手术室院感核心制度.docx

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手术室院感核心制度

三号手术室院感核心制度目录

1.手术室医院感染预防与控制制度

2.手术室无菌技术操作制度

3.手卫生制度

4.参观与外来人员管理制度

5.职业平安防护制度

6.手术室消毒与隔离制度

7.手术室培训制度

8.手术室仪器设备管理制度

9.外来器械管理制度

10.特殊感染手术消毒隔离制度

11.手术室日常清洁管理制度

12.手术室环境消毒效果监测制度

13.干净手术室的日常维护管理制度

14.手术室无菌物品管理制度

15.一次性无菌物品及医疗器械管理制度

16.医疗废物管理制度

17.手术室风险监测管理方案

手术室医院感染预防与控制制度

一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作，保证医疗质量和患者手术平安，根据"医院感染管理方法"、"医院手术部（室）管理标准（试行）"、"外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）"、"手术部医院感染预防与控制技术标准（征求意见稿）"等相关法规、规章制定本制度。

二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，承受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术标准、规章制度、工作流程及人员岗位职责。

三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的根本原则。

干净手术室的建筑布局、根本配备、净化标准和用房分级等应当符合"医院干净手术部建筑技术标准GB50333—2002））的标准。

四、手术室严格限制非手术人员的进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩。

有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，实施标准预防，做好职业平安防护。

六、手术人员要严格按照"医务人员手卫生标准"进展外科手消毒，不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进展外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须到达灭菌要求；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用；接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

八、进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进展检查、清洁处理前方可进入和使用。

进入手术室干净区域的物品、药品应当撤除其外包装后进展存放，无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

九、根据手术类别合理安排相应固定的手术间，接台手术应符合先洁后污的原则。

为传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照"传染病防治法"有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施：

手术医师在手术通知单上注明感染性疾病名称；安排在专用手术间实施手术，*贴相应隔离标识；专人传递急需物品。

加强医务人员的个人防护和手术后物品、环境的终末消毒以及医疗废物的标准处置。

十、手术室的工作区域，应当每日清洁消毒≥2次〔地面、台面、仪器设备的外表等〕，手术床单位等应当在每日开场手术前、连台手术之间和当天手术全部完毕后进展湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体外表每日擦拭一次，高度2-2.5米，不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗外表，不得一把拖把连续擦拭两个不同的手术间。

