长期护理保险实施细则.docx

长期护理保险实施细则.docx

《长期护理保险实施细则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《长期护理保险实施细则.docx（9页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

长期护理保险实施细则

长期护理保险实施细则

第一章总则

第一条为全面贯彻人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》精神，根据市政府印发的《XX市长期护理保险实施方案》，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，以长期失能人员为保障对象，重点解决重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用的社会保险制度。

第三条定点护理服务机构是指由相关部门批准设立，可为失能人员提供医疗、养老、护理服务，经评估具备护理保险服务条件，并与护理保险经办机构签订护理保险服务协议的机构。

第四条市人力资源和社会保障局负责护理保险制度的组织实施；制定长期护理保险实施细则、失能人员评定办法，明确护理保险参保范围、基金筹集、等级评定、费用结算以及定点协议管理等，并随社会经济发展和长期护理保险基金承受能力适时调整筹资标准、待遇标准以及相应的管理办法等。

市医疗保险经办机构增加长期护理保险经办职能，具体承办长期护理保险资金筹集、支付、结算等经办服务与管理工作。

根据本细则制定具体的定点护理服务机构协议管理办法和考核办法等。

组织开展长期护理保险的申请、评定以及定点服务管理、考核等工作。

按照长期护理保险经办事务委托第三方参与经办的模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等经办服务，通过政府招标委托有资质的商业保险机构承办护理保险业务，提高服务能力、基金使用效益和工作效能。

护理保险经办机构应与承办方签订合作协议，明确受托方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等。

商业保险经办机构每年按规定由审计机构确认其上一年度盈亏情况，根据盈亏情况确定长期护理保险结余资金的分配，合理赔付率为97%，赔付率低于97%（含97%），结余基金返还财政专户，赔付率97%-100%（含100%）之间，结余归商业保险经办机构，赔付率高于100%由商业保险经办机构承担。

商业保险经办机构承担信息系统使用、维护、购置软件设备以及各项业务信息推送等费用。

承担因第三方审计发生的费用。

第二章参保范围和基金筹集

第五条我市市本级（不含XX区）参加城镇职工基本医疗保险的人员（含灵活就业人员，以下简称参保人员），按规定应纳入长期护理保险（以下简称护理保险）覆盖范围。

第六条护理保险基金按照责任共担原则，实行多渠道筹集。

通过个人缴纳、划转医保统筹基金等途径进行筹集。

筹资标准根据我市社会经济发展水平、护理需求、护理服务成本以及保障范围和水平等因素，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定，并建立健全与我市经济社会发展和保障标准相适应的动态调整机制。

第七条护理保险基金按我市上年度统计局公布的在岗职工月平均工资的1.5%左右确定，试点阶段，筹集标准暂定为每人每年60元，其中参保人员个人缴纳30元，医保统筹基金为每人筹集30元。

第八条护理保险基金按年度筹集，试点阶段，个人缴费部分每年初由医保经办机构统一划转，其中，有个人账户的参保人员从个人账户资金中划转、无个人账户的参保人员从门诊统筹基金中划转。

以后逐步过渡到由个人缴费。

医保统筹基金筹集部分，每年初按照参加护理保险的实际参保缴费人数从城镇职工医保统筹基金中划入。

第九条护理保险缴费划转时间暂定于每年1月份，未在规定时间划转护理保险费的参保人员，当年不再划转个人缴费部分和统筹基金部分，不享受护理保险待遇。

已缴纳护理保险费的人员因停保、退保或其它原因停止医疗保险关系，停止享受职工医疗保险统筹支付待遇的，护理保险待遇当年仍可按规定继续享受（本细则第三十二条规定情形的除外）。

参保人死亡的，自死亡次日起停止长期护理保险待遇。

第十条护理保险基金出现超支时，由市人力资源和社会保障部门会同相关部门，研究确定调整筹资标准。

第三章护理需求认定和等级评定

第十一条市劳动能力鉴定委员会负责参加护理保险人员的失能等级评定工作。

第十二条参保人员申请长期护理保险失能评定的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印病历、检验报告等材料向经办机构提出申请，填写《XX市长期护理保险参保人员失能评定申请表》，并签字确认。

经办机构接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，经办机构应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的，经办机构应当及时委托市劳动能力鉴定委员会进行鉴定，并在收到失能评定申请之日起60日内作出失能评定结论，必要时可以延长30日。

经办机构应对申请人提供的材料进行初审，初审合格后，须安排不少于2名专业人员对申请人生活自理情况进行现场评定，按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）进行逐项评分。

40分以下的重度失能人员纳入长期护理保险保障对象。

第十三条经办机构在对申请人进行失能审核评定期间，应对申请人生活自理情况，在街道、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查情况，列入失能评定的参考依据。

第十四条经办机构应将经评定符合失能标准的参保人员申请评定情况予以公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。

