重症医学临床诊疗指南Word文档下载推荐.docx
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创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。
2（3肠外营养支持途径与选择原则
经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）3（肠内营养支持（EN）
3（1肠内营养应用指征
重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。
3（2肠内营养途径选择与营养管放置
对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。
3（3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估
重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度。
经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。
（E级）4（不同危重症的代谢特点与营养支持原则
4（1Sepsis和MODS病人的营养支持
严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡:
氮比可进一步降低至80,130kcal:
1gN（D级）。
严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。
4（2创伤病人的营养支持
与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。
对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。
（C级）4（3急性肾功衰竭病人的营养支持
推荐意见:
接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。
（C级）4（4肝功能不全及肝移植围术期的营养支持
合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。
合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。
肝移植术后早期可积极进行肠内营养。
4（5急性重症胰腺炎病人的营养支持
重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）
重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。
4（6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持
慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。
慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。
4（7心功能不全病人的营养支持
心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。
5营养支持的相关问题
5（1特殊营养素的药理作用
接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2:
静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。
烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。
添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。
（C级）推荐意见5:
严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸。
:
对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。
推荐意见6
5.2重症病人营养支持中的血糖控制
任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平?
150mg/dl（8.3mmol/L），并应避免低血糖发生。
（A级）
5.3生长激素在重症病人的应用
渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。
创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。
脂肪乳剂注射液
渗透压
产品名称浓度总能量kcal/LpH值
mOsm/kg.HO2英脱利匹特Intralipid20%20006.0-8.5350英脱利匹特Intralipid30%30006.0-9.0310力能LipovenisC6-2420%19506.5-8.7273力保肪宁Lipofundin20%19086.5-8.5380MCT/LCT
尤文Omegaven（ω-3鱼油10,11207.5-8.7308-376脂肪乳）
氨基酸注射液
名称含氮量渗透压特点8.5%乐凡命14g/L约810mOsm18种平衡氨基酸11.4%乐凡命18g/L约1130mOsm18种平衡氨基酸绿支安15.2g/L—18种BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7
15种氨基酸，高支链氨基酸（45,）PH6.5，
碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产氨复命15-HBC9.75g620mOsm/L
生代谢性酸中毒
14种氨基酸，必需氨基酸:
非必需氨基酸氨复命14S12.2g1100mOsm/L,1:
1，含5,山梨醇，PH5.5-7.65.6%肾病AA6.7g/L—8种必需氨基酸（EAA）
9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正肾必安复方氨基酸9R6.8g—体内必需氨基酸不足支链AA（3AA）3.6g/L—亮氨酸，异亮氨酸，缬氨酸
含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰安平10%复方氨基酸注射液15.3g875mOsm竭状态下的特殊代谢需要
力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺
肠内营养制剂主要成分
能量蛋白质脂肪碳水化合物
特点商品名kcal/1000mlg/Lg/Lg/L
安素10003535137整蛋型肠内营养制剂，粉剂瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂
缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应瑞代9003432120激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维
高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠瑞能130058.572104内营养，含有ω-3脂肪酸，能改善免疫功能
高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体瑞高15007558170入量受限的病人
短肽型（含有一定量氨基酸）液体制剂，预消化百普力10004010188制剂，适于合并肠消化吸收障碍的病人
整蛋白制剂，多种规格:
0.75kcal/ml、1kcal/ml、能全力100040391231.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制剂，粉剂
高能量、高脂肪、低糖营养配方，适用于COPD、益菲佳15006392105呼吸衰竭病人，整蛋
高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性益力佳100042.554.485高血糖病人维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂
ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）
一（镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分
[7]推荐意见1:
镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）
二（ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义
实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。
（E级）
对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。
ICU病人镇痛镇静指征
对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗。
（D级）推荐意见5:
在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。
（C级）推荐意见6:
为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。
（E级）推荐意见7:
为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。
（E级）推荐意见8:
ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。
（B级推荐）
推荐意见9:
应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。
推荐意见10:
采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。
（E级）ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价
推荐意见11:
应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。
推荐意见12:
病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。
推荐临床使用NRS来
[7]评估疼痛程度。
推荐意见13:
观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。
推荐意见14:
应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。
（C级）推荐意见15:
应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。
（B级）推荐意见16:
在有条件的情况下可采用客观的评估方法。
推荐意见17:
应常规评估ICU病人是否存在谵妄;
CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。
ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择
推荐意见18:
应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。
推荐意见19:
对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡;
对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。
推荐意见20:
急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。
（C级）。
推荐意见21:
瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。
推荐意见22:
持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。
推荐意见23:
局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。
推荐意见24:
对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。
推荐意见25:
需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。
推荐意见26:
短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚。
推荐意见27:
长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热量计入营养支持的总热量中。
推荐意见28:
对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。
（A级）推荐意见29:
镇静药长期（>
7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。
推荐意见30:
躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。
（C级）推荐意见31:
使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。
镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护
推荐意见32:
应该尽量避免使用肌松药物。
只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）严重感染与感染性休克的血流动力学特点
感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
严重感染与感染性休克的诊断
应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义
严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
SvO的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和2
治疗具有重要的临床意义。
严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11:
对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。
成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持
1（早期液体复苏
对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。
（B级）推荐意见13:
严重感染与感染性休克早期复苏应达到:
中心静脉压8-12mmHg,平均动脉压?
