直肠恶性肿瘤直肠前切除术临床路径版.docx
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直肠恶性肿瘤直肠前切除术临床路径版
直肠恶性肿瘤（直肠前切除术）临床路径
一、直肠恶性肿瘤（直肠前切除术）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为直肠恶性肿瘤（ICD-10：
C20），行直肠前切除术（ICD-9-CM-3:
48.6301）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》等。
1.症状：
便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2.体格检查：
（1）一般情况评价：
体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；
（2）腹部检查：
是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；
（3）直肠指检：
明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。
肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。
观察是否有指套血染。
3.实验室检查：
粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。
4.辅助检查：
术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、神经内分泌癌、肉瘤等）；可使用肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。
行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。
5.鉴别诊断：
必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。
（1）其他常见的结直肠疾病：
胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；
（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：
妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN直肠癌临床实践指南》《中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南》等。
1.直肠前切除术。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
3.术前临床分期为cT3c-T4或cN+的中下段直肠癌患者可接受术前新辅助治疗。
（四）临床路径标准住院日11-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
C20直肠癌疾病编码。
2.术前评估临床分期为cT3c-T4，或cN+的患者可先行术前新辅助治疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规+粪潜血；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；
（3）结肠镜；
（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；
（5）腹部B超
2.根据患者病情可选择的检查：
（1）腹部CT。
（2）盆腔MRI或直肠腔内超声。
（3）疑似膀胱或尿道受累者酌情行膀胱镜检查；疑似阴道受累者酌情行阴道镜检查，必要时取组织活检。
疑似骨转移酌情行全身ECT骨扫描检查。
（4）高龄、危重患者酌情行血气分析、肺功能及超声心动图检查。
（5）合并其他疾病酌情行相关检查，如心肌酶、血糖等。
（6）考虑远处转移酌情行PET-CT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院≤第5天。
1.麻醉方式：
全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。
2.手术方式：
直肠前切除术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物：
胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。
4.手术耗材：
术中使用超声刀、电刀、吻合器、线型切割缝合器、荷包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。
5.术中用药：
抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。
抗菌药物：
酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类），手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。
麻醉用药：
必需使用
（1）吸入麻醉药；
（2）静脉麻醉药；（3）局麻药；（4）肌松药；酌情使用
（1）心血管活性药；
（2）激素类药；（3）其他抢救药品。
术中根据病情酌情使用：
腹腔内化疗药物等。
6.输血：
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
7.病理学检查：
切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复≤9天。
1.术后病理：
病理学检查与诊断包括
（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；
（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）可选择的项目：
分子靶向检测：
KRAS、NRAS、BRAF、MSI等。
2.选择复查的检查项目：
血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B超、胸片、CT等。
3.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
4.根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：
制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。
5.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
6.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
7.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药促切口愈合。
（十）出院标准。
1.引流管拔除、手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。
2.可进食半流食，肛门排气排便，无需依赖静脉营养支持。
3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。
2.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
