重医儿科Word格式.docx
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斑丘疹：
皮肤真皮层毛细血管炎。
水疱疹：
表皮棘状细胞层上皮细胞气球样变，细胞溶解、间质液积聚后形成水泡，内含大量病毒；
中性粒细胞浸润后疱疹液变混浊。
结痂：
疱疹吸收形成。
2.粘膜病变与皮损类似。
3.受累的实质器官可有充血水肿、局灶坏死和出血。
并发脑炎者，可有脑水肿、充血和点状出血等。
潜伏期：
10~21天，平均14~16天。
一、典型水痘
短（1天）、轻或无
1.皮疹的发展过程：
最初为红色斑丘疹，水疱疹（露滴状、云雾状），吸收（脐凹）、结痂、最后痂皮脱落、不留疤痕。
2.典型水痘皮疹特点：
（1）分批分期出现
（2）三种皮疹同时存在（3）向心性分布（4）粘膜同时受累
3.全身症状：
发热、精神食欲变差、浅表淋巴结轻度肿大等。
二、其它类型的水痘
1.重症水痘
危险因素：
免疫功能低下或恶性肿瘤
临床特点：
病情危重、并发症多、病死率高
2.新生儿水痘
若母亲发生于分娩前6天内患水痘，可引起新生儿水痘的发生，新生儿水痘易发展成重型水痘、病情危重、病死率可达25%~30%。
3.先天性水痘：
母亲在妊娠早期（28周前）感染水痘可致胎儿先天畸形：
皮肤（锯齿状疤痕）肢体发育异常、眼部畸形（小眼、白内障、脉络膜视网膜炎）神经系统损害（脑组织萎缩）。
终止妊娠为最佳办法。
皮肤继发感染：
最常见、如脓疱疮、丹毒、蜂窝织炎、外科型猩红热、甚至导致败血症。
水痘肺炎：
免疫缺陷儿童和新生儿
神经系统：
水痘脑炎、横贯性脊髓炎、面神经瘫痪、Reye综合症等
其他：
心肌炎、血小板减少、白细胞减少、肾炎、肝炎、关节炎等
诊断：
典型水痘、重症水痘根据其皮疹特点诊断；
轻型或不典型水痘：
则应结合流行病学资料
鉴别诊断：
手足口病、丘疹样荨麻疹、药疹
一般及对症治疗：
1、隔离、加强护理2、止痒、退热3、并发症的处理
抗病毒治疗：
首选阿昔洛韦（口服20mg/Kg.次，qid；
重症患儿10~20mg/Kg.iv，q8h）。
皮疹出现的48小时内给药。
禁用糖皮质激素
控制传染源：
隔离患儿至皮疹全部结痂，已接触的易感儿童，应检疫3周。
主动免疫：
水痘减毒活疫苗可有效预防水痘发生，保护率85%~95%，保护效果持续10年以上。
适用于高危人群。
正在使用大剂量糖皮质激素、免疫功能受损、恶性病患者、孕妇以及新生儿，在接触水痘或带状疱疹病人72小时内肌注水痘-带状疱疹病毒免疫球蛋白（VZVIG）。
小儿腹泻
[定义]（掌握）
大便性状改变；
大便次数比平时增多
[病因]（熟悉）
内因（易感因素）：
婴幼儿的消化系统发育不成熟；
机体防御功能较差；
人工喂养
外因：
①感染性因素（感染性腹泻）病毒：
轮状病毒；
细菌；
寄生虫；
真菌
②非感染性因素（非感染性腹泻）饮食因素：
即食饵性腹泻；
症状性腹泻；
过敏性腹泻；
其它：
如乳糖不耐受、天气因素
[发病机理]（了解）
病毒性肠炎（渗透性腹泻）；
肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）；
侵袭性肠炎（渗出性腹泻）；
食饵性腹泻（渗透性腹泻、动力性腹泻）
[临床表现]（重点、掌握）
（一）胃肠道症状（呕吐、腹泻、腹痛、里急后重）
（二）全身中毒症状（发热、精神食欲差）
（三）脱水、电解质紊乱、酸碱失衡
[诊断]（重点、掌握）
明确是否为腹泻病；
区分感染性与非感染性腹泻；
明确病因
一．病史
①流行病史季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；
