第三代头孢菌素临的床治疗伤寒的若干问题Word下载.docx

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问题,显然已不能靠治疗伤寒的常用抗菌药物Cm等,而必须寻找新型抗苗剂.第三代头孢菌

素抗菌活性强,性能稳定,作用时间长,胆汁中浓度高,有一定量进入脑脊液,副作用小,毒性较

低,国外已用于治疗伤寒病,其研究成果值得我们借鉴和深入探讨.

1临床疗效

1.I头孢嚷肟（Cefotaxime,CTX）头孢噻肟是国外治疗伤寒较为常用的第--{t头孢菌素

文稿收到日期:

1991一lq-16a修改稿收到日期,1992-08—09

ExaminationoftheLiverbyTextureAnalysis

Amethodusing

ZI~ngJingqingSunJunLinWei

（ShanghaiUn~versltyofTechnology,200072）

Abstract

matricestOanalyzethetexturestructureofaB-scanimageoftheliveris

presented.Itgeneratesfeaturesofthespatialrelationsandhelpsthedoctortodetdrminewhethertheliveris

normaIornot.

EverftexturestructureImaximumlikelihoodestimator|rtestFfeature

2期夏德发:

第三代头孢菌素临床治疗伤寒的若干问题123

Garwin（1987）报道美国各地的总治愈率约85,肌注剂量大多为2.0g/d,疗程14d.陈汉源

等以本品对近年临床分离到的35株伤寒杆菌进行药敏试验,显示MIC（抑制90%细菌的最

低抑菌浓度）仅为0.125~g/ml,敏感率（8~g/ml头孢噻肟能抑制伤寒杆菌的百分率）高达

100.本品在脑膜有炎症的情况下很易进入脑脊液.Lecur等用每日200～300mg/kg的头

孢噻肟治疗6例由伤寒沙门氏菌引起的脑膜炎患者,均获痊愈"

].

1.2头孢哌酮（Cefoperazone,CPZ）头孢哌酮在试管中有明显的抗伤寒杆菌作用,胆汁中可

达高浓度（为血药浓度的8倍）,对根除伤寒杆菌感染,减少复发率及慢性带菌者十分有效.

Pape等在海地将血培养阳性的25例伤寒病人分成两组.一组12例儿童伤寒用头孢哌酮.另

一

组13例用Cm,剂量均为每日100mg/kg,待体温降至38℃以下时减为半量,疗程各2周.

结果前组患儿平均退热时间为4.3d.而后组则为6.9d（P&

lt;

0.025）}血培养阴转所需时间分

别为2.2d和3.4d（P&

0.005）.体外药敏显示Cm对分离伤寒杆菌的MIC为3.1～6.2

ug/ml,而头孢哌酮仅为0.2～l_6~g/ml.

1.3拉他霉素（Moxalactam,Latamoxef）拉他霉素对革兰阴性苗作用甚强且抗菌谱广,对

内酰胺酶十分稳定,血浓度较为持久,能透过血脑屏障,是至今内酰胺类抗生素中脑脊液

浓度最高的一个.Uwaydah等用该药治疗25倒伤寒,分离的菌株对该药敏感,MIC≤O.25

~g/m1.11例患者注射该药3g/d,用10～11d;

9倒用药8g/d,用5d,5例用3d,结果治愈2l

例.其中用药l1d者全部治]救"

.治疗时间短者复发率高,疗效取决于疗程长短.

1.4头孢三嗪（Ceftriaxone,CFT）头孢三嗪是一张长效头孢菌素（成人半衰期6.5～8.6

h）,其体外活性强,对试验的大多数伤寒杆菌的MIC为0.05~g/m1.Girgis等将55例经培养

证实有伤寒杆菌及副伤寒沙门氏菌的肠热病患者分成两个治疗组.A组给予头孢三嚎60~80

mg/kg?

d,肌肉注射,连续5～7d;

B组应用Cm50~80mg/kg-d,分4次口服,连续12～l4

d.结果头孢三嗪组比Cm组病人的临床症状及体征消失天数,平均退热天数,住院天数,用药

疗程等均显着减少,且无1例复发,而Cm组有3例复发"

.Lasserre在东南亚第3次研究中.

随机将2O例伤寒患者应用头孢三嗪4g/d,连续3d;

19例伤寒患者服用其他头孢菌素,3g/

d,连续3d;

另外20例伤寒患者接受标准的l4天Cm治疗,前2天剂量为3g/d,其余为2.5g/

d.结果:

用Cm和4g/d头孢三嗪治疗的患者全部痊愈.除Cm组2倒患者在第7天血,尿和粪

便培养始转为阴性外,其余患者均在治疗后第3或第4天全部转为阴性.头孢三嗪组患者的乏

力,厌食和头痛症状在第2天就有所好转,而Cm组患者1周后才出现改善.头孢三嘹组的患

者治疗后随访3周未发现复发病例,Cm组终止治疗后15天内有3例患者复发.相反,Cm退

热比三孢三嗪快（分别为6～7d和7～10d）,头孢三嗪治疗组60的患者在治疗后4～8天仍

有低烧.终止治疗后的低烧是由于细菌内毒素和组织损害激活巨噬细胞产生白细胞介索一1所

致.Lasserre还研究表明,头孢三嗪3g/d或4g/d治疗伤寒8天的效果与用Cm治疗14天

的效果相同,且胆汁里的伤寒杆菌可被杀死并经胆汁排泄,因此可以防止复发.

