永安复新高端医疗个人保险定稿Word下载.docx

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优选福利套餐

免赔额

大陆及港澳台保障/大陆及港澳台增强保障：

次免赔额（人民币0、10、20、50元）或年免赔额（人民币0、800、1,600、2,000、4,000、8,000、16,000、40,000元）；

全球保障/国际保障/国际增强保障：

次免赔额（人民币0、80、200、400、600、800、1,000、1,200元）或年免赔额（人民币0、800、1,600、2,000、4,000、8,000、16,000、40,000元）

一般自付比例

0%、10%、20%、30%

第七条除法律另有规定或合同另有约定外，保险金受益人为被保险人本人。

第八条保险人将为每一被保险人发放保险卡，该保险卡将载明被保险人姓名、保险单号码、保险期间、保障类型、一般自付比例、次免赔额或年免赔额、可选责任、医疗服务中心、医疗服务网络、理赔申请等有关信息。

保险卡，是被保险人在网络医疗机构享受直接付费服务的凭证。

第九条本保险条款涉及的责任限额以人民币表示，经投保人、保险人双方约定，也可为其他币别。

第十条本保险的保障类型分设有全球保障、国际保障、国际增强保障、大陆及港澳台保障、大陆及港澳台增强保障，具体应当由投保人在投保时为被保险人选择，并载明于本保险合同中。

第十一条对与每一保障类型对应的保障地域具体约定如下，保险人仅对被保险人保险期间内在相应保障地域内发生的保险责任范围内的费用，按照本保险合同的约定给付保险金：

（一）全球保障

保障地域为全球任何国家和地区。

（二）国际保障

保障地域为除美国、加拿大外的全球任何国家和地区。

（三）国际增强保障

保障地域同国际保障，且保险人对对应的被保险人在美国和加拿大地区发生的、与紧急医疗对应的保险责任范围内的费用也提供保险保障。

对应的被保险人在美国和加拿大地区接受紧急医疗前，须获得保险人医疗服务中心（以下简称“中心”）的许可，该中心将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医；

保险人对被保险人未经中心许可在美国和加拿大地区接受治疗发生的任何费用不承担保险责任，被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系中心的情形不在此限，但该被保险人也须在该紧急情况发生后四十八小时内联系中心。

这里的“紧急医疗”指：

针对突然发生的、为避免严重终身伤害或死亡须立即接受药物或手术治疗的症状，被保险人立即或因不可抗力因素在症状发作后二十四小时内开始接受的相应医疗。

紧急医疗不包括：

1.以接受治疗为目的或违背医嘱前往美国或加拿大期间发生的任何医疗；

2.常规医疗；

3.可以推迟至被保险人从美国和加拿大地区返回后接受的医疗；

4.被保险人事先计划好的医疗；

5.因被保险人已知或应该知道的情形而发生的医疗；

6.妊娠、分娩及相关病症医疗。

（四）大陆及港澳台保障

保障地域为大陆及港澳台。

（五）大陆及港澳台增强保障

保障地域同大陆及港澳台保障，且保险人对对应的被保险人在大陆及港澳台以外地区发生的、与紧急医疗对应的保险责任范围内的费用也提供保险保障。

对应的被保险人在大陆及港澳台以外地区接受紧急医疗前，须获得中心的许可，该中心将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医；

保险人对被保险人未经中心许可在大陆及港澳台以外地区接受治疗发生的任何费用不承担保险责任，被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系中心的情形不在此限，但该被保险人也须在该紧急情况发生后四十八小时内联系中心。

1.以接受治疗为目的或违背医嘱前往大陆及港澳台以外地区期间发生的任何医疗；

3.可以推迟至被保险人返回大陆及港澳台后接受的医疗；

4.被保险人事先计划好的治疗；

5.因被保险人已知或应该知道的情形而发生的治疗；

6.妊娠、分娩及相关病症。

保险责任

第十二条保险责任包括门诊医疗保险责任、一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗保险责任、特殊疾病和特殊项目医疗保险责任、分娩和新生婴儿医疗保险责任、医疗及身故援助保险责任、优选福利套餐。