用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

十一．层流手术室每台手术前30分钟净化空气，手术过程中应持续运转，并保持门窗关闭，尽量减少人员出入；定期清洁、消毒排风口过滤网，确保空气消毒质量。

十二、手术完毕后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

手术后的废弃物应当严格按照"医疗废物管理条例"及有关规定进展分类收集、及时密封转运。

十三、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。

手术室无菌技术操作制度

无菌技术是指在医疗、护理操作过程中，防止一切物生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。

手术中的无菌操作是预防手术部位感染、保证手术患者平安的关键。

〔一〕明确无菌概念、建立无菌区域

手术者腰部以上肩部以下以及治疗台面以上为无菌区，戴无菌手套的双手不得扶持无菌台边缘以下，如用物疑有污染或已被污染，应立即予以更换并重新灭菌。

（二）严格执行无菌物品管理要求

1.无菌区内所用物品必须是灭菌的，假设无菌包有破损、潮湿、可能污染时均视为有菌，不得使用。

2.无菌物品坠落后，不可捡回使用。

3.无菌物品一经取出，即使未使用，也不能放回无菌容器内，必须重新灭菌后再使用。

4.无菌包翻开后未被污染，超过24小时不可使用。

（三）术中执行无菌技术

1.术中防止面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。

2.手术人员更换位置时，如两人邻近，一人双手放于胸前，与交换者采用背靠背形式交换；如非邻近，则由双方先面向手术台退出，然后交换。

3.术中传递器械应从手术人员的胸前传递，不可从术者身后或头部传递，必要时可从术者上臂下传递，但不得低于手术台的边缘。

4.接触过肿瘤及空腔脏器内部的污染器械放于固定容器内，与其他器械区分。

5.保持无菌巾枯燥，一旦浸湿立即更换或加层。

6.术者手套破损或污染应及时更换。

7.术中尽量减少开关门的次数，限制非手术人员进入手术间，减少人员走动，参观者距离手术人员30㎝以上。

手卫生制度

1、配置洗手池，水龙头开关应为非手触式，水龙头数量应不少于手术间数量，洗手池应每天清洁与消毒。

　　2、配备洗手液。

　　3、配备清洁指甲用品，用后放在指定的容器中，清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

　　4、手消毒剂采用一次性包装、非手触式出液器、并在有效期内使用。

　　5、配备干手物品，医用擦手纸应灭菌后使用，每次更换擦手纸前应对容器进展清洁消毒

　　6、配备计时装置。

　　7全体医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。

　　8、手术室手术人员应遵循外科手消毒原则，严格掌握外科手消毒方法及考前须知。

　　9、每月对手术室的医务人员手进展消毒效果的监测，当疑心医院感染爆发与医务人员手卫生有关时，应及时进展监测，并进展相应致病性微生物的监测。

　　10、科室每年开展一次手卫生全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手和手消毒的效果。

　　11、每周调查手卫生依从性，每月对数据进展汇总分析，提出整改措施并监视。

参观与外来人员管理制度

1.参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准前方可进入。

参观人员必须更换手术室专用衣裤，按照要求着装。

2.每个手术间参观人员不得超过3人。

3.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。

4.参观人员进入手术间后，迅速到指定的位置，尽量减少走动。

5.参观人员需听从手术间护士的管理。

6.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置，参观衣交于护士站。

7.病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准，麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。

8.手术室实习的医师、护士需提前进入手术室由专人介绍环境前方可进入手术室参观及参加手术。

9.参观者请勿将贵重物品带入手术室，进入手术间关闭手机。

手术室职业平安防护制度

一、一般防护措施

注意加强营养，保证充足的的睡眠时间。

注意防止紧*情绪，术前一日可访视病人，做好准备工作。

二、利器损伤防护 

尽可能使用具有防护功能的刀片；进展防利器损伤的岗前培训；加强专业技能培训，培养良好的心理素质；恰当处理用后的各种利器等。

三、 预防颈椎病和腰背痛防护

（1）合理用力，洗手护士的踏脚凳高度适当，以免长时间处于同一强直姿势。

（2）平时加强腰背肌及颈部运动，均有助于预防颈椎病及腰背损伤。

（3）在手术过程中，因配合手术长时间低头操作，在操作不太紧*的情况下，适当地做一些颈部摇摆动作并变换一下姿势，使颈部肌肉得到放松，从而预防颈椎病的发生。

（4）器械护士在手术台拿取和传递器械时，尽量做到身体与颈部同时转动，以减少颈部转动的幅度和次数。

（5）手术完毕或下班后，进展15～20min的颈、肩、背部的活动，以促进局部组织血液循环，减轻水肿或渗出。

（6）经常参加体育锻炼，加强肌肉、韧带等组织的韧性及抗疲劳能力。

四、噪声预防 

（1）认识噪声的危害，手术室平均噪声是60～65dB，经常接近90dB，这是国内允许的最高水平。

噪声主要有以下来源，一是麻醉呼吸机，约65dB，它贯穿手术的始终；二是吸引器，约73dB；三是电凝，约65dB；四是工作人员对话，约60dB；五是铃声，约60～70dB；其他还有空调声、麻醉报警、应用手术器械、患者的呻吟、物品及仪器移动的声音等。