②过去用药情况有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂等；
③粪便性质脓血样、粘液样，水样、蛋花样，豆腐渣样；
④伴随症状呕吐、腹痛、发热、里急后重等；
⑤原发病的病史有无肺炎、脑膜炎、败血症等。
二．体格检查
脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末梢循环等
三．实验室检查
①粪便常规检查：
粪便外观、气味，粪便常规镜检（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）②粪便培养③大便抗原检查④大便还原糖试验
[治疗]（熟悉原则）
调整饮食预防脱水纠正脱水合理用药
[水电解质酸碱平衡失调]（重点、掌握）
①脱水（Dehydration）：
指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少、
脱水程度/轻度/中度/重度
体液丢失占体重%：
<
5%/5-10%/>
10%
失水量（ml/kg）：
50/50-100/100-120
精神：
稍差/萎靡或烦躁/昏睡、昏迷
前囟、眼眶：
稍凹/明显凹陷/深凹
眼泪：
有/减少/无
唇、口腔粘膜：
稍干/干燥/极干
皮肤弹性：
好/差/极差
尿量：
稍减少/明显减少/无尿
肢端循环：
暖和/稍凉/凉、湿
脱水性质：
低渗性/等渗性/高渗性
水与钠丢失的比例：
钠>
水/钠=水/钠<
水
血钠（mmol/L）：
130/130-150/>
150
②电解质紊乱（Electrolytesdisorder）：
低钾血症（血清钾低于3.5mmol/L）
③酸碱失衡（Acid-baseDisorder）：
代谢性酸中毒
[腹泻病的液体疗法]
一、口服补液（重点、掌握）
适应症：
①预防脱水②轻、中度脱水，无呕吐者
口服量的计算：
轻度脱水50ml/kg；
4小时内中度脱水100ml/kg；
6小时以上
二、静脉补液（重点、掌握）
①中度以上脱水②呕吐频繁者
如果为重度脱水（即休克），则应首先快速补液：
生理盐水或2∶1等张含钠液15~20ml/kg（<
300ml），30-60分钟内推完，然后再补充余下的累积损失量。
高渗性脱水注意事项:
速度宜慢；
最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。
有尿后改用1/2张液。
第二天的补液：
补充继续损失量和生理需要量。
纠正代谢性酸中毒；
纠正低血钾；
纠正低钙血症、低镁血症
【轮状病毒临床特点】
临床特点
1起病方式急（发热、呕吐、上呼吸道炎）；
2腹泻特征大便外观、量、次数、常规；
3伴随症状脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；
4自然病程7天；
5肠道外表现心肌炎、脑炎、肝炎、皮疹等；
确诊依据大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR及核酸探针技术）。
小儿外科
儿童呼吸和循环系统的的解剖生理特点有哪些？
·
呼吸系统（Respiratorysystem）
1.以腹式呼吸为主，7岁左右呼吸参数接近成人（胸式呼吸，R20次/分）
婴幼儿腹胀、腹腔占位病变对呼吸的影响更明显
2.呼吸道管腔小，粘膜薄弱，血管丰富
呼吸道水肿及分泌物较多时，极易引起肺不张或肺水肿
3.新生儿潮气量15～20ml
胸腔、心肺疾病更易缺氧、CO2潴留
4.儿童肺张力仅为成人1/3～1/2
术后5-8cmH2O胸腔负压引流可张肺。
循环系统（Vascularsystem）
1.血容量与体重比值大，10%（成人6%）