其中，优选福利套餐经投保人在投保时为被保险人具体选择并载明于本保险合同中方可适用于该被保险人。

被保险人发生的与除门诊医疗责任、一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗责任外的其他保险责任对应的医疗费用，纳入相应保险责任的赔付范围，不纳入门诊医疗责任或一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗责任的赔付范围。

第十三条除明确列明外,对被保险人发生的保险责任范围内的费用，根据适用的免赔额种类分别按以下方式计算医疗保险金：

被保险人适用次免赔额的，保险人按照“（每次治疗保险责任范围内的费用－次免赔额）×

（1－一般自付比例）”给付医疗保险金；

被保险人适用年免赔额的，保险人按照“（保险期间内发生的保险责任范围内的费用累计－年免赔额）×

（1－一般自付比例）”给付医疗保险金。

同时,保险人对被保险人承担的保险责任类型、医疗费用项目，以及与各项费用对应的累计给付次数限额、累计给付限额、累计给付日数限额、每日限额、每次限额、等待期或给付比例，由投保人与保险人约定，并载明于保险计划表中。

标准保险计划表见附件，投保人、保险人双方可以此为基础，确定具体的保险计划表；

双方没有约定具体的保险计划表的，则默认为标准保险计划表。

保险计划表中一项费用存在累计次数限额的，保险人对该项费用给付保险金的次数，累计以该限额为上限；

一项费用存在累计给付限额的，保险人对该项费用给付的保险金，累计以该限额为上限；

一项费用存在累计给付日数限额的，保险人对该项费用承担给付保险金的责任的费用发生日数，累计以该限额为上限；

一项费用存在每日限额的，保险人对任一日发生的该项费用给付的保险金，累计以该限额为上限；

一项费用存在每次限额的，保险人对每次治疗发生的该项费用给付的保险金，以该限额为上限；

一项费用存在等待期的，保险人仅对在经过等待期后发生的该项费用承担给付保险金的责任。

第十四条门诊医疗保险责任分为门诊处方药保险责任、一般疾病（伤害）和一般项目门诊非处方药医疗保险责任，具体如下：

（一）门诊处方药保险责任

1.保险责任范围内的门诊处方药费用

保险期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的每次门诊治疗，由此发生的、符合通常惯例水平和下列约定的门诊处方药费用，属保险责任范围内的费用：

（1）被保险人在美国发生门诊处方药费用的，每次门诊可纳入保险责任范围内的门诊处方药用量以180日用量为上限；

被保险人在美国以外地区发生门诊处方药费用的，以90日用量为上限。

保险人对超过限量部分不承担保险责任。

（2）如果被保险人选择购买品牌药而非同类普通药，被保险人应当首先自付二者价格的差额，即超过通常惯例水平部分的门诊处方药费用。

被保险人医师书面要求必须使用品牌药的情形不在此限。

2.门诊处方药保险金给付细则

（1）门诊处方药-非中草药类

被保险人在美国以外地区发生保险责任范围内的门诊处方药费用的，保险人按照100%比例给付医疗保险金。

被保险人在美国发生保险责任范围内的门诊处方药费用的，不同剂量下首选药（MostPreferredDrugs）、优选药（PreferredDrugs）和限制药（Non-PreferredDrugs）三种类型药品（首选药、优选药和限制药的分类参见《用药指南》（《FormularyDrugGuide》），也可登陆保险人指定网站或致电查询相关信息）每次自付额如下表所示，被保险人每次在保险人指定的美国药品网络内购买处方药的，保险责任范围内的门诊处方药费用扣除相应自付额后，保险人按100％比例给付医疗保险金；