第十五条经公示，对失能评定初步意见无异议的，由市劳动能力鉴定委员会出具《XX市长期护理保险参保人员失能评定结论书》。

经办机构应及时将评定结论告知参保人或代理人。

第十六条有下列情形的，经办机构不予受理失能评定申请：

（一）未参加长护保险的；

（二）患病治疗期未满6个月的；

（三）距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。

第十七条经办机构在开展评定工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场评定情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。

第十八条经办机构可将部分失能评定事项，委托给定点护理服务机构。

定点护理服务机构在经办机构指导下，受理失能评定申请、进行评定审核等。

经办机构应按每季度不少于10%的比例建立相应的抽查监督机制，加强监管，并将抽查呈阳率指标纳入年度考核。

第十九条建立护理保险待遇复评机制，根据实际情况，对享受护理保险待遇的人员进行复查评定。

第二十条申请人或代理人对失能评定结果或者复评结果有异议的，可向经办机构申请复评。

第二十一条经办机构接到市劳动能力鉴定委员会鉴定结论后，或接到参保人员、代理人提交的评定结论后，应当在5个工作日内办理网上失能评定登记手续。

第四章护理保险待遇

第二十二条参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗后，经评定符合重度失能标准可以享受护理保险待遇。

第二十三条经评定后，符合享受护理保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受护理保险待遇。

其本人或代理人可在规定的护理保险服务方式中选择一种。

第二十四条符合享受护理保险待遇条件的参保人员选择入住定点护理服务机构的，可凭社会保障卡、评定结论，到定点护理服务机构划卡办理入住手续。

第二十五条符合享受护理保险待遇条件的参保人员选择居家接受定点护理服务机构提供上门护理服务的，凭社会保障卡、评定结论等资料，与定点护理服务机构签订护理服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。

第二十六条符合享受护理保险待遇条件的参保人员可根据需要变更服务方式，并自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。

第二十七条参保人员因病情好转或其他原因停止护理保险待遇的，参保人员或代理人应及时办理护理保险待遇终止手续，定点护理服务机构应同步停止护理保险服务的费用收取。

第二十八条符合享受待遇条件的人员在定点护理服务机构发生的属于护理保险支付的费用，由护理保险基金定额支付，护理保险待遇不设起付线，按日定额支付。

（一）参保人员在医养护理服务机构接受护理服务的，每人日定额30元，由长期护理保险基金支付60%；

（二）参保人员在养老护理服务机构接受护理服务的，每人日定额25元，由长期护理保险基金支付55%；

（三）参保人员居家接受医养护理服务机构或养老护理服务机构护理服务的，每人日定额20元，由长期护理保险基金支付50%。

第二十九条符合享受待遇条件的居家参保人员，可根据自身条件和需要选择护理保险服务包，由定点护理服务机构提供上门服务。

第三十条享受护理保险待遇的人员，在医疗保险定点医疗机构享受医疗保险住院待遇期间，停止享受护理保险待遇；医疗保险定点医疗机构不得将参保人员住院期间的护理费用纳入护理保险基金支付。

第三十一条属于医疗保险、工伤保险、生育保险承担的护理、康复等费用，护理保险基金不予支付。

第三十二条有下列情形之一的，参保人员停止享受护理保险待遇：

（一）因本人原因对护理保险待遇应当进行复评未复评的；

（二）因本人失能状态改善，未通过复评的；

（三）本人移居国外、境外的；

（四）社会保险关系转移的；

（五）在其他统筹地区已经参加护理保险的；

（六）其他不应当继续享受护理保险待遇的情形。

第五章护理服务形式与内容

第三十三条根据参保人员护理需求，暂确定医养护理服务机构护理、养老护理服务机构护理和居家护理三种服务形式：

（一）医养护理服务机构护理，是指医疗服务与养老护理结合的医养护理服务机构为入住本机构的参保人员提供护理服务。

（二）养老护理服务机构护理，是指养老护理服务机构为入住本机构的参保人员提供护理服务。

　　（三）居家护理，是指定点护理服务机构派出护理人员到参保人员家中提供护理服务。

第三十四条在国家制定护理保险服务项目之前，市人力资源和社会保障局按照保障基本护理需求和基金收支平衡的原则，制定我市临时护理服务项目。

待国家统一制定护理服务项目后，按国家护理服务项目执行。

第三十五条护理服务机构根据参保人病情和实际需求，实施以被护理人为中心的护理，制定护理计划，提供必要的、适宜适度的护理服务。

服务内容包括但不限于以下项目：

清洁护理、饮食护理、排泄护理、安全护理、置管护理、压疮预防护理等项目。

具体的护理服务项目详见附件。

第六章费用结算

第三十六条逐步推进护理服务精细化、标准化管理，制定护理服务标准和考核评价标准，建立护理服务与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。

第三十七条护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理服务机构；应由护理保险基金支付的费用，由经办机构与定点护理服务机构按月（季）定额结算。