65mmHg，尿量?
0.5ml/（kg?
h）,中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度?
70%。
在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标,而ScvO中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积2
30%和/或多巴酚丁胺。
推荐意见15:
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。
2（血管活性药物、正性肌力药物
推荐意见16:
对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。
去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。
小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。
（B级）推荐意见19:
对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。
对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。
（C级）成人严重感染与感染性休克的集束化治疗
在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其它的治疗目标。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）四（ALI/ARDS的治疗
积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施。
（E级）
（二）呼吸支持治疗
1（氧疗
氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段。
2（无创机械通气
预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气。
（C级）推荐意见4:
合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。
应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气。
（C级）3（有创机械通气
ARDS患者应积极进行机械通气治疗。
（E级）
推荐意见7:
对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略,气道平台压不应超过30,35cmH2O。
（B级）
推荐意见8:
可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张,改善氧合。
（E级）推荐意见9:
应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP,有条件情况下,应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmHO来确定PEEP。
（C级）2
ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸。
若无禁忌证,机械通气的ARDS患者应采用30,45度半卧位。
（B级）推荐意见12:
常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者,若无禁忌证,可考虑采用俯卧位通气。
对机械通气的ARDS患者,应制定镇静方案（镇静目标和评估）。
（B级）推荐意见14:
对机械通气的ARDS患者,不推荐常规使用肌松剂。
（E级）（三）ALI/ARDS药物治疗
1（液体管理
在保证组织器官灌注前提下,应实施限制性的液体管理,有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤。
存在低蛋白血症的ARDS患者,可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂,有助于实现液体负平衡,并改善氧合。
2（糖皮质激素
不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。
3（一氧化氮（NO）吸入
不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗。
12（鱼油
补充EPA和γ-亚油酸,有助于改善ALI/ARDS患者氧合,缩短机械通气时间。
（C
级）
机械通气临床应用指南（2006）一、危重症患者人工气道的选择
机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。
（D级）推荐意见2:
短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。
（C级）二、人工气道的管理
应常规监测人工气道的气囊压力。
有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。
（B级）推荐意见5:
机械通气时应实施气道湿化。
C级
呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。
（B级）三、机械通气的目的和应用指征
NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。
（A级）推荐意见8:
合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。
（B级）推荐意见9:
应用NPPV1-2小时（短期）病情不能改善应转为有创通气。
（D级）八、呼吸机撤离
对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。
（B级）推荐意见11:
实施机械通气的原因被祛除后应开始进行撤机筛查试验。
（A级）推荐意见12:
通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。
（A级）推荐意见13:
对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。
若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。
（A级）推荐意见15:
术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。
（A级）推荐意见16:
长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。
慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）二、无创正压机械通气
（一）适应证与禁忌证
NPPV是AECOPD的常规治疗手段。
对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
对于病情较轻（动脉血pH,7.35，PaCO2,45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。
对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25,pH,7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率,25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。
（A级）推荐意见5:
对于出现严重呼吸性酸中毒（pH,7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。
对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。
（D级）
（二）NPPV呼吸机及各配件的功能要求
为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。
（A级）（三）操作环境
对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。
（四）操作技术
在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案，2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。
（D级）三、有创正压机械通气
（二）人工气道的建立
对于AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。
（D级）（三）通气模式的选择与参数调节
对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。
（D级）推荐意见12:
对接受有创正压通气的AECOPD患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。
对接受有创正压通气的AECOPD患者应给予合适水平的外源性PEEP。
（D级）推荐意见14:
对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO值下降过快。
（E级）2
（四）监测
对接受有创正压通气的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。
（六）有创正压通气的撤离
AECOPD患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。
对AECOPD患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。
（E级）推荐意见18:
在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估。
（E级）四、无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用
（二）采取无创正压通气辅助撤机的实施
无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。
（B级）推荐意见20:
对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）五、重症患者IFI的预防
预防IFI首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。
（E级）推荐意见2:
预防IFI需加强对ICU环境的监控。
对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗。
（A级）推荐意见4:
对ICU内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗。
（C级）六、重症患者IFI的治疗
对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。
（E级）推荐意见6:
对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。
对ICU内IFI高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢
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