2.心率波动幅度大，正常110～140次/分；
哭吵时，190次/分
3.新生儿、婴幼儿心脏功能相对较好。
临床意义：
1.受外伤、感染、手术、恐惧、焦虑、过度紧张等都会影响心血管的明显变化
2.少量出血、脱水即可休克，减少术中出血。
儿外科疾病的病理特点有哪几项？
先天性畸形（主）、感染、损伤（儿童死亡的主要原因）、急腹症、
如何理解儿童感染的反应类型？
①正应性反应：
正常炎性反应，红、肿、热、痛，功能障碍。
②变应性反应（儿童感染后容易产生）
强应性:
致病菌一般，但炎性反应强烈，红、肿明显，很少局限，如颌下淋巴结炎（蜂窝织炎）。
弱应性:
组织坏死为主，易于扩散，如新生儿皮下坏疽。
无能性:
无反应或反应弱，局部无炎症反应，表现为干性坏死，走马疳
儿童损伤发生率较高的原因是什么？
活动范围增大，活动力强，但认知及自控能力或防卫反应能力差。
儿童体格与评价
出生至青春期前的体格生长规律：
①体重Weight：
反映儿童生长与营养状况的灵敏指标
增长规律：
生后第一年体重增长最快，是生长的第一个高峰期；
非匀速增长，前3个月体重增长≈后9个月体重增长；
2岁到青春前期，体重随年龄增加，增长趋于稳定
②身长/身高Length/Height
生后第一年身长增长最快，是生长的第一个高峰期；
非匀速增长，前3个月身长增长≈后9个月身长增长；
2岁到青春前期，身高随年龄增加，增长趋于稳定
③顶臀长/坐高Crown-rumplength/Sittingheight
顶臀长/身长（坐高/身高）比值的临床意义：
匀称性矮小；
非匀称性矮小（骨骼、内分泌疾病等）
④头围Headcircumference：
从眉弓到枕骨结节头的最大围径。
反映脑和颅骨的发育。
2岁的头围增长与体重、身长一致，1岁以内前3月增长≈后9月增长；
>
2岁增长减慢，头围大小、头型与遗传、疾病等有关
头围过大。
如脑积水、颅内占位性病变等；
头围过小。
如小头畸形、脑发育不良等。
⑤胸围Chestcircumference：
反映胸廓、胸背部肌肉、皮下脂肪和肺的发育。
出生，胸围小于头围1-2cm。
1岁，胸围约等于头围。
1岁，胸围－头围=年龄－1（cm）
儿童体格生长的评价方法及内容：
①生长水平:
将特定时间某一个体的各单项体格生长指标与同性别、同年龄人群相应参数进行比较，判断该儿童在同性别、同年龄人群中所处位置。
以等级表示（早产儿要矫正胎龄）。
（身长/身高、体重、头围、胸围等）
②生长速度：
纵向观察某一个体各单项体格生长指标在某段时间内的增长值，并与参数人群生长的增长值对照。
③匀称度：
体型匀称度：
身长的体重（W/L）：
体重/身长体质指数（BMI）：
体重（kg）/身高（m）2
身材匀称度：
可反映人体下肢发育状况。
坐高/身高（顶臀长/身长）
体格生长有关的其他系统发育的临床意义：
①前囟为额骨和顶骨形成的菱形间隙，出生时约1.5～2.0厘米；
6个月后逐渐骨化而变小，1～1.5岁时闭合。
测量方法为对边中点连线的长度。
前卤临床意义：
反应颅骨的骨化过程
张力低:
如脱水
张力高:
颅内压升高。
如脑积水、脑炎、脑膜炎、颅内出血等
扩大或晚闭：
如甲状腺功能减低症、软骨发育不全、颅内压升高等
早闭：
如脑发育不良、颅缝早闭症等
②骨龄的临床意义：
骨龄提前：
性激素水平增高。
如性早熟、先天性肾上腺皮质增生症等
骨龄落后：
如生长激素缺乏、先天性甲状腺功能减低症等
③脊柱弯曲的意义：
维持身体平衡、柔韧性；
吸收、缓冲压力
神经心理
神经心理发育评价
①大运动：
2抬4翻6坐8爬10站1岁走2岁跑3岁单脚跳
发育可疑迟缓的临床判断：
4月俯卧不能抬头；
8.4月不能独坐；
13.5月不能独站；
15月不能独走
②精细运动：
