孤独症儿童发展评估评估表Word格式文档下载.docx
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代号
评估范围
评估项目
评估记录
（P、E、F或X）
参考年龄
备注
第一次
第二次
第三次
1
视觉
注视
注视光线刺激
0-6月
2
注视颜色刺激
3
追视
灵活追视
4-6月
★4
追视飘动物体
6-12月
5
追视快速运动物体
12-18月
★6
辨认
辨认熟悉人物的面孔（如：
爸爸、妈妈）
5-6月
7
辨认自己的影像
12-15月
★8
辨认常见物品
12-24月
9
辨认1种颜色
16-20月
10
辨认2种颜色
22-26月
11
找出两种不同的颜色
35-38月
12
视觉记忆及重整
指出图形拼块的正确位置
34-39月
13
指出动物拼块的正确位置
14
完成物品拼板
45-49月
15
完成动物拼图
16
颜色积木配对
17
杯下寻物
58-62月
18
偏好
对图画感兴趣
20-25月
19
表现出使用惯用眼
30-36月
★20
听觉
听觉反应
母亲叫名有反应
21
对突发声作出反应
22
听到两侧或身后响声，头会转向声源
3-6月
★23
听觉注意
注意声音
24
专心聆听音叉响声
★25
专心聆听秒表
8-9月
▲26
听觉辨别
别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应
27
聆听响板声及转向声源
7-15月
28
聆听哨子声及转向声源
29
聆听摇铃声及转向声源
30
分辨声音的长、短、强、弱、块、慢
24-36月
31
分辨生活中和自然界的各种声音
32
辨听常见的乐器声
36-48月
33
分辨2种以上的铃声或节奏音
48-60月
▲34
触觉
触觉反应
对东西碰撞身体时，做出适当的反应
★35
对3种不同触觉刺激作出反应
0-12月
★36
对自己的衣物湿了有反应
37
触觉辨别
凭触觉配对物品
38
凭触觉挑选常见物品
39
凭触觉区分轻重
40
凭触觉区分干湿
41
触摸物体的形状
42
触觉记忆
触摸物体按大、小排列
60-72月
43
触摸物体按轻、重排列
★44
味觉
味觉反应
对3种不同味道作出反应
45
味觉辨别
分辨酸、甜味道
46
分辨咸、苦味道
47
辨别食物的冷热
48
味觉记忆
辨别各种味道的浓和淡（如：
甜味）
49
辨别食物的软、硬和滑、粗
50
识别混合味道的食物
★51
嗅觉
嗅觉反应
对3种不同气味作出反应
52
嗅觉辨别
分辨香、臭气味
53
依气味配对
54
嗅觉记忆
根据气味，指出或说出常见的食物
55
根据气味，说出两种水果的名称
备注：
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目
中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；
或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目
不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目
题数_______________
级别通过中间项未通过
总分___________________
二、孤独症儿童粗大动作评估表
岁月
序号
姿势
坐姿
坐姿双手离地，转动躯干
7-8月
▲2
扶桌子由站转至坐地
10-12月
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
站姿
独自站立5秒
▲5
站立时能弯腰拣拾地上物品
●6
单脚站5秒
30-48月
●7
单脚站10秒左右轮流
53-60月
●8
脚尖站8秒
43-52月
▲9
移动
爬
灵活爬行
9-10月
爬上楼梯
爬下楼梯
●12
坐
臀部移动
坐位转圈
9-11月
●14
站立
坐姿站起
由蹲站起
●16
站姿动作模仿
18-26月
▲17
往前跌时做出向前踏步反应
▲18
往侧跌时做出向旁踏步反应
▲19
往后跌时作出向后踏步反应
●20
单脚站一边6秒，一边3秒
▲21
行走
扶一手走
12-16月
独自行走5步
23
双手抱大玩具向前行走
●24
侧向行走
21-22月
●25
走直线
扶物上楼梯
18~36月
▲27
扶物下楼梯
●28
在15厘米宽的平衡木上交替行走
▲29
两步上一级楼梯（不扶物）
24~36月
▲30
两步下一级楼梯（不扶物）
▲31
一步上一级楼梯
▲32
一步下一级楼梯
36~48月
●33
踮脚走10步
●34
在平地上倒退走直线5步
●35
脚尖贴脚后跟走3米
●36
脚后跟行走3米
跳跃
手扶弹跳
10月
●38