被保险人不在保险人指定的美国药品网络内购买处方药的，保险人按“（每次保险责任范围内的门诊处方药费用×

80%－自付额）”给付医疗保险金。

每次剂量

60日以下

61-90日

91-120日

121-150日

151-180日

首选药

$10

优选药

$20

$25

$30

$35

$40

限制药

$50

$60

$70

$80

（2）门诊处方药—中草药类

保险期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的每次门诊治疗，由此发生的、符合通常惯例水平的门诊处方中草药费用，保险人按照100%比例给付医疗保险金。

（二）一般疾病（伤害）和一般项目门诊非处方药医疗保险责任

保险期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的一般疾病（伤害）和一般项目门诊医疗，由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，属保险责任范围内的一般疾病（伤害）和一般项目门诊非处方药费用：

1.医师诊疗费。

2.检查费。

包括但不限于超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查。

3.化验费。

4.手术室和恢复室费。

5.急诊室费。

非紧急情况下使用急诊室的，每一保险事故仅急诊室费人民币16,000元以下部分的50%、超过人民币16,000元以上部分的100%属保险责任范围内的费用。

6.手术医师费和麻醉师费。

7.放射治疗、化学治疗费。

8.由具有相应资质的专业医师实施的针灸治疗、顺势疗法费。

9.就发生在本保险期间的牙科意外伤害，在本保险期间以及续保的保险期间发生的牙科意外伤害医疗费。

10.理疗费：

物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费。

由具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗（包括为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查）费，属保险责任范围内的医疗费用。

这些治疗须为被保险人医师书面治疗计划（包含短期和长期目标，并提交保险人评估）一部分，且满足下列全部条件：

（1）在合理的、可预测的时间内症状会明显好转；

（2）疗法复杂或被保险人病症使得只有注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施。

第十五条一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗保险责任如下：

保险期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的一般疾病（伤害）和一般项目住院治疗（日间住院治疗视同住院治疗，下同），由此发生的、符合通常惯例水平的以下类型费用，属保险责任范围内的一般疾病（伤害）和一般项目住院费用：

（一）双人病房（在中国大陆接受住院治疗的，可为标准单人病房）床位费，急诊室费，重症监护病房费，医院提供的膳食和营养配餐费。

（二）陪床费：

未满十八周岁附属被保险人住院期间其一父亲或母亲陪同住院加床费，女性被保险人住院期间其出生未满十六周的新生婴儿住院加床费。

（三）手术室和恢复室费，手术敷料费。

（四）输血、血浆、血浆扩容药物以及所有相关化验、操作设备和服务费用。

（五）药品费。

（六）医师诊疗费。

（七）手术医师费和麻醉师费。

（八）护理费。

（九）吸氧费。

（十）化验费。

（十一）检查费。

包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。

（十二）移植费：

被保险人作为受体接受器官、骨髓、干细胞移植费。

（十三）放射治疗、化学治疗费。

（十四）由医师或注册呼吸治疗师实施的呼吸治疗费。

（十五）物理治疗、职业疗法费：

由医师或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、职业疗法费。

这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且满足下列全部条件：

1.在合理的、可预测的时间内症状会明显好转；

2.疗法复杂或被保险人病症使得只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施。

（十六）为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查费。

（十七）入住经保险人医疗服务中心许可的机构接受的康复治疗和由专业护士实施的专业护理费用。

第十六条特殊疾病和特殊项目医疗保险责任如下：

保险期间内，被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内因遭受意外伤害或患疾病接受医师推荐的、医学必需的、下列特殊疾病和特殊项目医疗，由此发生的、符合通常惯例水平的费用，属保险责任范围内的特殊疾病和特殊项目费用：

（一）特殊检查费

包括女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人每一保险期间一次常规乳房X线照片或子宫颈抹片检查费、男性主被保险人或作为配偶的男性附属被保险人每一保险期间一次前列腺检查费、医师向被保险人推荐的家族疾病筛查费。

