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JIA多关节少关节诊疗规范

乌鲁木齐儿童医院风湿免疫科诊疗规范（2015）

幼年特发性关节炎（多／少关节型）

一、前言

幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA）是

一组不明原因，以慢性关节滑膜炎为主要特征，或伴有各组

织、器官不同程度损害的慢性、全身性疾病⋯。

JIA国内流行病学资料匮乏，国外报道发病率约

0．007％～0．401％，国外调查女多于男，国内住院病例

调查男多于女。

JIA有明显家族聚集趋势，但没有发现

与致病直接相关的单个基因变异。

JIA病因与发病机制不

明，普遍认为是一组与遗传特质、免疫紊乱、环境因素高度关

联的异质性疾病。

诊断与诊断标准

JIA的诊断需耗时数周至数月，且确诊前需进行大量鉴

别诊断。

与美国JRA诊断相比，国际风湿病联盟（ILAR）有

关JIA诊断定义中将少关节型分为持续型和扩展型，增加了

银屑病性关节炎与附着点炎症相关关节炎和未分类关节炎

等亚型；与欧洲JCA相比，将少关节型分为持续型和扩展

型，去掉强直性脊柱炎，增加了与附着点炎症相关关节炎和

未分类关节炎亚型。

五、辅助检查

目前没有一项实验室检查对JIA诊断有确诊价值，以下

辅助检查仅为判断疾病活动度及鉴别诊断的指标。

（一）免疫学实验室检查

JIA患儿存在免疫功能紊乱，但很多检测结果得不到有

效重复和多中心RCT的证实，这表明目前尚未发现公认一

致的JIA免疫学发病机制，某些免疫学指标仅有助于判断疾

病活动性、鉴别诊断及分型。

1．类风湿因子（RF）：

RF系抗自身免疫球蛋白抗体，与

成人型类风湿关节炎（RA）发病有密切关系，成人IgM型RF

阳性检出率可达80％，而在JIA总体阳性率不足15％，仅见

于RF阳性多关节型JIA病例，RF阳性可能提示预后不良。

2．抗核抗体（ANA）：

ANA检测不能确定或排除JIA诊

断。

JIA患儿ANA阳性表达仅与发病年龄偏小、不对称性关

节炎、虹膜睫状体炎有关。

3．抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）：

JIA患儿中ACCP阳性率

在2％～15％，远低于成人RA的63％，因此难以作为JIA诊

断的筛选手段。

但RF阳性多关节型JIA患儿中ACCP

阳性率可高达57％。

HLA—DR4阳性多关节型患儿ACCP阳

性率高于HLA-DR4阴性患儿，且与多关节型发病、病程和关

节破坏严重程度有关，提示ACCP阳性可能与JIA预后不

良有关。

4．其他：

既往有文献报道抗核周因子抗体（APF）。

及

抗角蛋白抗体（AKA）012]在幼年关节炎诊断中的价值，但无

统一意见，目前已不常用。

（二）非免疫学实验室检查

JIA患儿多有红细胞沉降率（ESR）加快，外周血白细胞

计数增多、c反应蛋白（CRP）水平升高等，提示炎症活动性，

而无诊断特异性。

如果白细胞、粒细胞、血小板及ESR突然

下降，提示JIA并发巨噬细胞活化综合征（MAS）的可能。

（三）影像学检查

1．X线检查：

JIA早期（病程1年内）X线多显示其软组

织肿胀、骨质疏松、关节滑膜炎、关节面骨膜炎等，更晚才能

见到关节面软骨破坏、关节腔变窄、畸形、骨质破坏等征

象。

2．核磁共振成像（MRI）：

MRI能更早全面评估骨关节病

变：

滑膜、关节积液，软骨、骨、韧带、肌腱、腱鞘及骨髓水肿等

病变，被视为早期JIA诊断的敏感手段¨“。

3．超声学检查：

能够安全、准确地显示关节渗出液、滑膜

增厚、软骨浸润和变薄而辅助诊断JIA。

活动期JIA受累关