（2）隔音设计：

对于新建手术室，在声学设计方面对手术间、墙壁门采用隔音设备，洗手间和无菌间设隔音装置，建立闭路电视、可视，减少参观人员。

对现用手术室，在保证正常工作的前提下，用最经济的方法将环境中噪声控制在允许的标准。

（3）加强不定期检修；对科室所有仪器、设备进展普查、检修，淘汰局部陈旧设备，以消除异常噪声。

每周定期对器械台、麻醉机、推车等的活动部件上润滑剂，同时尽量减少其推、拉的次数。

（4）手术室内保持安静。

五、麻醉废气的管理 

（1）降低麻醉废气污染

（2）增加麻醉废气排污设备

（3）工作人员的自身防护

（4）使用电刀时及时吸尽烟雾，合理安排人员。

七、放射防护 操作熟练，减少曝光时间，能减少放射损伤。

因为短时间内暴露于*线下对身体的不良影响非常小；不违反原则下，透视时远离球管；穿防护衣如铅衣；参加手术的护士定期轮换。

八、预防接种 医护人员应预防接种，以防止感染传染性疾病。

九、 加强普及性预防 接触和清洗被血液、体液、分泌物污染的医疗用品、医疗器械时戴手套、口罩、帽、眼罩及穿防护衣，操作前后严格洗手等。

手术室消毒隔离制度

1、严格区分限制区半限制区非限制区，不同区域的物品必须分别放置，不得混放。

手术室入口及手术电梯入口处应设缓冲区，防止污染物逆行进入手术室。

2、所有手术室人员必须按标准着装入手术室。

3、参与手术的成员，必须严格进展外科手消毒。

4、患有上呼吸道感染皮肤化脓性感染或其他传染病的医院工作人员应限制进入手术室工作或参观。

5、严格按照外科学要求，进展手术区域皮肤消毒和铺无菌手术巾。

6、按照手术室层流干净度和伤口愈合等级，合理安排手术间和手术顺序。

7、手术间门尽量呈关闭状态，保证手术间环境平安。

手术间内人员应减少走动，防止大声说话、交谈、打喷嚏等。

参观人员严格遵循"手术室参观制度"。

8、药物现配现用，抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；碘酒、酒精皮肤消毒剂〔小瓶装60ml〕有效期7d，大瓶装〔500ml〕有效期1月；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

9、严格执行"一次性医疗废弃物管理条例"，防止医疗废弃物外流。

10、手术室内环境保持整洁、无尘、无污染。

每日手术开场前和手术完毕后进展手术室内地面、墙体外表、仪器设施外表的湿式清洁与消毒。

未经清洁和消毒的手术房间不得使用。

11、连台手术手术间空气净化时间，从手术间清洁、消毒工作完成后计时，净化30分钟。

手术室实习生培训

一.实习目标：

希望通过三个月的实习，熟悉手术室的环境、布局，严格区分三区，了解手术室各项规章制度，掌握巡回、器械护士职责，掌握常用手术器械的名称、用途，传递方法，以及无菌台的铺置，了解各种手术前的准备、手术中的配合、手术后的病人护送及手术后环境处置，了解各种麻醉的配合及相关知识，强调“三查七对〞制度，及无菌原则，树立严格的无菌观念。