（二）专业护士家庭护理费

指曾住院接受治疗的被保险人出院后随即在其家中接受医师要求的、医学必需的专业护士护理费用（不包括保险期间届满后发生的家庭护理费用）。

专业护士家庭护理属医学必需，须满足以下全部条件：

1.被保险人对专业护士护理确有需要，非出于方便家庭成员目的；

2.每日专业护士护理时间不超过十二小时，但下列情形不在此限：

住院治疗的被保险人被运送回家当日；

被保险人病情急重，须接受十二小时以上专业护士护理以免入院接受治疗；

根据医疗实践和标准被保险人需要在专业护理机构接受护理，但专业护理机构没有空余床位。

接受鼻饲或胃造口管进食供养的被保险人无其他对专业护士护理需要而在家接受的专业护士护理，不属医学必需，保险人对此不承担保险责任。

（三）专业护理费

指为在一定程度上治疗或减缓病症，医师处方要求的、仅专业护士才能提供的、每日至少持续四个小时的住院或门诊护理费。

（四）耐用医疗设备购买或租赁费

指医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费（以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限），以及随后修理、更换费，属保险责任范围内的费用。

对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用也属保险责任范围内的费用。

康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。

耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）、空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。

（五）临终关怀费

指曾发生永安复新高端医疗个人保险合同保险事故的被保险人，因与该事故相应的病症或相关的病症而现被诊断患终末期疾病且存活期二百四十日以下（含），经中心许可，该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的、由专业人员和志愿者组成的跨学科队伍，在医学指导下实施的姑息性、支持性医护设施而发生的费用（不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用）。

被保险人入住临终关怀机构接受临终关怀的，须基于病情和家庭必要。

（六）精神和心理障碍治疗费

指经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或心理学家实施的住院或门诊医疗和咨询费用。

精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、注意力缺陷症、注意缺陷多动障碍，但不包括酒精和药物滥用戒断治疗、智商测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。

（七）睡眠检查和治疗费

指中心许可的、对疑为发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费。

（八）矫形改造手术费

指旨在恢复相应意外伤害或疾病发生前肢体自然的功能或外观的矫形改造手术费。

（九）先天性疾病和症状治疗费

指对先天性疾病和症状的检查和治疗费。

对精神和心理障碍、睡眠检查和治疗、先天性疾病和症状保障，根据投保人和被保险人具体情况，保险人可对其适用等待期或既往症限制条款，并载明于本保险合同中。

第十七条分娩和新生婴儿医疗保险责任如下：

分娩和新生婴儿医疗保险责任等待期十二个月，在对女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险责任开始十二个月后（连续参加本保险并超过十二个月的不受此限），在与该被保险人保障类型相对应的保障地域内的医院或生育中心发生的、符合通常惯例水平的下列

（一）至（三）款费用，属保险责任范围内的分娩和新生婴儿医疗费用：

（一）分娩费

女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人产前检查费、妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费、超声波检查费、早产费、顺产费、医学必需剖腹产费、麻醉费、产后复查费、流产费。

（二）妊娠并发症治疗费

女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人因发生妊娠并发症接受医师推荐的、医学必需的治疗而发生的治疗费用。

（三）新生婴儿费

女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险期间内生育的婴儿出生后十四日内发生的专业护理及治疗费用，属相应女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险责任范围内的费用。

另外，年龄未满一周岁的附属被保险人，无论其是否在保险期间内出生，一周岁前保险期间内在与其保障类型相对应的保障地域内发生的以下费用也属保险责任范围内的费用：

—六次常规医疗检查和预防性保健费，包括医疗档案，发育评估，体格检查，年龄相关诊断检查；

—免疫费：

白喉、乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、百日咳、麻疹、破伤风、水痘、嗜血杆菌属、B型流感病毒、肝炎以及中心许可的其他免疫费。