二、直肠恶性肿瘤（直肠前切除术）临床路径表单
适用对象：
第一诊断为直肠恶性肿瘤（ICD-10：
C20）
行直肠前切除术（ICD-9-CM-3:
48.6301）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年 月 日出院日期：
年 月 日标准住院日：
11-14天
时间
入组第1天
入组第2天
入组3天（手术准备日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□上级医师查房与手术前评估
□完成上级医师查房记录
□确定诊断和手术日期
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估
□根据体检、检查等结果，进行术前分期，制订手术方案
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估”
□向患者及家属交待围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科护理常规
□二级护理
□饮食
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□胸片、心电图、腹盆腔CT
□病理检查
□肺功能、超声心动图、PET-CT（必要时）
长期医嘱：
□外科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往疾病基础用药
临时医嘱：
□结肠镜和/或钡剂灌肠造影
□术前营养支持（营养不良或消化道梗阻患者）
□明晨禁食水
□当晚次日晨肠道准备各一次
长期医嘱：
□外科护理常规
□二级护理
临时医嘱：
□术前医嘱：
□常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行◎直肠前切除术◎造口手术
□明晨禁食水
□明晨留置胃管、尿管
□常规皮肤准备
□当晚次日晨肠道准备各一次
□抗菌药物
□补液
主要护理
工作
□介绍病房环境及相关制度
□入院护理评估
□指导并协助患者到相关科室进行检查
□告知特殊检查（如结肠镜、下消化道造影等）注意事项
□入院第二日晨空腹留取化验
□实施相应级别护理
□饮食指导
□相关治疗配合及用药指导
□肠道准备
□告知患者检查日晨禁食水
□手术前皮肤准备、配血、抗菌药物皮试
□手术前肠道准备及物品准备
□手术前心理疏导及手术相关知识的指导
□告知患者术日晨禁食水
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
入组第4天（手术日）
入组第5天（术后第1天）
入组第6-7天（术后第2-3天）
主
要
诊
疗
工
作
□术中分期，根据分期决定手术范围
□确定有无麻醉并发症
□上级医师查房
□确定有无手术并发症
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成术后病程记录和上级医师查房记录
□上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染
□完成术后病程记录和上级医师查房记录
□根据引流情况决定拔除引流管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科术后护理常规
□一级护理
□禁食水
□胃肠减压接负压吸引（根据病情需要酌情选择）
□记出入量
□腹腔/骶前置引流管接无菌袋
□留置尿管接无菌袋
临时医嘱：
□测BP、P
□吸氧
□手术中标本送病理检查
□抗菌药物
□补液
根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
长期医嘱：
同前
饮食指导（少量流质等）临时医嘱：
测BP、P
□补液
□抗菌药物
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
□止痛（必要时）
长期医嘱：
□同前
临时医嘱：
□测BP、P
□补液
□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理
□抗菌药物：
根据细菌培养+药敏结果进行调整
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
主
要
护
理
工
作
□术日晨完成术前常规准备
□置胃管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物
□全麻复苏物品准备
□执行一级护理
□观察患者情况
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□腹壁造口患者执行造口护理常规
□评估患者疼痛等级，实施疼痛护理
□执行一级护理
□进食少量水及流质
□半卧位
□观察患者病情变化
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生
□用药及相关治疗指导
□执行级别护理
□流质
□观察患者病情变化
□书写重症护理记录
□准确记录出入量
□各种引流管的观察与护理
□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生
□用药及相关治疗指导
□心理疏导和生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
入组第8-9天
（术后第4-5天）
入组第10-11天
（术后第6-7天）
主要
诊疗
工作
□上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症和手术切口感染
□根据引流情况决定拔除胃、尿管
□根据引流情况决定拔除引流管
□上级医师查房，手术效果评估
□根据引流情况决定拔除引流管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科二级护理常规
□饮食：
半流质
临时医嘱：
□测BP、P
□拔尿管
□补液（逐步增加经口进食量，减少肠外营养，直至完全停止）
□根据情况行胸片、腹部超声、CT检查并行引流等相应处理
□抗菌药物治疗（酌情）
□根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等
长期医嘱：
□外科三级护理常规
□饮食：
半流质（逐步增加）
临时医嘱：
□测BP、P
□拔除引流管
□拆线
主
要
护
理
工
作
□执行级别护理
□饮食指导
□观察患者病情变化
□准确记录出入量
□协助患者床上活动，促进肠蠕动恢复，预防并发症发生
□观察患者排便情况
□用药及相关治疗指导
□心理疏导和生活护理
□执行级别护理
□饮食指导
□观察患者病情变化
□协助患者活动，预防并发症发生
□观察患者排便情况
□用药及相关治疗指导
□心理疏导和生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
时间
入组第12-13天
（术后第8-9天）
入组第14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□完成出院小结
□完成病案首页的填写
□通知出院处
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科三级护理常规
□普食
临时医嘱：
□测BP、P
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者情况
□出院指导
□告知拆线后相关注意事项
□进行出院指导
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师
签名
升级会员 