江苏省医院感染管理质量评价标准.docx
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江苏省医院感染管理质量评价标准
附件：
江苏省医院感染管理质量评价标准
（暂行）
江苏省卫生厅
二〇〇八年二月
项目
基本要求
评价细则
标准分
考评方法
扣分标准
1.组织管理（4分）
1-1感染管理三级组织健全并履行职责
感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题，医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。
1
查看资料
考核主任或副主任委员
主任及副主任委员对会议内容知晓情况完全不了解扣1分，部分不了解扣0.5分。
实际床位＞100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，每250张床位配备1名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员。
2
查看专职人员数量
专职人员数量不合要求扣1分；
感染管理科隶属其他职能处室扣1分；
发现该项造假扣4分并通报批评。
临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。
1
抽查1-2个病区
无管理小组扣1分
2.建筑布局、设施设备和流程（8分）
2-1医院各部门，特别是重点部门的建筑布局、设施设备和工作流程符合医院感染控制的要求
（1）手术室的布局合理,洁污区分明确；有净化系统或动态空气消毒；
（2）中心消毒供应室的三区划分清楚,布局合理；物流由污到洁，无交叉逆行；
（3）ICU通风良好；床单位使用面积不少于9.5M2；
（4）儿科新生儿室床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2；
（5）消毒内镜中心（室）有独立的内镜清洗消毒室，通风良好；（消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等）
（6）感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求；
（7）血液透析室布局合理；复用室符合要求；
（8）手术相关科室建筑布局与设备符合要求。
6
每次抽查1～2个重点部门
不合要求，每项酌情扣1-4分。
2-2医院改建、扩建与新建设施通过医院感染管理委员会审核
医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会的审核意见。
2
查看资料
过去一年医院的改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分
3.全员专业培训（14分）
3-1专职人员参加省级或国家级医院感染岗位培训,每年接受相关专业培训
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
每年市级以上专业培训不少于16学时；
每3年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动；
考核专职人员相关知识掌握情况。
5
查看培训证明材料并现场考核
无岗位证书,每人扣1分;
培训学时不足每人扣0.5分;
考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分
每提高10%加1分
3-2新职工了解医院感染基本知识
新职工（含进修实习生）上岗培训不少于3学时；
对新职工抽考培训相关知识。
3
现场考核
考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分，每提高10%加1分（本年度无新职工，则查前一年）
3-3在职人员掌握医院感染相关知识
开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不少于4次；
考核各级各类人员相关知识。
6
现场考核
考核成绩70%合格不扣分,每下降10%扣1分
每提高10%加1分
4.消毒灭菌管理（20分）
4-1消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范
消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、作用时间等）符合要求；
医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。
3
在门诊、病房或重点科室抽查2处消毒剂和消毒器械实际使用情况
消毒剂和消毒器械使用不符合批件要求酌情扣0.5-2分；
无法出示批件扣2分
4-2执行国家消毒技术规范
所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求；
进入人体无菌组织的器械必须灭菌；接触皮肤与黏膜的器械必须消毒；
消毒灭菌方法选择合理；
血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范；
8
现场查看供应室及重点科室（如手术室、口腔科、ICU等）无菌包内器械
无菌包质量不合格，扣1分/包（如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；包装有错误等）；
灭菌方法选择错误，扣1分/种（如缝针、缝线等采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等）;血液透析机、透析器消毒灭菌不符合相关规范扣1分；
4-3口腔科、内镜及其配件的消毒灭菌符合要求
内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间；
消毒内镜（含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等）一用一消毒；
灭菌内镜（含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）须一用一灭菌；
接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等一用一灭菌；