1.5头孢他定（Ceftazidime,Fortum）头孢他定在体内不易被代谢,组织分布广,易透过血

脑屏障;

抗菌谱广,抗菌作用强,对细菌穿透性好;

对革兰阳性菌,阴性菌产生的p一内酰胺酶具

有高度的稳定性,故可对抗多种耐Am和耐头孢菌素的菌株.对耐庆大及其他氨基糖甙类抗

生素的菌株亦仍有效.可用以治疗单纯的感染或由两种以上敏感菌引起的混合感染.该药对

耐药株伤寒脑膜炎,骨髓炎,肺炎,腹膜炎,盆腔炎,关节炎等并发症均有效.

124科技通报9卷

2药理学优势

2.1其他常用抗菌药物的缺点

对多重耐药菌株引起的伤寒,除头孢菌素外,目前常用的几类抗菌药物,均不理想.

2.1.1氟喹诺酮类采用国产诺氟沙星治疗现症伤寒,并以Cm为对照,结果两组的治愈率,

退热时间,井发症及带菌率等相似,唯诺氟沙星对血细胞的影响小,复发率低.我院采用诺氟

沙星治疗9饲耐药株伤寒的显效率仅33.1,无效率11.1.;

1990年起我院采用氧氟沙星

200mg/次,q.8.h.El服治疗伤寒住院病例,能在3d内退热者少见,无效者并非罕见;

环丙沙

星既可口服,又可静滴,但在我院试用于伤寒尚未见诸特效,我地武警医院曾遇1捌伤寒以环

丙沙星口服治疗8d仍无效,高热不退.氟喹诺酮类抗苗剂的毒副反应,姜素椿报告实际药物

反应率约为5～1o"

;

吴菊芳等报告环丙沙星的不良反应发生率为l5;

我院1倒伤寒

采用氧氟沙星治疗中曾出现精神错乱.该类药物主要通过抑制DNA旋转酶A亚单位而使细

菌染色体超螺旋形式解体,阻止DNA复制而杀菌.因其抑制DNA和哺乳动物的软骨发育.且

动物实验发现对性细胞有损害,故17岁以下青春期前患者慎用或不用;

孕妇在常规用量时其

脐带血液含该药浓度可达0.06～o.90mg/L,故孕妇忌用;

又因该类药物可由乳汁中分泌,为

之哺乳妇女不能服用.氟喹诺酮类抗菌剂也见有过敏性休克的报道,所以对此类药物有过敏史

者亦应忌用.用氧氟沙星,环丙沙星治疗伤寒,其剐作用不容忽视.

2.1.2新的氨基糖甙类硫酸小诺霉素和丁胺卡那霉索在体外试验虽有良好活性,但此类药

物脂溶性差,难以进入巨噬细胞,且细菌生长的酸性内环境亦不利于疗效的发挥.因此单独使

用临床疗效很不理想.如我院以小诺霉素治疗54例多重耐药株伤寒的显效率不过l0%.本类

药物对昕神经及肾脏有毒性,大剂量给药可!

起前庭功能损害和神经肌肉接头的阻滞.

2.1.3利福霉素类抗生素药敏试验156株伤寒杆菌中有154株对利福平敏感;

对耐cm者

75.5亦敏感.但治疗多重耐药株伤寒的疗效逊于诺氟抄星.因容易产生耐药,已不主张单用.

对肝脏毒性大,有肝功能损害者忌用.

2.1.4其他类抗生素丹东传染病院以2～3g/d磷霉素钙治疗轻症伤寒,治愈率100.重

者以钠盐4～6g/c1分次静滴.然磷霉素口服吸收不满意,且胃肠道反应重;

肌注局部疼痛和硬

结;

静滴过快可发生血栓性静脉炎.已发现磷霉素单用易产生耐药,故亦不主张单独陡用.

2.2第三代头孢菌素的优点

第三代头孢菌素的抗菌机理是抑制转肽酶,阻碍转肽化作用,破坏交联,从而抑制细菌细

胞壁的合成达杀菌目的,故对患者的生长发育无害,完全可用于患伤寒的妇幼儿婴第三代头

孢菌素对肾脏和听神经基本无毒性,对兼有肾功能减退,妊娠的伤寒患者或儿童伤寒均可选

用.其优点还有:

①抗菌活性强,抗菌谱更广,对产生内酰胺酶的革兰阳性及阴性菌使用第

二代头孢菌素无效时.改用第三代头孢菌素均有效;

②组织分布广,胆汁中浓度高（如胆汁

中可分泌40注射剂量的头孢三嗪）,有一定数量的药物渗入有炎症的脑脊液中;

③无Cm所

致的骨髓抑制,自细胞和血小板计数恢复较快;

④引起的过敏反应比青霉素低,约为青霉素的

1/4u,尤其是过敏性休克较青霉素少见,故使用较为安全.

