享受用人单位的权利、承担用人单位的义务。

乙方已知晓并理解上述情况，自愿遵守并接受甲方以名义所制订的评审管理制度和所安排的评审工作任务。

第二条根据业务工作需要，甲方聘用乙方为兼职认可评审员，从事对合格评定机构的认可评审活动以及其它相关工作。

一、甲方的权利和义务

第三条甲方在与乙方协商一致后向乙方委派认可评审任务，并为乙方提供工作上的便利与相关的工作条件。

第四条甲方为乙方提供业务培训的条件。

第五条甲方根据其评审劳务费标准和乙方的工作时间，以货币的形式向乙方支付从事认可评审工作的劳动报酬。

乙方的工作时间根据乙方完成甲方委派的评审任务确定。

第六条对于乙方的违反评审纪律行为，甲方有权视情节严重程度进行包括扣减报酬、解约等处置。

第七条对于因乙方的工作失误而导致甲方遭受损失的，甲方有权向乙方进行索赔。

二、乙方的权利和义务

第八条乙方承诺其《评审员聘用申请表》和本协议中关于乙方的信息均为真实、有效。

第九条乙方应严格遵守甲方的认可评审管理要求和评审员管理要求，包括公正性与保密的规定、评审人员行为准则、评审人员工作纪律要求等，维护甲方声誉，但是不受甲方针对正式员工制定的各项内部规章制度的约束。

第一十条乙方应能为甲方提供有效的工作时间，接受甲方委派的评审工作，并严格按照规定的程序进行评审。

第一十一条乙方应接受甲方对其评审工作的监督和业绩评价，并能向甲方提出工作建议。

第一十二条乙方应及时向甲方报告任何重大的工作失误情况。

第一十三条乙方应按甲方的规定提交本人有关评审和培训的经历记录。

第一十四条乙方有权与其它单位订立劳动合同或兼职服务协议，但是不得因此影响本协议的正常履行及乙方履行评审职责的公正性，也不得与甲方或甲方的评审对象存在利益冲突。

三、其它

第一十五条在本协议履行过程中，甲方以电子邮件、当面交付或寄送到本协议所列明的通讯地址等方式向乙方发出或者提供通知、文件、文书、资料等，均视为甲方有效送达乙方。

第一十六条在本协议履行过程中，乙方如果变更个人信息，应当及时通过书面、电子邮件等方式通知甲方。

乙方可登陆网站（）下载《评审员信息变更表》，填写完整后通知甲方进行变更。

第一十七条本协议自双方签字或盖章后生效,有效期为四年,自年月日至年月日。

当乙方年满六十五周岁时本协议自动失效。

第一十八条本协议的签订并不意味着甲方必须安排乙方参加评审活动。

第一十九条在本协议有效期内，任何一方均可提出解除协议的要求。

甲方提前解除协议时，在书面通知乙方后本协议自动失效。

乙方提出解除协议时，应书面通知甲方。

甲方在确认与乙方有关的业务活动全部结束之后，书面通知乙方解除本协议。

第二十条本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

双方因履行本协议发生争议，当事人可以向甲方所在地的人民法院申请解决争端。

第二十一条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方（签章）:

乙方（签字）：

年月日年月日

附件：

评审员行业导引码

行业导引码由两部分组成，工作单位所属行业系统和评审员领域导引码。

是为了区别申请人的行业来源，以便今后更好的安排评审任务。

本导引码不替代能力代码。

、工作单位所属行业系统

所属行业系统是指您目前所在工作单位的行业系统，退休人员则选择退休前工作单位所属行业系统。

在下列八类中选择一类（包括行业和级别），填入申请表行业导引码栏中，注意只能选择一类。

1.检验检疫系统（）直属局、（）非直属局

2.质监系统（）省级、（）地市级及以下

3.高校科研院所（）部级、（）省级、（）地市级及以下

4.国防系统

5.其他国家机关及事业单位（）部级、（）省级、（）地市级及以下

6.企业实验室（）央企国企、（）纯外资机构、（）民营企业及其他

7.社会独立检测机构（）央企国企、（）纯外资机构、（）民营企业及其他

8.其他（请在表中写出）

例如您目前工作单位是北京出入境检验检疫局，请您在表中相应位置填入“，”。

、实验室检验机构评审员领域导引码

本导引码不是技术能力的核定代码，只作为您本人来自行业系统及擅长领域的区分，便于相关业务处室今后根据个人特长安排评审。

请申请人在填写行业导引码时结合本人工作实际，填入本人最擅长的一个检测校准领域行业导引码，不需把所有本人可从事的代码列出。

领域导引码

检测领域

说明

电子电气

电子产品；家用电器；灯具及照明；电线电缆；电机；电池、充电器及电源；元器件；低压电器产品；防爆电器；电动工具等

电力

水利水电设备与设施；电力工程；高压电器等

信息技术 

外置设备（电脑、显示器、通讯产品、电信产品等）；软件和信息安全

建工建材

各类建筑工程材料（房屋结构、地基、钢结构等）；铁路；道路；隧道和桥梁工程建筑；普通建材及化学建材（水泥、混凝土、骨料、沥青、石膏、塑料管材等）；室内环境监测；建筑安装等