口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求；
口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡；结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。
6
现场检查
采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数≥3人/小时/根扣3分；支气管镜≥2人/小时/根扣3分；
统计酶用量，不符扣1分；
灭菌内镜（腹腔镜等）采用灭菌方法，灭菌时间不符合者，扣2分
检查口腔科手机数量与诊疗人数应相匹配情况，不匹配扣1分；
4-4一次性使用医疗用品管理
一次性使用医疗用品购进、储存、使用及用后管理符合相关法规要求。
1
抽查1-2个重点部门的1-2种用品
资质、储存及用后等情况不合格者，每种扣0.5分
4-5消毒灭菌记录与质量持续改进
对消毒灭菌、监测过程及发现的问题有及时记录和改进措施；
消毒灭菌不合格者不得发放，已发放的及时召回。
2
现场检查手术室和中心消毒供应室
没有记录和质量改进分析，每一处扣1分；
不合格者未及时召回扣1分
5．医院感染暴发流行（3分）
及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行
有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序；
通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，发现医院发生的医院感染暴发，调查、确认及控制措施完成后，进行分析与总结，有书面材料可查；
及时向卫生行政部门报告情况。
3
抽查医生、护士、微生物检验人员各1人对感染暴发定义的认知程度
医务人员无认知，每位扣0.5分；查看报告和控制制度，无制度扣0.5分；发生爆发未向有关部门报告者扣0.5分；
6.医院感染监测（16分）
6-1病例监测：
以前瞻性调查方法开展全面综合性监测;或在上述监测方法开展2年以上后改为目标性监测＋现患率调查
以前瞻性方法开展全面综合性监测覆盖所有病区，监测数据准确，漏报率≤20％；
或者开展目标性监测＋现患率调查的医院，目标性监测不少于1年,同时每年开展现患率调查不少于1次。
5
查看过去一年监测资料
未开展病例监测扣5分；仅有回顾性调查扣2分；漏报率≥20％，扣2分;无2年以上有效的全院性监测的基线开展
（2）扣2分；仅做目标性监测而年度无现患率监测扣1分
6-2消毒灭菌效果监测符合要求
6-2-1灭菌器效果监测
所有使用压力蒸气灭菌、环氧乙烷、过氧化氢等离子体等灭菌器的科室，须按照相关规范开展各项监测，监测方法正确；
预真空压力灭菌器每日进行B-D测试；
无菌包外粘贴化学指示胶带，高危险性包内有化学指示卡。
3
现场检查1-2处压力灭菌器和其他灭菌器
每处缺一项扣0.5分；方法不正确扣0.5分
6-2-2紫外线辐照强度监测
紫外线灯使用与监测符合相关要求。
0.5
现场检查1-2处紫外线强度监测登记
监测少于2次/年扣0.5分
6-2-3消毒剂消毒效果监测
按照规定监测消毒剂浓度并记录。
0.5
查看内镜室消毒剂浓度监测情况
无监测记录扣0.5分；现场测试，有监测记录但实际使用浓度不符合扣0.5分
使用中的消毒剂每季度、灭菌剂每月进行生物监测，监测方法正确。
2
现场检查重点科室
未开展监测或无记录扣2分；有记录但方法不正确扣1分
6-2-4生物指示物
所有生物指示物获得卫生许可证件并在有效期内使用。
1
现场检查重点科室在用的生物指示物
无证件扣1分，过期扣0.5分
6-3环境卫生学监测
取消日常环境卫生学监测；不定期开展重点部门（如ICU、手术室、产房、烧伤病房等）环境卫生学监测；当医院感染爆发怀疑与环境相关时，进行环境卫生学监测；建议加强洁净设施的使用维护与监测。
1
现场查看爆发记录并现场了解采样方法
不正确扣0.5分；已开展洁净设施的使用维护与监测的加1分
6-4透析液及透析用水监测
每月对透析液及透析用水进行微生物监测，如结果超标,应增加采样点并分析原因。
1
现场查看监测记录,了解采样方法
无记录或方法不正确扣0.5分
6-5医院感染监测资料的总结、分析与反馈
感染管理科定期（3-6个月）对医院感染监测结果进行分析与总结，向医院感染管理委员会报告,并向临床及有关部门反馈。
2
查看监测总结报告
没有总结和反馈，扣3分；
过去一年仅有1份监测总结报告，扣1分；
没有反馈扣1分,反馈面很窄如仅限于委员会主任，扣0.5分
7.手卫生（7分）
7-1洗手设施与用品配备满足实际需要
采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式等）；数量合适，安装的位置方便使用；
配备皂液，定期清洁皂液容器；
配备手消毒剂；
建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。
4
现场查看2-4个重点部门
水龙头：
2分。
不合格者每部门扣0.5分；
手消毒剂：
2分。
没有按要求配置手消毒剂，每个部门扣0.25分（ICU每床1个）；用量不符扣1分；
固体肥皂潮湿，皂盒不清洁扣0.25分/处；
全院水龙头、皂液和干手方法等均符合要求加2分；
7-2手卫生规范执行良好
医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒；
医务人员正确戴手套；
感染管理科对各科室洗手依从性有督查和改进记录。
3
现场查看1-2科室工作人员洗手及戴手套情况
每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣0.5分；
无监督记录扣1分
8.隔离与防护
（15分）
8-1隔离工作符合感染控制要求
（1）ICU等感染多发部门有多重耐药菌如MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌的隔离制度和措施：
隔离标识清楚，配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等；制定并实施保护性隔离措施；