3玩手5抓物7换手9对指1岁乱画2岁折纸3岁搭桥
6.5月不能伸手抓物；
9月不能换手；
12月不能拇示指取小丸
③语言：
1-6月发音7-11月学语1-3岁单词单句4-6岁复合句
24月词汇量<
30个；
30月无短语
④个人-社会：
2笑6认生9做再见1岁示需要2岁做游戏3岁会穿衣
3月不能逗笑；
15月不会表示需要
婴幼儿营养与喂养
婴儿期能量的需要量：
95kcal/kg.d
主要营养素供给量及宏量营养素的供能比
宏量营养素（碳水化合物：
55－65％；
脂类：
35%--50%；
蛋白质：
8-15%，婴儿RNI：
1.5-3g／kg•d）；
微量营养素（维生素A：
RNI400µ
gRE/d（1µ
gRE=3.3IU）；
维生素D：
婴儿RNI10µ
g/d（1µ
g=40IU））；
常量元素（钙：
Al（mg）300/400）；
微量元素（铁Al（mg）0.3/10；
锌RNI（mg）1.5/8；
碘RNI（ug）50/50）
母乳及母乳喂养的优点
人乳优点：
营养均衡；
肾溶质负荷小；
抗感染作用；
富含生长调节因子；
含缓冲物质少，利于酶发挥作用；
新鲜、无菌、适温
母乳喂养优点：
经济、方便、省时；
情感、精神、心理作用；
避孕、有益母亲健康
6月龄内婴儿配方奶量的估计
500kcal/100g奶粉，0-6月婴儿能量RNI为95kcal/kg.d（≈100kcal/kg.d）∴20g/kg.d
如奶粉说明：
3勺（13.2g）奶粉+90ml水=100ml奶
奶粉:
水≈1:
7奶粉:
奶液≈1:
7.5
婴儿食物转换的原则
由少到多：
1勺→2勺→多勺→一餐→两餐
一种到多种：
每种约3-7日→刺激味觉发育，是否过敏等
由稀到稠
由细到粗：
泥状（茸状）→碎末→成人食品（咀嚼、吞咽）
惊厥
【惊厥convulsion】
指大脑皮层运动区神经元异常放电引起的暂时性脑功能障碍，导致运动异常－抽搐，全身或局部骨骼肌的不自主强烈收缩，可伴有不同程度意识障碍，可在许多疾病过程中出现，是一种临床症状。
【小儿惊厥特点】
①是儿科临床常见急症，年龄越小，发生率越高；
②易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态；
③新生儿及小婴儿常有不典型惊厥发作；
④病因复杂多样。
【惊厥持续状态statusconvulsion，SC】
指一次惊厥发作持续30分钟以上或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟，其危害在于明显增加惊厥性脑损伤的发生率。
热性惊厥（febrileseizures，FS）：
发生于婴幼儿，多在6月－3岁，颅外感染性疾病的发热初期出现的惊厥发作，发作后不留神经系统体征，除外颅内感染、各种颅脑病变以及代谢性疾病。
（最常见）
【单纯性与复杂性惊厥的鉴别】
发病率：
在热性惊厥中约占80%/在热性惊厥中约占20%
惊厥发作形式：
全身性发作/局限性或不对称
惊厥持续时间：
短暂发作，大多数在5~10分钟内/长时间发作，大于或等于15分
钟惊厥发作次数：
一次热程中仅有1~2次发作/24小时内反复多次发作
热性惊厥复发总次数：
小于或等于4次/大于或等于5次
【热性惊厥的特点】
①多见于婴幼儿期，少数可至5岁（年龄依赖性）；
②可有FS家族史；
③发生在热性疾病初期，体温骤然升高时（大多T≥39℃）；
常发生于上呼吸道感染（＞70％）；
④除外颅内感染及各种颅脑病变以及代谢性疾病所致惊厥；
⑤大多预后较好；
⑥大多为单纯性（80％），少数为复杂性（20％）。
【惊厥的急救方法】
①尽快控制惊厥发作：
地西泮（安定）是首选②给氧、保持呼吸道通畅；
③降低颅压：
20%甘露醇、甘油果糖等；