节积液明显增加，滑膜明显增厚，与缓解期和正常对照组间

均有明显差异。

4．骨密度检测：

JIA整个病程中均存在骨质丢失及骨密

度降低，且日后发生骨质疏松的风险显著增加。

早期监测骨

密度变化并适时干预治疗有利于JIA的恢复。

六、疾病活动度与预后不良因素

1．目前临床上多采用两个评分系统来判断JIA关节功

能、疾病活动度、疗效与预后，即美国风湿病学会儿科（ACR

Pediatrics）标准¨引和欧洲风湿病协会（EULAR）的DAS

（diseaseactivityscore）标准。

2．ACR2011年发表的JIA诊治建议中，把疾病活动度

分为低、中、高3度，分度主要参考要点归纳如下：

①活动

性关节炎数占原病变关节数的比例；②ESR和（或）CRP动

态变化；③医师对疾病活动的整体评价（大致按3／10、5／10、

7／10的整体水平分度）；④家长对患儿健康状况的整体评价

（大致按2／10、4／10、5／10整体水平分度）。

3．ACR2011年JIA诊治建议中提出的预后不良因素简

要归纳如下㈣J：

①具有髋关节或颈椎关节炎；②其他关节炎

伴长期炎症指标升高；③影像学骨、关节侵蚀或关节间歇狭

窄；④RF（+），ACCP（+）；⑤持续6个月以上明显的全身症

状（发热、炎性指标、有皮质激素全身性给药指征）。

七、药物治疗

1．非甾体抗炎药（NSAIDs）：

NSAIDs不能延缓或阻止关

节破坏，但能减轻疼痛、肿胀等炎症症状。

各种NSAIDs间

有效性差异不明显，且各类药物的副作用基本相似，因此不

能将两种NSAIDs联合使用。

该类药物一般在数天内起效，

多数在3个月内症状明显改善。

2¨[I／A]。

个体之间总疗

程的差异很大，取决于疗效与副作用的判断与取舍。

目前还

无法预测个体对某种NSAIDs是否有效。

几种常用NSAIDs

循证医学评价如下：

①布洛芬：

剂量30～40mg／（kg·d），与阿司匹林疗效

相似，主要副作用为消化道不适，一般较轻。

②萘普生与美洛昔康：

萘普生为非选择性COX抑制剂，

剂量10mg／（kg·d），分2次口服。

美洛昔康系选择性环氧化

酶-2（COX-2）抑制剂，常用剂量0．125～0．250mg／（kg·d），

每天1次。

二者与布洛芬比较，在疗效、副作用与实验室指

标方面并无明显差异。

③双氯芬酸：

常用剂量为2—3mg／（kg·d）。

分别服用

双氯芬酸、布洛芬和阿司匹林观察12周，3组疗效相当，前

两组副作用比阿司匹林组少且轻。

④阿司匹林：

常用剂量50～80mg／（kg·d），分3次VI

服。

因服药次数频繁，需监测血浓度，当药物血浓

度>200斗g／ml时则较易出现副作用，易致肝损害或疑似并

发瑞氏综合征而不首先推荐使用。

2．改变病情抗风湿药（DMARDs）：

单用NSAIDs不能延

缓或阻止JIA病情发展，联合DMARDs治疗可稳定病情和减

少关节破坏与致残率。

2009年EULAR根据循证医学证据

制定的类风湿关节炎治疗指南中特别强调早期使用

DMARDs。

①甲氨蝶呤（MTX）：

EULAR指南指出，对活动期成人

RA患者治疗应首选MTX。

6个月临床观察证据

表明，每周服用中剂量MTX（10—15mg／m2）是长期有效和

安全的，比小剂量（每周5mg／m2）和安慰剂疗效好。

服用大剂量MTX>0．5ms／（kg·周）并不增加疗

效，肝毒性和细胞毒作用反增加，推荐同时联合NSAIDs治

疗。

MTX空腹服用较好，次日给予叶酸（用量为

MTX25％一50％）可减少恶心、口腔溃疡、肝酶异常等，而不

降低疗效。

本建议推荐使用中剂量MTX（每周

7．5～10mg／m2）治疗，次日给予叶酸2．5—5．0mg口服以对

抗其副作用。

②柳氮磺胺吡啶（SSZ）：