（2）重点部门如血液科、肿瘤科和ICU等有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。
4
现场查看1-2个部门
不符合者，每项酌情扣0.5-1分
8-2重要感染的职业暴露有防护措施并落实；
对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗等；
制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”；
制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法；
按照相关规定配备防护用品；
各部门及各类人员正确使用防护用品。
4
查看接种记录
未提供接种记录扣1分；
抽查医生、护士和工人各1位工作中常用的防护内容，并会正确使用防护用品，无法回答,不会使用每人扣0.5-1分；
查看口腔科、血液透析、内镜室防护用品及设施；缺1项扣0.5分；
8-3有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露报告及处理制度
有对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、防护制度及处理记录，包括暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。
4
查看资料及相关记录
无制度扣4分，有制度但未执行扣3分；没有登记和追踪的扣2分；
只有登记但无定期追踪的扣1分；
8-4有职业损害的原因分析及改进防范措施
每年对职业损害原因进行分析并有改进措施。
1
查看记录并抽查被登记人员
已有损害但无原因分析与改进措施，扣1分
8-5医疗废物管理符合相关法规
医疗废物分类收集及包装物符合有关规定；
微生物室细菌培养物就地先行消毒处理；
密闭运送医疗废物，交接有登记并保存；
医疗废物暂存地符合要求，便于清洁消毒。
2
抽查2个部门
发现有一处不合要求，扣0.25分
9.合理使用抗菌药物（5分）
9-1制定并落实分级管理制度;定期检查使用情况并反馈
医院各管理部门按照《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》履行职责；
医院有抗感染药物管理组织；感染管理科主任为药事委员会成员；有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方权限；
对住院病人进行抗菌药物使用及围术期用药调查,调查数据有总结分析和反馈。
1
随机抽过去1周内使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，核查药剂科或医务科对各级医生处方权限分级管理情况
不符合扣0.25分/例；
无调查扣0.5分;有调查无反馈扣0.25分
9-2制定并落实围术期预防应用制度
有各类手术具体的预防选药种类，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于72小时；
各科室应有详细的围术期抗菌药物预防应用制度。
2
抽取1-2个科室Ⅰ类手术术后时间超过4天的3份病历
用药不符合规范，每例每项扣0.25分
没有围术期用药制度扣0.5分;
9-3病原学检测符合要求
应用“限制”及“特殊”使用类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；
医院感染病原学送检率大于80%。
1
抽查病例
住院病历没有送检扣0.25分/例
9-4耐药性监测及资料总结
开展对特殊耐药菌菌株（如MRSA、VRE等）的重点监测；对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。
1
查看资料
未开展重点监测扣0.5分；
无汇总资料,，未公布每项扣0.5分
10.重点感染部位的预防与控制（8分）
呼吸道感染预防与控制主要措施符合要求
人工气道患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气；
吸痰时严格无菌操作；
重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1～2次，如有明显分泌物污染则及时更换；
对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。
8
现场查看
每项按照不符合程度酌情扣0.5-1分
手术部位感染预防与控制主要措施符合要求
对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂；
避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法；
择期手术患者，术前住院日应少于3天。
8
现场了解病人并查看病历
不符合要求扣0.5分/例
泌尿系统感染预防与控制主要措施符合要求
对留置导尿管者应遵循：
正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；
不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；
集尿袋低于膀胱水平，不接触地面；
保持会阴部清洁干燥。
8
现场查看病人置管情况
一项不符合则扣0.5分
血管相关感染预防与控制主要措施符合要求
开展有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制培训；
保持插管部位清洁，有污染时，及时更换覆贴；
血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换；
开展导管相关感染的监测、分析与反馈。
8
询问医生或护士，了解其知识掌握情况
医务人员不能回答者扣0.5分/人；
现场查看病人置管情况，不符合则扣0.5分/例；开展监测加1分
备注：
1、重点感染部位的预防与控制每个部分8分，共4项内容，每次检查一个部位的预防与控制。
2、每一栏标准分扣完即止。
发现弄虚作假倒扣分，部分“细则条款”和“建议内容”采用加分形式。
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