第十八条医疗及身故援助保险责任如下：

（一）紧急医疗运送费用

指在与被保险人保障类型相对应的保障地域内，紧急情况下出于医疗必要以专业救护车将其运至医疗机构发生的费用，属保险责任范围内的费用。

（二）紧急医疗转运费

被保险人在与其保障类型相对应的保障地域内遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或相关人员可联系保险人医疗服务中心，经中心许可，中心将负责安排运送被保险人至离被保险人最近、能够提供所需服务且在与其保障类型相对应的保障地域内的医疗机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。

根据被保险人病情或伤势，保险人有权决定运送目的地和医疗机构。

如果被保险人不在中心安排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，完全由被保险人自行负担。

未经中心许可被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。

被保险人治疗完成或病情稳定后，保险人将安排其以公共交通工具（飞机限经济舱）返回常住地，相应交通费用也属保险责任范围内的费用。

同时，保险人将安排该被保险人一位陪同人员陪同医疗转运，并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿，由此发生的公共交通工具费用（飞机限经济舱）和住宿费用属保险责任范围内的费用。

（三）遗体运返或安葬费用

保险期间内被保险人在其国籍国以外的国家或地区身故的，根据被保险人的保障类型，发生下列情形的，由此发生的合理且必需的费用属保险责任范围内的费用：

1.保障类型为全球保障、国际增强保障或大陆及港澳台增强保障的，若保险期间内被保险人在任何国家或地区身故，在事发地法律法规许可的情况下，根据其遗愿或近亲属意愿，保险人负责运送其遗体至其国籍国，或安排当地安葬；

2.保障类型为国际保障的，若保险期间内被保险人在除美国、加拿大以外的国家或地区身故，在事发地法律法规许可的情况下，根据其遗愿或近亲属意愿，保险人负责运送其遗体至其国籍国（美国、加拿大除外），或安排当地安葬；

3.保障类型为大陆及港澳台保障的，若保险期间内被保险人在大陆及港澳台地区身故，在事发地法律法规许可的情况下，根据其遗愿或近亲属意愿，保险人负责运送其遗体至大陆及港澳台地区，或安排当地安葬。

第十九条可选责任-优选福利套餐-包括健康检查、牙科保障保险责任，具体如下：

（一）健康检查责任

被保险人每年一次全身体检费以及相关检查化验费，免疫费，常规检查化验费，属保险责任范围内的医疗费用，保险人对此按照100%的比例给付医疗保险金。

（二）牙科责任

牙科保险责任范围内的费用包括：

1.预防治疗费，包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁齿和抛光（预防）、每一保险期间两次以下（含）牙齿清洁检查费；

2.基础治疗费，包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费；

3.重大治疗费，包括根管充填、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）以及智齿拔除费。

与牙科责任对应的保险责任范围内的费用不包括以美容为目的牙齿处理费，义齿、高嵌体、种植牙、贴面、牙齿矫正治疗费及相关费用。

牙齿矫正治疗费包括模型研究（包括口腔X光片）、牙齿印模、活动矫治器、固定矫治器（包括调整）、正畸拔牙、托槽的粘接费。

对于被保险人发生的、与本项责任对应的保险责任范围内的费用，保险人保险计划表中对应的给付比例给付医疗保险金。

责任免除

第二十条对于被保险人发生的以下费用，保险人不承担给付保险金的责任，本保险合同另有约定的从约定：

（一）对本保险合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗及其他相关费用。

（二）在本保险合同约定等待期内对约定的相应病症的治疗及其他相关费用。

（三）不符合医学界认可实践的检查、治疗方法、手段、设备、药品等试验性治疗及其他相关费用。

（四）根据工伤补偿、职业病或其他与职业疾病相关的法律法规可从中获得补偿的费用，已从政府、慈善机构、其他福利计划或医疗保险计划获得补偿的费用。

（五）无原始发票的费用，电话咨询费，没有按时就诊的预约费用，非医师处方要求的服务费用，不在执业范围的医疗服务费用，不符合专业认可标准或为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用，非医学