二..实习方法

在带教教师的带教下参加手术配合，包括担任巡回、洗手护士工作。

三..实习安排

第一个月：

第1、2周：

熟悉手术室分区与布局，手术室平面卫生清洁，手术室参观制度，正确的外科洗手法，观看手术，掌握手术衣的穿法、戴无菌手套法、装卸手术刀片、穿针、带线等无菌技术。

并安排教师作示范操作，一对一带教。

第3、4周：

了解巡回，器械护士工作职责，掌握无菌物品存放原则，手术前常规准备工作，手术后器械处理，手术物品归置工作，接送病人。

熟知常见手术器械，一对一带教。

第二个月：

第1、2周：

掌握手术室无菌操作技术，感染手术处理原则，掌握手术床使用，手术无影灯使用，消毒隔离知识，医疗垃圾分类，跟巡回、器械配合小手术。

第3、4周：

掌握患者手术体位安置，手术室查对制度，常用物理、化学消毒方法，消毒剂使用，跟巡回、器械配合手术。

第三个月：

第1、2周：

掌握骨科手术器械名称、使用，骨科手术前准备工作，掌握电钻、空气止血仪，电刀的使用，跟巡回、器械配合手术。

第3、4周：

掌握巡回、器械护士工作职责，器械台的准备与管理相关的麻醉配合准备，在巡回教师带教下，配合常见四肢，内镜手术并参加出科考试审核，跟器械、巡回参加手术配合工作。

四..操作考核：

外科洗手法、无菌技术、穿脱隔离衣

理论知识考核：

无菌操作原则、巡回、器械护士职责、手术室相关知识

集体评议：

平时成绩、出科评语

保洁员工作培训

手术室的清洁工作是手术室的重要组成局部，保洁员由保洁公司按照规定进展培训，并在手术室人员指导、监视下工作。

一、培训目标

1、熟悉手术室环境。

2、熟悉各区职责，工作程序。

3、熟悉各区域、物品保洁的方法。

二、工作要求

1.熟悉手术室环境，掌握划分的各个区域。

2.遵守各自的岗位职责和作息制度，服从护士长工作安排

3、上班前更换衣、帽、鞋。

4、卫生间、生活区、无菌区的保洁工具分开使用，专物专用，并有标示。

5、清扫卫生应避开做手术时间，或是工作人员洗澡，更衣时间。

手术医疗器械设备管理制度

1.新仪器使用前必须进展操作培训，公司技术人员负责培训仪器的性能特点、操作流程及考前须知。

2.新仪器设备必须*贴或悬挂明确的操作流程和应急。

3.50万元以上医疗仪器设备均建立使用登记本，由使用人员记录运转的情况。

4.仪器使用管理做到“四定四防〞。

“四定〞指定人管理、定点存放、定期检查和定期维护：

“四防〞指防尘、防潮、防蚀、防盗。

5.仪器日常使用由专科护士负责管理。

使用后处于备用状态。

6.医疗仪器原则上不外借，如需借出需经科室负责人同意，办理相关手续，凭借条借出与收回。

7.不定期开展仪器设备使用培训

手术室外来手术器械使用管理制度

1.手术室严格控制临床使用厂家手术器械，确需使用时，使用前厂家应对手术医生、手术室护士进展专业培训，以掌握器械的根本技能和操作方法。

2.手术前一日，厂家人员须将手术中使用的耗材验货单送至手术室，验货单必须有设备科专人签字审核。

3.手术室护士核对验货单上的各项信息，正确无误后在手术程序单上注明。

4.外来器械必须由供给室灭菌后，携带生物监测结果送至手术室，手术室护士对照送货单进展清点无误后签字。

5.手术护士再次将外来器械的各项信息与手术病人核对，正确无误前方可使用。

6.厂家跟台人员必须拿有医务科签署的跟台单前方能进入手术室，手术期间严格执行无菌操作。

7.手术完毕后，外来器械必须送供给室处理。

特殊感染手术消毒隔离制度

1.特殊感染患者手术〔指朊毒体、气性坏疽及不明原因的传染病病原体〕必须在感染手术间或负压手术间内施行，制止参观。

无感染手术间或负压手术间时，安排在当日手术的最后一台，停顿运行净化空调。

2.护理人员分为室内组和室外组，室内组负责手术配合，不得随意离开手术间，如有特殊情况，必须离开手术间时，将隔离物品放置在手术间内；室外组负责手术物品供给。

术前将手术间内不需要物品、设备移至室外。

3.手术后器械等复用物品用后保湿状态放置整理箱，做好特殊感染标记，密闭运送供给室处置。

4.术中所用的一次性敷料、物品等装入专用塑料袋内燃烧处理。

5.污桶用含有效氯10000mg/l的消毒剂浸泡30分钟，浸泡时消毒液要漫过容器，吸引袋装入专用塑料袋内燃烧处理。

6.地面、墙壁用含有效氯2000mg/l的消毒剂喷洒，作用时间20分钟。

7.参加手术人员离开手术间前脱去污染衣服，沐浴后离开。

手术室日常清洁管理制度

1每日晨术前1小时工人开启层流机组，湿式清扫手术间及各辅助间台面，地面。

2接台手术时应将上台手术所用物品去除，彻底清洁手术间地面，手术间地面无明显污染时，清水擦拭即可，被血液，体液或组织污染时，应将污染物去除，以后用含氯消毒剂擦拭。

机组净化30分钟后，在进展下一台手术。

3每日手术完毕后，用含氯消毒剂彻底清洁手术间地面，台面，手术床，无影灯，呼吸机、监护仪等仪器外表用75%乙醇擦拭，层流机组净化30分钟。

4手术间每周大扫除一次，包括门，无影灯，手术床，天花板，墙壁，每周对室内回风口，排风口过滤网清洗消毒，每周对空气止血带，血压袖带清洁消毒，有血迹污染立即清洗消毒。