居家接受定点护理服务机构护理服务的，符合护理保险支付规定的费用，根据提供的服务项目可按次结算也可定期结算。

定点护理服务机构中有医疗资质的，在护理病区为参保人员提供的医疗保险住院服务医疗费用，按照医疗保险有关规定支付。

第三十八条定点护理服务机构应每日做好护理服务记录，登记护理服务项目和费用明细，及时保管存档，并按规定时间向护理保险经办机构报送费用结算报表。

第三十九条定点护理服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家护理服务，按协议价格结算。

第四十条经办机构应按规定做好定点护理服务机构护理保险服务的监督管理工作。

不符合护理保险规定的，护理保险基金不予支付；符合规定的，根据考核评价体系进行结算。

第四十一条定点护理服务机构应根据参保人身体状况合理提供护理服务，不得将费用标准包干到每个享受待遇的人员，同时已包含在护理保险服务范围、护理保险基金支付的费用，不得再向参保人员个人收取。

第七章服务管理

第四十二条具备相应医疗资质或与协议医疗机构签订合作服务协议，且具备一定医疗条件的医养护理服务机构、养老护理服务机构，设置符合规定的护理病区和护理床位的，均可申请为定点协议护理服务机构。

定点护理服务机构以及其他具备一定专业护理服务资质、能力的单位可申请为提供居家护理服务的定点护理服务机构。

第四十三条护理保险经办机构按以下原则，通过综合评估，遴选承担护理服务的定点协议服务机构：

（一）统一规划、合理布局、总量控制、择优确定；

（二）坚持市场竞争、公开公平，建立能进能出的动态管理机制；

（三）兼顾公立与民营，鼓励专业护理服务机构发展。

第四十四条符合本细则要求的护理服务机构，携带下列相关材料，向护理保险经办机构提出护理保险护理服务的申请：

（一）《护理保险定点协议服务机构准入申请表》；

（二）申请定点的护理服务机构需提供由民政部门颁发的《养老机构设立许可证》原件及复印件，或者卫生行政部门颁发的《设置医疗机构批准书》原件及复印件，或《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

（三）《营业执照》正副本及复印件，或《事业单位法人证书》，或《民办非企业单位登记证书》正副本及复印件；

（四）现行护理服务收费价目表；

（五）其他需要的材料。

以上规定的申请材料须真实有效，提供虚假材料的一经核实，两年内不得再次申请准入。

第四十五条护理保险经办机构应坚持公开、公正、公平原则，按照受理申请、材料审核、现场复核、社会公示、确认准入等程序，严格按照准入条件做好护理保险服务机构的准入工作，对符合规定条件的，纳入护理保险协议服务机构定点范围。

第四十六条设置护理床位的定点协议服务机构，应在营业场所设置专门、集中、独立的护理病区和护理床位，集中收住符合条件的失能人员。

护理病区和护理床位的护理服务标识、标牌应统一、规范。

第四十七条提供护理保险护理服务前，应将护理病区和护理床位位置图、房号、床号、床位功能，以及主管人员、护理人员情况等报护理保险经办机构备案，如有变更应及时报备。

第四十八条定点协议服务机构应当加强内部信息系统建设，将机构内部以下信息纳入计算机信息系统中管理：

（一）护理区域、房间、床位信息设置；

（二）护理服务人员动态管理；

（三）所能提供的服务项目的维护管理；

（四）被服务对象的动态管理（入住登记及离院结算）；

（五）每日做好护理工作内容明细记录、护理服务项目费用明细记载，定期整理台账及保管存档；

（六）与护理服务相关的各类物资“库存”管理；

（七）内部信息系统与护理保险信息系统的联网接口设计。

第四十九条定点护理服务机构应配合护理保险经办机构、商业保险承办机构全面建立网络管理机制，确保内部信息系统与护理保险系统实时联网，通过护理保险信息系统及时获取被服务人员的参保状态、失能程度的评估结果等信息，同时，将本服务机构的参保人员的入院出院信息、每日服务项目记录及时上传；按月（季）进行护理保险费的结算，实现对护理保险业务申办、管理、服务、结算及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。

第五十条服务协议一年一签。

签订协议时护理服务机构应报备收费价格，承诺给予参保人员价格优惠。

第五十一条鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护理保险政策相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。

第八章附则

第五十二条逐步建立长期护理保险最低缴费年限制度，参保人员连续缴费年限达到最低缴费年限的，可按规定享受长期护理保险待遇。

第五十三条参保人员、定点护理服务机构及其工作人员、护理保险经办机构、商业保险经办机构工作人员违反护理保险管理规定和协议约定的，依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十四条失能人员评定工作经费，参照劳动能力鉴定有关标准执行，由护理保险基金支付；评定费由申请人预缴，评定通过的由护理保险基金支付，评定未通过的，由个人承担。

第五十五条本细则自2022年XX月XX日起施行，各县（市）及XX区可参照执行。