④生命体征监测；
⑤监测与纠正水、电解质异常；
⑥针对病因治疗。
新生儿黄疸
定义:
新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜黄染
【新生儿胆红素代谢特点】
①两高：
胆红素生成↑、肠肝循环↑②两低：
血浆白蛋白连接胆红素能力↓、肝细胞处理胆红素能力↓
【生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别】
黄疸出现时间：
生后2-3天/生后24小时内
程度：
足月<
221μmol/L/足月>
221μmol/L
每日血清胆红素升高：
85μmol/L/>
85μmol/L
持续时间：
足月儿≤2周；
早产儿≤3-4周/足月儿>
2周；
早产儿>
4周
结合胆红素：
34μmol/L/>
34μmol/L
退而复现：
无/有
病理性黄疸的特点：
出现早；
程度重；
进展快；
持续时间长；
退而复现
常见病因：
新生儿溶血病临床表现：
1黄疸：
Rh溶血病24小时内；
ABO溶血病2～3天。
非结合胆红素为主
2贫血：
程度不一，严重者可心力衰竭
3肝脾肿大
4胎儿水肿
5胆汁淤积
6胆红素脑病：
最严重并发症
辅助检查
产前诊断：
血型及血型抗体，B超检查
产后诊断：
血清学试验（Coombs’test、抗体释放试验、游离抗体试验）
①改良直接抗人球蛋白试验（Coombs’test）
△致敏红细胞凝聚为阳性
△为Rh溶血症确诊指标（敏感率90%以上）（ABO溶血症敏感率40%左右）
②抗体释放试验
△为ABO溶血症确诊指标（敏感率100%）
③抗体游离试验
为ABO溶血症参考指标（敏感率60%左右）
溶血证据：
RBC、Hb↓；
血清胆红素水平↑↑；
网织红细胞↑（第1天﹥6%）；
有核红细胞↑（﹥10/100WBC）
【胆红素脑病的临床分期】
分期/表现/持续时间
警告期：
嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低.治疗必须在此期/12-24小时
痉挛期：
抽搐、角弓反张和发热，轻者双眼凝视；
重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋/12-48小时
恢复期：
吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复/2周
后遗症期：
手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症/2月
【新生儿黄疸的治疗】
（一）病因治疗：
1.1周内尽快有效处理溶血症和其它原因的严重黄疸→防止核黄疸
2.2～3月内确定胆道闭锁→肝门空肠吻合术；
肝移植
（二）对症治疗
光照疗法（phototherapy）（首选措施）
（1）光疗：
一般用波长425~475mm的蓝色荧光灯最有效。
需6～8h血胆红素才下降。
不能过度光疗
（2）换血疗法：
外周动、静脉双管同步换血；
换血量为150~180ml/kg（新生儿血量的二倍）。
（3）药物治疗（辅助）：
①补碱,输注白蛋白：
促进胆红素运输②微生物态制剂：
减少肠肝循环③大剂量IVIG：
抑制免疫性溶血④肝酶诱导剂：
促进胆红素结合代谢⑤血红素氧化酶抑制剂：
抑制胆红素转化生成
预防：
Rh阴性妇女，在流产或分娩Rh阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300μg
先天性心脏病
【CHD的分类】
①左向右分流型（潜伏青紫型）：
最常见。
室间隔缺损（最常见）、房间隔缺损、动脉导管未闭。
②右向左分流型（青紫型）：