5不同区域的清洁用具应专区专用，用后专池清洗，消毒，晾干。

每个手术间固定清洁用具。

6清洁工作应在净化系统运行下进展。

手术室环境消毒效果监测制度

一.空气卫生学监测

1.采样时间：

运行净化机组30分钟后，无人进展各种操作前。

2.采样方法：

静态监测沉降法

百级布控22个点，万级布控8个点。

每季度对5个手术间进展监测，每月轮流按顺序对手术间进展监测。

出现监测不合格时，查找原因，上报院感办，当月进展再次监测，直至合格。

二.物体外表卫生学监测

每月监测物体外表监测，合格标准≤5cfu/cm,不得含有致病菌。

物体外表监测包括器械车，器械台等外表，取浸有无菌生理盐水的棉拭子，在标准规格板内横竖往返涂抹5次，并随之转动棉签，连续采样1-4个规格板面积。

将棉拭子接触操作者的局部剪去，投入含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

三.使用中的消毒剂

每月监测使用中的消毒剂，使用中消毒液含菌量≤100cfu/cm不得含有致病微生物。

用无菌注射器抽取消毒液1ML,注入含相应中和剂的试管中，混均匀后送检。

干净手术室日常维护管理制度

1.每日有专人检查新风机组，保持滤网及机组内部干净，开机后检查各仪器仪表数据。

2.每周有专人进展手推门、自动门的密闭性检查，电气设备平安检查，加湿系统检查。

3.每周机房环境卫生清理，保持净化机房整洁，室内回风口、排风口过滤网清洗消毒。

4.每两周清洗新风粗效过滤网，每月清洗检查表冷器、清洗净化机组初效空气过滤器。

5.每半年更换净化机组初效空气过滤器，每一年更换中效、亚高效空气过滤器。

无菌物品的管理制度

1.无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。

2.无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持存放橱柜清洁、枯燥。

3.无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列使用。

4.无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。

5.无菌包一经翻开，4小时内有效，过期重新灭菌。

6.无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，超过规定时间，不得使用。

7.无菌物品间是保证器械、敷料灭菌后平安放置的重要场所，凡于此工作间无关的人员制止出入此处。

8.器械班工作人员保证整个手术室所有无菌物品及时供给，并保证灭菌后的物品平安，无误可靠。

9.器械班工作人员负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。

10.有特殊问题及时请示护士长。

一次性无菌物品及医疗器械管理制度

一、科室所用一次性使用无菌医疗用品必须统一从医院设备科领取,不得自行购入和试用,一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用.

二、科室一次性物品专人管理，专区储存，定期检查有效期。

三、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉枯燥,通风良好的物架上,距地面≥20-25cm;距天花板50cm;距墙壁≥5cm;按失效期的先后顺序码放,制止与其它物品混放,不得将标识不清,包装破损,失效,霉变的产品发放到临床使用.

四、科室使用一次性无菌医疗用品前,应认真检查包装标识是否符合标准,小包装有无破损,失效,发现问题立即停顿使用并汇报。

五、使用中发现质量问题,应立即停顿使用,并及时报告,必要时向分管领导汇报。

六、使用后的一次性医疗用品须进展无害化处理,单独存放,按国家主管部门的规定暂存,转运和最终处理,制止与生活垃圾混放,防止回流市场.

手术室医疗废物管理制度

1.手术过程中产生的各种医疗废物必须分类收集，生活垃圾不得混入医疗废物，一旦混入必须按医疗废物处理。

2.未接触病人的一次性包装袋放入黑色垃圾袋，接触病人的医疗垃圾包括口罩、帽子、手套、纱布、其他手术废弃物品等放入黄色垃圾袋，手术用敷料单独放入黄色垃圾袋，锐器放入锐器盒，不得再取出，空针放入指定容器内。

3.医疗废物到达3/4满时，应有效封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。

4.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物，应用双层专用包装物，并及时密封。

5.病理性医疗废物如离断体等送燃烧间，按规定统一处理。

三号手术室感染风险监测方案

1依据2017年马**市人民医院感染高危因素及重点环节的风险管理方案表科室人员进展评定打分制定科室感染控制风险评估表。

风险要素如下：

1工作人员职业暴露

2标准预防措施执行不到位

3术前用药不符合要求

4洁具使用不标准

5诊疗用品有污迹或洁，污穿插

6医疗环境不洁

7医疗设备不洁

8无菌技术操作不标准

9术中未注意患者保暖

10手卫生依从性差及手卫生监测不符合要求

11手术部位，皮肤软组织感染

12泌尿系统，深静脉置管感染

13消毒液有效浓度不能保持

14一次性医疗用品使用不标准

15消毒灭菌设备监测及无菌物品管理不标准

16医疗废物处置不标准

17污染或污秽的手术切口

18病人术前准备不合格

19外来器械管理不标准

20手术部位有异物植入

21手术时间＞4小时

22新风机组维护不到位

2当风险系数"11风险等级评定为高，当风险系数在8-10风险等级评定为较高，当风险系数在5-7风险等级评定为中，风险系数"4风险等级评定为低。

3每月进展风险评估，并对高，较高等级风险注明原因，并提出整改措施，每月进展复查，每季度汇总分析。