二甲医院评审80个医院流程.docx

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二甲医院评审80个医院流程

80个医院流程

1）1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程。

行政办公室

2）2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范流程。

新建医务科

3）2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。

新建医务科

4）2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

新建医务科

5）2.4.1.1有对员工进行服务流程（留观、入院、出院、转科、转院）培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。

新建医务科

6）2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。

制度与流程规定危重患者应先行抢救。

制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。

新建医务科

7）2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。

新建医务科

8）2.7.1.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

修订医务科

9）2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，新建医务科

10）3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

新建医务科和护理部

11）3.1.3.1对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

新建医务科和护理部

12）3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

新建医务科

13）3.2.2.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

新建医务科

14）3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

新建医务科

15）3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。

对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

新建医务科护理部信息科

16）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

修订医务科

17）3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。

新建医务科

18）3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

护理部

19）3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

护理部

20）3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

新建医务科信息科

21）4.2.4.1针对主要医疗风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

新建医务科信息科

22）4.2.4.1建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

（详见3.9.2.1标准条款要求）新建医务科信息科

23）4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

新建医务科

24）4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：

会诊医师资质与责任、会诊时限、新建医务科信息科

25）会诊记录书写要求，并落实。

新建医务科

26）4.5.4.1有医师外出会诊管理的制度与流程。

修订医务科

27）4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。

新建医务科

28）4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

新建医务科

29）4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。

新建医务科

30）4.6.6.2对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

相关人员知晓上述制度及流程。

病理科

31）4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程。

新建医务科护理部

32）4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

新建医务科

33）4.7.7.1有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

输血科（血库）

34）4.9.1.1依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。

院感

35）4.9.2.1有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。

院感

36）4.9.4.1根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。

院感

37）4.11.2.3有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

康复科

38）4.14.2.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。

药剂科

39）4.14.2.2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

药剂科

40）4.14.2.3有药品效期管理相关制度与处理流程。

效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

药剂科

41）4.14.2.5有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

药剂科

42）4.14.2.9有药品召回管理制度与处置流程。

药剂科

43）4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。

严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

检验科

44）4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

院办

45）4.16.4.1有规范病理诊断的相关制度与流程。

病理科

46）4.16.4.3有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：

（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。

（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。

（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。

（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。

病理科

47）4.16.4.4对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：

（1）核对申请单与涂片是否相符。

（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。

（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

病理科

48）4.16.4.5有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。

病理科

49）4.16.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。

病理科

50）4.16.6.1相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

病理科

51）4.16.6.3原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。

病理科

52）4.16.6.4有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

病理科

53）4.17.3.1影像科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

影像科

54）4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：

（1）有输血不良反应处理规范。

（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

（4）有采集血标本的流程。

血库

55）4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

血库

56）4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。

血库

57）4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。

还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

血库

58）4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

血库

59）4.19.1.2医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

血库

60）4.20.2.1有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。

血库

61）4.20.4.3有提取使用（各种透析器材）流程与登记制度。

透析科

62）4.20.5.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。

透析科

63）4.20.6.1对透析器复用有明确的管理制度和流程。

透析科

64）5.3.5.2有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。

护理部

65）5.3.5.2执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。

护理部

66）5.3.7.1有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。

护理部

67）5.3.7.1有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。

护理部

68）5.3.8.1有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

输血科

a）5.3.8.1有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

输血科

69）5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

总务科

70）5.4.3.1护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。

护理部

71）5.5.1.3有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

护理部

72）5.5.2.3科室有规章制度、工作流程及应急预案。

护理部

73）6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。

院办

74）6.2.2.2有各部门工作制度和流程。

院办

75）6.6.4.2不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。

财务科

76）6.6.5.1按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。

财务科

77）6.8.1.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。

总务科

78）6.8.2.2有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。

总务科

79）6.9.2.2有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

总务科

80）6.9.4.1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

总务科