在MTX有禁忌或不耐受时，替

代MTX首选SSZ或来氟米特。

在长达24周的

RCT研究中，SSZ[剂量50ms／（kg-d）]显示对多关节炎、少

关节炎型JIA有效，可明显减少其他DMARDs药物的应用，

并维持长期的疗效旧]。

大样本观察与安慰剂组比

较证明有效，副作用包括胃肠道反应，白细胞降低等。

③来氟米特：

来氟米特治疗JIA与MTX相比，副作用无

明显差别。

为尽量避免药物毒副作用，本建议推

荐对于年长儿常规剂量为0．3mg／（kg·d），同时，密切监测

感染、胃肠道反应及肝损害的发生。

④羟氯喹：

可用于疾病的早期和轻微活动JIA，常与其他

DMARDs药物联合应用’31。

[Ⅱ／B]。

常用剂量为4～

6mg／（kg·d）（最大剂量<200mg／d），不良反应少见，且多

为轻微反应。

但应注意药物所致的视网膜病变，建议每6～

12个月进行1次眼科随访。

⑤其他DMARDs：

对照研究显示单用金制剂或青霉胺等

在治疗JIA时并无显著效果]。

此类药物因缺乏儿

科领域系统研究及循证医学评价，目前已少用。

3．免疫抑制剂：

严重、难治的JIA或对DMARDs有禁忌

者，可联合或单用硫唑嘌呤、环孢霉素A（CsA）、环磷酰胺

（CTX）等免疫抑制剂。

①CsA：

在MTX耐药的JIA多关节炎、少关节炎型患儿

的治疗报道中有一定效果，但缺少对照研究。

CsA也可用于少数重症全身型JIA，尤其在合并MAS的患

儿。

常用剂量4～6mg／（kg·d），需注意检测其

血浓度，避免肾毒性及其他副作用发生。

②CTX：

少见CTX治疗JIA多关节炎、少关节炎型及难

治性全身型JIA的报道。

有报道CTX治疗难治性RA有较

好疗效。

故本建议不推荐使用CTX治疗多关节

或少关节型JIA。

4．糖皮质激素：

在初始治疗中，糖皮质激素可与

DMARDs短期联合使用，利于疾病的快速缓解。

RA“强化治疗”的理念认为：

“应依据病情活动度制订个体化

的早期联合治疗方案，经密切随访，根据疗效及时调整用药，

以使患者的病情活动度能在最快时间内达临床缓解，防止关

节破坏及关节外损伤]。

因长期皮质激素使用带

来感染及骨质疏松等风险增加，在非全身型JIA治疗时应谨

慎选用。

建议JIA少关节型一般不全身应用皮质激素，仅必

要时用于关节腔内注射或合并葡萄膜炎时局部应用激素眼

药水；JIA多关节型在使用NSAIDs及DMARDs药物后如关

节炎症仍活动，可短暂口服小剂量皮质激素，如给予泼尼松

0．5—1．0mg／（kg·d），症状缓解后即尽快减量停用。

5．钙剂治疗：

文献报道以每Et口服1000mg钙剂和

400U维生素D与安慰剂组对照，24个月后发现钙剂补充组

全身骨密度较安慰剂组显著增加，因

此建议早期适量补充钙剂可能改善JIA预后。

6．生物制剂：

生物制剂已成为治疗RA的新里程碑，在

缓解炎症与阻止骨侵蚀方面均有突出作用，国外已批准依那

西普应用于2岁以上JIA儿童。

（1）EULAR2009年RA指南中推荐生物制剂适应证归

纳如下]：

①对有预后不良因素（RF／ACCP阳性、

早期骨侵蚀、病情快速进展、病情高度活动）的患者可考虑加

用1种生物制剂；②对MTX或其他DMARDs反应不佳者，均

可考虑使用生物制剂；③1种肿瘤坏死因子（TNF）-d抑制剂

治疗失败者，应换另一种TNF抑制剂。

总体而言，在缓解症状和体征方面，TNF抑制剂与

MTX相似，而改善放射学进展方面，TNF抑制剂更胜一

筹，二者联合治疗优于单用。

（2）常用生物制剂

①依那西普（etanercept）：

为重组人可溶性TNF受体融

合蛋白，能可逆性地与TNF一仪结合，竞争性抑制TNF作

用。

对MTX治疗反应差的JIA患者，推荐剂量0．4mg／kg，

