实验室资质认定申请材料.docx
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实验室资质认定申请材料
附件一：
实验室法人代表或负责人声明
作为法人代表或负责人，现声明如下：
本实验室已经依法设立或注册，保证独立、客观、公正地从事检测工作，对此承担相应的法律责任；并承诺不从事与检测项目有关的产品开发、推广、咨询和经营等活动。
本实验室具有固定的工作和检测场所；拥有与本实验室确立了合法劳动关系、且与所开展的检测工作相适应的专业技术、管理人员；具有能够独立调配使用的固定或可移动的检测设备及设施。
本实验室遵守中华人民共和国有关实验室资质认定的法律法规，按照规定的规范或准则建立了管理体系并有效实施，具备对检测质量进行有效控制的能力，并开展了符合要求的内部质量体系审核和管理评审。
在此我保证本实验室所提交资质认定申请材料均为真实信息。
上述声明如不符合要求此产生的一切后果由本实验室承担。
实验室名称（盖章）
法定代表人或负责人（签名）：
年月日
附件二：
实验室资质认定
申请书
实验室名称：
（盖章）
主管部门名称：
（盖章）
申请日期：
年月日
山东省质量技术监督局编制
填表须知
1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。
2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。
3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。
4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。
5．本申请书在所选“□”内打“√”。
6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。
7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。
1．概况
1.1实验室名称：
注册地址：
邮编：
办公地址：
邮编：
检验地址
（一）：
邮编：
检验地址
（二）：
邮编：
检验地址（三）：
邮编：
（实验室有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。
）
法人代表或负责人：
职务：
电话：
实验室联系人：
职务：
电话（如方便请留手机号）：
传真：
E一mail：
1.2非独立法人实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
传真：
E一mail：
负责人：
职务：
电话：
1.3主管部门名称（无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编：
传真：
E一mail：
负责人：
职务：
电话：
1.4法人类别
1.4.1独立法人实验室
事业法人□企业法人□社团法人□其他□
1.4.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
事业法人□企业法人□社团法人□其他□
1.5评审类型
1.5.1计量认证
首次□扩项□复审□其他□
1.5.2计量认证十审查验收
首次□扩项□复审□其他□
1.5.3计量认证十依法授权
首次□扩项□复审□其他□
1.5.4计量认证十实验室认可
首次□扩项□复审□其他□
1.6获取证书情况
计量认证证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
审查验收证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
依法授权证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
实验室认可证书编号：
发证日期：
年月日有效日期：
年月日
1.7资质认定的专业类别（按产品类别划分）
1.8实验室总人数：
名
高工名，占％；工程师名，占％；
助工名，占％；技术员名，占％；
1.9实验室检验报告批准签字人数：
名
姓名职务签字领域（按产品类别划分）
1.10实验室资产情况
固定资产原值：
万元
仪器设备总数：
台（套）
1.11实验室房屋面积（m2）
检验工作室面积：
恒温面积：
2.提供资料状况
2.1法人代表或负责人声明
2.2法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件□
2.3申请书（包括组织结构框图、申请资质认定项目表、检验能力分析表、检验仪器设备一览表、检验人员一览表）□
2.4质量手册□
2.5程序文件目录□
2.6内部管理体系审核报告和管理评审报告□
2.7典型检验报告□
2.8能力验证试验的证明材料□
2.9依法设置或授权实验室新增检验项目审定表□
3.希望评审时间：
年月日
法人代表或负责人签名：
日期：
年月日
附图1
组织结构框图
注：
①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，所有二级机构及内、外部关系；③直接关系用实线连接，间接关系用虚线连接；④有独立帐号的请在此页的空白处，加盖印有本实验室名称和银行开户的帐号印章。
附表1
申请资质认定项目表
〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权□〕
共页第页
序号
项目名称
标准代号
标准名称
限制范围
或说明
注：
①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写。
②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行。
③具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。
④申请资质认定的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。
⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检：
…”表示；“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。
附表2
检验能力分析表
共页第页
序号
产品名称
参数名称
允许变化
范围
检验仪器
设备名称
检验仪器设备技术指标
按标准能检
项数
按标准应检项数
比率
备注
量程
准确度等级
分辨力
注：
①此表的填写顺序必须与附表1的产品或项目的排列顺序一致。
②无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。
附表3
检验仪器设备一览表
共页第页
序号
检验设备名称
规格型号
技术指标
生产企业
检定（校验）
单位
检定（校验）
日期（年/月）
备注
准确度等级
分辨力
注：
“检定（校验）日期”栏：
对于复查换证的单位，需填写前推3个检定（校验）周期的检定日期；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。
附表4
检验人员一览表
共页第页
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位年限
备注
附件三：
依法设置或授权实验室新增检验项目审定表
共页第页
实验室名称
（章）
地址
邮编
负责人
电话
传真
评审类别
初审□复查□扩项□
申请检验项目
序号
项目名称
标准代号
标准名称
限制范围
或说明
共页第页
序号
项目名称
标准代号
标准名称
限制范围
或说明
市
质
监
局
意
见
主管负责人签字年月日（章）
（注：
对于省级实验室，此栏不予填写）
省质
监局
主管
部门
意见
负责人签字年月日（章）
注：
①此表的填写要求与“申请书”中的附表1相同；②此表可加附页。
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