第三代头孢菌素临床治疗伤寒的若干问题125

3临床应用评价

般而言,第一,二代头孢菌素的体外抗伤寒杆菌活性不甚高,临床疗效远不如第三代头

孢菌素.如1987年我院以头孢唑啉治疗耐药株伤寒的显效率甚低,当年经血培养分离到的

214株耐Cm伤寒杆菌中的90.2亦耐该药;

如果伤寒杆菌对Cm,Am耐药,可产生由质粒介

导的内酰胺酶,使头孢孟多（第二代）失去活性.第三代头孢菌素对需氧革兰阴性杆菌有强大

作用（如每天静注1次2g剂量头孢三嗪所产生的血药浓度高出伤寒杆菌MIC的1000~3000

倍）,对各种内酰胺酶稳定（除头孢哌酮外）;

脑膜有炎症时脑脊液内药物可达有效浓度.尤其

是第三代头孢菌素中的头孢三嗪,头孢他定,可使伤寒的平均退热时间降至4d,疗程可缩短至

7d,且可消除胆汁带菌状态.第三代头孢菌素完全适用于多重耐药伤寒杆菌所致并发肺炎,脑

膜炎,骨髓炎,败血症等的重症伤寒"

}在婴幼儿,老人,免疫功能低下,白细胞减步,肾功能不

全的伤寒病例可作为首选药物.但是,以上所述伤寒,有些菌株对Cm尚敏感,非均为耐药菌株

伤寒流行.我院采用头孢哌酮治疗多重耐药株伤寒的有效率与无效率各半.可见,用头孢类抗

生素治疗伤寒尚有一定局限性.新的第三代头孢菌素如头孢三嗪,头孢他定等对伤寒杆菌作用

强,胆汁中药物浓度高,已少量用于伤寒的治疗（包括一些耐药菌株所致伤寒）,获得满意疗效.

然因价昂,药源较紧张,临床现用于病情严重,并发症多,其他药物无效的重症病例.

4治疗耐药株伤寒的展望

4.1联台用药的现状

头孢类抗生索联用诺氟沙星43.8呈相加作用;

头孢噻肟联用丁胺卡那霉素协同率为

56.2,头孢类抗生索促进后者进入菌体,后者破坏细胞膜,使头孢类抗生素更易与靶位结合

且两者很少发生分子交联而灭活;

头孢类抗生素合用磷霉素可提高疗效36m.对于免疫功

能低下和白细胞减少者并发革兰阴性杆菌感染者,有报告单用头孢他定不如与丁胺卡那霉素

联用有效.国际抗生素治疗协作组认为,免疫学防御功能不足的中性粒细胞缺乏症的恶性病患

者,其所患的伤寒杆菌败血症,要常规应用一种氨基糖甙类抗生素加头孢他定.

4.2联合用药的前景

作者经多年临床实践体会,酌选一种第三代头孢菌素注射与另一口服抗菌剂联用,治疗

及抢救多重耐药或重症伤寒.最为适宜.如头孢噻肟注射联用磷霉素钙口服,头孢哌酮注射联

用氧氟沙星13服,头孢三嗪注射联用环丙沙星El服,或头孢他定联用丁胺卡那或小诺霉素长疗

程（9d）给药.一类新的抗菌药物——头孢菌素与喹诺酮结合成的酯化物新近已在Roche公司

台成,它同时具有这两种抗菌药物的抗菌谱,已证实对小鼠肠道细菌感染有效,而对中枢神经

系统的副作用却较其他喹诺酮类小;

青霉烷砜与头孢哌酮以1t1联合的注射剂（sIIpera—

zon）正在扩大使用中,完全适用于因产酶而对配方中头孢菌素族耐药菌所致多种感染.

126科技通报9卷

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SomeProblemsaboutClinicalTherapyofTyphoid

FeverwithThirdGenerationofCephalosp0rin

XiaDefa

（TheSecondPeoplesHospitalofJiaxingMunicipality.Zhejiangprovince314000）

Theadvancesofpharmacologicadvantageandclinicalapplicationofthethirdgenerationofcephalosporin

（eefotaxime,cefopeTazone?

moxalaetam,ceftriaxone,ceftazidime）intreatingtyphoidfeverw~i-ereviewedin

thispaper.Themainindicationsofthethirdgenerationofcepha]osporinintyphoidfeverwereconsideredas

foIlows:

1）Thein-patlentswithsevereinfectioncausedbymultiresistantstrainsoftyphoid|2）Thein—patients

withcomplicatedmeninSitis,osteomyelltesorpneumoniaeteI3）Thepatientswithimmunedificiencyorgranu一

]ocytopeniat4）Thepatientswithrenalinsufficiencyl5）Itisparticularlyappropriatetoinfants+childrenand

parturients.Thethirdgenerationofeephalosporincouldcombinewithoneofthesynergisticantibioticsin

tlIerapyofseveretyphoidfeverresultedfrommuhiresistantstrains.

KqwordsftyphoidfeverIeephalosporinIcefotaxime}cefoperazone}moxalactamIeeltrlaxone

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