每周2次皮下注射与安慰剂对照组比较，在ACR儿科30改

善及降低复发率方面有显著统计学意义（P<0．01）。

复发

后继续依那西普治疗仍有效]。

对4岁以下JIA患

儿使用依那西普治疗有效且具良好安全性，非全身型JIA疗

效反应明显好于全身型患者。

依那西普与MTX联合治疗难治性JIA观察显示：

联合

MTX组有效率明显高于单用依那西普组（P<0．05），联合治

疗组的完全缓解率亦显著高于单用依那西普组（P<

0．01）。

②英夫利昔单抗（infliximab）：

为人鼠嵌合的TNF一13／．单

克隆抗体，可结合可溶性及膜型TNF。

在对常规药物疗效

差、持续1年以上的活动性多关节炎型JIA患者，分别接受

英夫利昔或依那西普治疗后发现：

在各评估时点，二者在治

疗达ACR儿科50、70改善的比例相近，提示两者治疗多关

节炎型JIA疗效无明显差异㈣1[11／B]。

常用剂量3～

6ms／（kg·次）[最大可10mg／（kg·次）]，分别于0、2、6

周，以后每间隔8周使用，总疗程6～12个月。

英夫利昔的副作用多发生在剂量3mg／（kg·次），静脉

滴注时，而采用6～10mg／（kg·次）剂量时副作用发生率反

而减少，可能由于大剂量易产生免疫耐受‘41。

[I／A]。

③阿达木单抗（adalimumab）：

为全人源化的TNF．仅单克

隆抗体。

美国食品药品管理局（FDA）批准应用于4岁以上

JIA儿童。

剂量每次24mg／m2，隔周1次，皮下注射，联合

MTX治疗，达ACR儿科改善的比例高于阿达木单抗联合安

慰剂组。

其副作用主要为注射局部反应和感染，亦有少数

（4．1％）发生严重结核或机会茵感染、狼疮、脱髓鞘病变及

恶性肿瘤的报道H2。

[I／A]。

使用英夫利昔和阿达木单抗后发生急性副反应并不常

见且多为轻到中度，极少为严重反应。

必要时可以采用皮质

激素、抗组胺药等处理H纠。

④阿巴昔普（abatacept）：

阿巴昔普是CTLA-4蛋白与人

IgFc段的融合蛋白，通过与CD80／CD86结合，抑制协同刺激

信号的产生，从而抑制T淋巴细胞异常活化。

对使用

DMARDs及TNF拮抗剂治疗无效或不耐受的活动性JIA的

治疗观察，给予阿巴昔普10ms／（kg·月）静脉注射，64．2％

达到ACR儿科30改善，且关节炎复发率明显低于安慰剂组

（P<0．05），两组不良反应率差异无统计学意义Ⅲ1[I／A]。

八、分组治疗建议

由于JIA治疗有极其复杂的个体差异，以下建议供参

考。

2011年ACR发布的JIA分组治疗诊治建议，具有一定

参考价值。

但部分内容不完全符合中国国情，应注意甄别、

取舍。

本建议摘其主要内容如下。

1．ACR2011年JIA分组治疗建议。

（1）受累关节≤4个：

①均可关节腔注射已曲安奈德。

活动度低，无预后不良因素，初始用NSAIDs；活动度高或有

预后不良因素者给予MTX，肌腱附着点炎可给予柳氮磺胺

吡啶（SSZ）。

②以上治疗3个月仍中一高度活动且有预后不

良因素，可给予TNF拮抗剂。

③以上治疗6个月仍高度活

动，有肌腱附着点炎或足量柳氮磺胺吡啶无效，可给予TNF

拮抗剂。

（2）受累关节I>5个：

①初始单用NSAIDs治疗1～2个

月，仍有高度活动，加用DMARDs，首选MTX或来氟米特；

②最大耐受剂量MTX或来氟米特3个月仍高度活动或6个

月仍低度活动，使用TNF拮抗剂；③TNF拮抗剂4个月仍高

度活动，换TNF制剂或T．细胞调节剂，如阿巴昔普；④多种

TNF拮抗剂或阿巴昔普治疗仍有高度活动，或预后不良因素

明显，可试用利妥昔单抗（rituximab）。

（3）活动性骶髂关节炎：

NSAIDs加MTX或SSZ治疗3