原地跳，双脚离地5cm
●39
向前跳10cm
●40
站在楼梯或台阶上往下跳
●41
跳上高5cm的台阶
●42
跳过高度及膝的栏杆
48~60月
●43
左右跳3次
●44
向前跨跳一步
●45
连续跨马跃步10步
●46
连续侧滑步3米
●47
连续向后跳10次
●48
连续单脚跳8次
●49
跑
5秒内在3米距离内来回跑
推
站立推球至1.5m远处
●51
单手推网球至1.8m远宽40cm的球门内
桌上推球10次
▲53
端
单手端半杯水步行3米
▲54
双手端盛物托盘步行3米
●55
抛
单手-手过肩向前抛球1.2m
●56
双手-手过肩向前抛球1.2m
●57
双手向下抛球至1.5m远处的目标
●58
单手向下抛球至1.2m远处的目标
●59
单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标
●60
双手过肩抛球至1.5m远的目标
●61
击
垂直挥拍击中吊球
●62
横向挥拍击中吊球
●63
用球拍向前发球1.5m
●64
踢
向前踢球1米
65
踢球至距离1.8米远、宽70厘米的目标
●66
跑向球，踢固定球
67
接
双手接自1.5米远处抛来的球
68
双手接自1.5米远处地上弹回来的球
●69
扔球后接弹起的球
68-72月
●70
拍
双手连续向下拍球
●71
单手连续拍球3次
●72
左右手轮流向上拍气球4次
▲——代表观察或直接评估项目
●——代表同时考察儿童模仿能力的项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
三、孤独症儿童精细动作评估表
评估员
▲1
摆弄物品
用掌心抓握物品
用拇指、食指和中指抓握物品
7-9月
▲3
用拇指和食指捡拾物品
4
把物品放入大容器中
把小物件放入小瓶中
▲6
基本操作能力
摇晃玩具
▲●7
推动玩具车
9-12月
▲●8
拉绳
伸手入容器中取物
瓶中取小粒食物
12-14月
▲11
用食指按动玩具开关
打开盖子
●13
一只手拿2块积木
▲14
把形状块插入形状板
19-24月
●15
标准位置敲打物品
▲●16
逐页翻书
●17
扭动玩具发条
★18
双手配合
用双手把玩物品
4-5月
积木互击
●▲20
双手拆玩具
●▲21
双手拼装玩具
▲22
双手拼装较紧较小玩具
●23
套圈
拧开瓶盖
穿洞板
●26
手眼协调
叠起2块积木
●27
叠起7块积木
叠起10块积木
●29
穿中号的珠子
●30
穿小号的珠子
●31
穿微型的珠子
●32
穿鞋带
36-40月
从洞板中拿出小柱子
34
将小珠子放进小瓶里
41-42月
35
解扣子
36
系扣子
42-48月
●37
快速对指
48-53月
折纸
55-56月
握笔写画
用掌心握笔
用拇指、食指和中指握笔
自己握笔在纸上涂鸦
仿画竖线
23-24月
仿画横线
27-28月
仿画圆形
33-36月
仿画十字
39-42月
仿画正方形
49-50月
连线
53-54月
在指定范围内画直线
在指定范围内画曲线
●50
描画曲线
51
线内涂色
抄写文字
●53
工具使用
用刀切开橡皮泥
●54
把橡皮泥搓成条状
拉开或套上笔套
用胶棒贴配对图形
盖印章画
剪纸
25-26月
剪断纸条
60
延直线剪纸
61
剪圆形
62
剪正方形
63
剪复杂图形
64
用橡皮擦掉格子内字体
●65
把纸张放进文件袋内
66
用直尺划线10cm
●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目
四、孤独症儿童语言与沟通评估表
岁月
语言与沟通前能力
非语言沟通能力
目光接触
脸部动作
手部动作
迎合的头部与身体动作
抗拒的头部与身体动作
6
分辨声音
对声音的位置、音量、音调作出反应
分辨人的声音与其他声音
8
口腔器官的运动
双唇的运动
舌头的运动
牙齿的运动
语
言
模
仿
模仿单音
模仿a、i、u
模仿o、e、ü
模仿b、p、m
模仿h、d、t、g
模仿k、f、l、s、ch、n、z、c
18-24月
模仿j、q、x、r、sh、zh
模仿叠音词
模仿爸爸、妈妈
模仿嘟嘟
模仿表示物品的词
模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音
20
模仿“大”“好”的发音
模仿数量“1—10”的发音
模仿动词
模仿“跑”、“爬”、“打”的发音
模仿动物的叫声与动作
模仿方位词
模仿“上、下、左、右、里、外”
25
理
解
名称
指令
对自己名字有反应
26
理解常见物品名称
理解“你、我、他”
指认
指认身体部位
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