机械

汽车整车；部件和总成；汽车用材料；摩托车；工程机械；矿山机械；建筑机械；农业机械；食品机械；化工机械；加工机械；机械零部件（轴承、齿轮、仪器仪表等）

化学化工

无机化工原料；有机化工原料；涂料；胶粘剂等

轻工

造纸；家具；橡胶、塑料及其制品；皮革；日化（含化妆品）；玩具；钟表；烟草等

纺织及纤维

棉；毛；丝；麻；化纤；纺织制品；土工布；纺织化学（重金属、农残等）；微生物；燃烧；羽绒羽毛等

食品

食品；饮料；保健食品；食品包装材料

农业

农产品；产地环境；饲料等

林业

木材；树种；林下产品（木耳、蘑菇等）

渔业水产

各类水产品

环保

水；气；固体废弃物；土壤；噪音；辐射

石油、石化、天然气及能源

石油及相关制品；天然气；煤；新能源；节能监测

冶金地矿 

黑色；有色金属；其他类金属；各类矿石；放射性等

贵金属、珠宝

珠宝玉石；钻石；贵金属等

药品

药品；生物制品；药包材；生产企业环境

医疗器械

有源器械；无源器械；生物兼容；一次性产品；材料等

特种设备

锅炉；压力容器；压力管道；电梯；起重机；索道；游乐设施；场内机动车等

法庭科学

（司法鉴定）

法医；物证；声像资料；电子物证

动检

动物检疫；实验动物；动物疾控中心

植检

植物检疫

卫生

疾控；体检保健；血站；职业病卫生

公安消防

燃烧；化学检测；消防器材；防火材料

校准

电学；磁学；时间频率；无线电；几何量；热学；化学；光学；电离辐射；医学计量；力学；声学

其他

无法涵盖在上述领域中的其他各类检测领域

例如，您最擅长领域为电子电气中的家用电器，则填入“，家用电器”即可。

如在表中未找到相应归类，可填入“导引码，产品名”。

附件

评审员健康情况报告

填表前，请您仔细阅读该说明：

）请将体检单位出具的体检报告原件或复印件作为本报告的证明材料一并提交。

）请依据一年内所做体检结果填写该报告，体检活动可通过以下两种方式进行：

①公务员标准体检；

②非公务员标准体检，要求体检项目可覆盖《公务员录用体检通用标准》中的要求。

）体检单位要求：

①全国二甲等及以上级别医院；

②国际旅行卫生保健中心；

③体检中心（如各行政区域政府办体检中心及爱康国宾体检中心、慈铭体检中心等由卫生行政部门批准的体检机构）。

）评审员聘用标准将参考中华人民共和国人力资源和社会保障部发布的《公务员录用体检通用标准》。

（标准获取路径：

人力资源和社会保险保障部网站

考试招聘

国家公务员考试

政策、技术和考务问答栏目）

）认可中心将对您提交的材料进行严格保密。

填表日期：

年月日

姓名：

性别：

评审员编号：

体检报告出具机构名称级别：

体检项目：

（请将体检结果填入下表中）

类型

检查项目

检查结果（必填）

异常描述

已采取的措施

一般检查

血压

收缩压：

舒张压：

心率（次分）

心律

心音

正常异常

外科检查

甲状腺

正常异常

乳腺

正常异常

浅表淋巴结

正常异常

眼科检查

视力

左：

右：

辨色力

正常异常

心电图检查

多导联心电图

正常异常

腹部超

肝

正常异常

胆

正常异常

胰

正常异常

脾

正常异常

胸部线检查

胸部

正常异常

一般检验

空腹血葡萄糖（）

正常异常

丙氨酸氨基转移酶（）

正常异常

天冬氨酸氨基转移酶（）

正常异常

健康情况声明

兹郑重声明：

本人提交的体检报告真实有效，且自身健康状况能够胜任评审工作，没有影响参与评审工作的疾患，也没有因评审工作劳累而进一步影响到本人健康状况的疾患。

如果今后出现了影响评审工作的疾患，本人会及时向评审员管理及使用部门告知。

若因本人未及时告知或隐瞒情况而引起的问题，由本人承担责任。

声明人（手签）年月日

备注：