个月无效，建议使用TNF拮抗剂。

（4）有活动性全身症状但无活动性关节炎：

①不推荐用

MTX；②活动度低无预后不良因素可单用NSAIDs；③发热加

其他症状，整体评估I>7分，在使用NSAIDs两周后建议使用

皮质激素；④发热并有预后不良因素，建议用IL-1受体拮抗

剂阿那白滞素（anakinra），皮质激素无效者也建议使用阿那

白滞素。

（5）有活动性关节炎但无活动性全身症状：

①活动度

低，无预后不良因素单用NSAIDs；②单用NSAIDs1个月无

效，加用MTX；③最大耐受量MTX3个月以上，仍中到高度

活动，建议加阿那白滞素；④使用MTX加TNF拮抗剂或阿

巴昔普仍有中到高度活动，建议换阿那白滞素；⑤使用TNF

拮抗剂4个月仍高度活动，或中度活动伴预后不良因素，可

直接加用阿那白滞素。

2．应用生物制剂的分组治疗原则m1[I／A]：

①关节受累≤4个有明显的关节炎，对MTX耐药，建议

TNF拮抗剂；②关节受累≥5个使用MTX3个月或6个月

仍低度以上活动，加TNF拮抗剂，仍效果不佳建议用阿巴昔

普；③活动性骶髂关节炎建议更早用TNF拮抗剂；④全身型

JIA伴活动性全身症状皮质激素无效后，建议选用阿那白滞

素；⑤全身型JIA伴活动性关节炎使用MTX3个月后无效，

建议用TNF拮抗剂或阿那白滞素。

九、关节腔注射治疗

一般认为对少关节型患者关节腔内注射皮质激素有利

于减轻炎症，改善关节功能。

局部注射对膝关节炎有效，对

腕关节炎症与安慰剂相比无明显差别，其原因是否与关节活

动、负重等有关尚不清楚m1[I／A]。

不同糖皮质激素局部

注射疗效不同。

使用己曲安奈德（triamcinolone

hexacetonide，TH）与曲安奈德（triamcinoloneacetonide，TA）

治疗85例患儿130个关节比较发现，在6个月及12个月时

前者疗效高于后者。

应注意1年内同一关节腔注射不宜超过3次，过多穿刺

可并发感染，出现局部皮下组织萎缩、色素减退及皮下钙化；

低龄儿关节腔注射涉及麻醉和精确定位问题，应在专科医生

指导下进行。

4列。

十、自体干细胞移植治疗（autologousstemcell

transplantation，ASCT）

ASCT可作为传统药物和生物制剂治疗失败后的一种选

择。

ASCT前后需运用大剂量免疫抑制剂，故应特别警惕继

发感染及引起MAS等严重并发症。

采取减少T细胞深度去

除，移植前更好地控制系统疾病，移植后加强预防及抗病毒

治疗，减缓激素递减的速度等措施可有效减少ASCT相关的

并发症，降低死亡率。

。

十一、生长迟缓与生长激素

JIA患儿在诊治过程中常存在生长迟缓与发育落后，原

因与原发病及长期使用糖皮质激素有关。

近期证明，长期接

受生长激素（GH）每周0．33ms／kg治疗，有助于帮助JIA患

儿提高生长速度，使其最终身高达标H刘[II／B]。

如果在病

程早期就接受重组人生长激素（rhGH）治疗（每周

0．46ms／kg），甚至可以保持正常的生长速度和身高，虽然患

儿对rhGH的耐受良好，但因大剂量糖皮质激素使用期间会

影响GH的作用，故建议在风湿科及内分泌专科医师指导下

适时选用，并应密切监测是否合并糖代谢异常。

50。

[I／A]。

十二、运动康复治疗

运动康复治疗对JIA患者的价值尚在观察之中。

循证

医学证据表明JIA儿童实施有氧训练或者低强度运动不会

使关节炎恶化，且能提高他们的体能、生活质量和各脏器的功

能，但各种运动方式的价值和远期效果仍有待继续的研究评

估”u[Ⅱ／B]；使用有氧或无氧训练均能提高患者身体功能，但

增加有氧训练的强度并不能增加治疗作用。

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