法洛四联症、大动脉转位。
③无分流型（无青紫型）：
肺动脉狭窄、主动脉缩窄。
【室间隔缺损VSD】
1.病理生理
1.心室水平左向右分流2.体循环供血不足3.肺循环血量增加肺动脉扩张，肺动脉高压4.左心房、左心室、右心室增大
2.表现
①小型缺损单纯VSD的临床表现取决于分流量大小
症状：
常在体检时发现心脏体征：
L3-4响亮粗糙的收缩期杂音伴震颤
②中-大型缺损
体循环不足（消瘦、苍白、多汗、乏力、吃奶中断）；
肺循环充血（气促、反复呼吸道感染）；
暂时性青紫心脏体征：
心界双侧扩大，以左侧为主；
L3-4Ⅲ-Ⅳ/Ⅵ粗糙响亮全收缩期杂音伴震颤；
P2亢进
③大型VSD伴肺动脉高压
活动性或持续性发绀，杵状指、趾心脏检查：
心界以右侧扩大为主；
L3-4可闻及短促的收缩期杂音；
P2亢进呈金属音
【房间隔缺损ASD】继发孔型ASD（中央型）：
最常见，75％
1.心房水平左向右分流2.体循环供血不足3.肺循环血量增加，肺动脉扩张，肺动脉高压4.右房、右室增大2.临床表现
与VSD相似
体征：
1.不同程度右心扩大2.一般不伴震颤3.胸骨左缘第2～3肋间2～3／6级收缩期喷射性杂音（杂音原因：
肺动脉瓣相对狭窄）4.P2增强，固定分裂
【动脉导管未闭PDA】
1.心外双期分流：
主动脉肺动脉2.体循环血流量减少3.肺循环血流量增加4.左房、左室增大，升主动脉、肺动脉扩张，肺动脉高压5.舒张压降低脉压差增宽周围血管征
心脏检查：
不同程度的左心扩大；
L2闻及粗糙、响亮的机械样连续性杂音，向左锁骨下及颈、背部传导，伴震颤；
P2增强
周围血管征：
水冲脉，毛细血管搏动征，股动脉搏动增强或枪击声
左向右先心并发症
肺炎、心力衰竭、肺动脉高压、感染性心内膜炎
治疗：
①内科治疗原则：
并发症治疗，监测肺动脉压力，指导喂养，保障发育
②心导管介入封堵术③外科手术
急性肾小球肾炎
【急性肾小球肾炎病因】以A组β溶血性链球菌最常见。
【急性肾小球肾的感染途径】主要有呼吸道和皮肤感染。
【急性肾小球肾炎的发病机制】为抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。
【急性肾小球肾炎病理变化特点】弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。
系膜细胞、内皮细胞增生，管腔内及系膜区白细胞浸润。
光镜：
弥漫性毛细血管内增生性肾炎。
电镜：
“驼峰”样的电子致密物沉积于上皮细胞下。
【急性肾小球肾的病生】
①肾小球滤过率↓→氮质血症，高钾血症；
②球管失衡→尿量减少，少尿，无尿；
③水钠潴留血容量↑→水肿，高血压，循环充血，心力衰竭；
④肾小球基底膜破坏→蛋白尿、血尿、管型尿
【急性肾小球肾炎确诊性实验室检查】链球菌抗体和补体。
典型：
血尿、水肿、高血压、少尿、蛋白尿；
严重：
严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全；
非典型：
无症状型、肾外症状型、肾病综合征型（均有链球菌前驱感染、ASO↑、C3↓）
典型链感后肾炎诊断
1~4周前有链球菌感染病史：
呼吸道感染或脓皮病
临床症状：
水肿、少尿、血尿、高血压
实验室依据：
ASO↑、C3动态改变
原则：
对症治疗为主的综合性治疗措施。
重症处理，防治并发症，保护肾功能，促进自然恢复
①一般治疗：
休息、饮食
②清除残余感染灶：
抗生素的使用
③对症治疗：
利尿、降压
④高血压脑病的处理：
降压剂：
首选硝普钠；
止惊药物：
安定、鲁米那
⑤严重循环充血的处理：
利尿剂（速尿、双氢克尿噻，不用保钾利尿剂）；
血管扩张剂（一般不用强心药物）
⑥急性肾功能不全的处理：
少尿期：
升级会员 