三甲评审存在问题整改方案.docx

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三甲评审存在问题整改方案

唐山市人民医院

三甲评审存在问题整改方案

为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，依照三甲

标准，结合我院实质，特拟订本整改方案。

一、指导思想

深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展观，连续深入落实三甲标

准，认真对待卫生厅评审议论反响的存在问题，以提升医疗质量、

安全、服务质量为核心，加强医院能力建设和医院管理，渐渐健全圆满

医院管理制度，加强内涵建设，规范医院运行系统，从而走上可连续发

展道路。

二、整改目标

经过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，

重视规范落实、坚持平常看守，重视动向核查，建立长效系统，依照三

级医院评审标准的要求，积极创办“三甲”医院，保证“三甲”复审成

功。

三、方法步骤

（一）组织领导

1.“三级”复审领导小组

组长：

胡万宁

副组长：

幺文博、王希柱、张景华、韩瑞清

责任：

负责全面协调三甲复审各项工作，研究解决复审工作中的问

题，落实奖惩。

2.“三级”复审办公室

主任：

陈淑媛

成员：

周清宝、王敬瑄、汪洪江、孙桂玲、李金丰、周会云、韩素

桂、王小革、董桂兰、戴玉良、宋月霞、李瑞国、赵亚婷、阎立君、张

冰、马跃原、张翔

职责：

1、分解并组织学习三甲反响建议

2、编写整改文件（必查

病历、必查文字资料

3、整理应知应会的资料

4、创办创办气氛

5、督

促、检查、指导6、准备检查资料7、安排检查款待。

（二）动员部署

1.三甲办召开整改专题会议，由院长部署“三甲”复审工作，提出

部署三甲工作，加大管理力度，提升整体水平。

2.召开“三甲”复审动员大会，使全院干部职工深刻认识到，反响

存在问题的整改对提升医院管理水平、保证医疗安全拥有重要意义。

3.“三甲办”将评审存在问题分类，针对卫生厅评审议论反响的存

在问题共132项，逐项梳理，分类汇总为六大类：

一是记录方面涉及

37项；二是应熟悉认识的内容涉及到16项；三是操作不到位涉及5项；

四是需要整改的文件18项；五是制度、举措、职责落实不到位23项；

六是硬件不达标34项。

依照河北省三级综合医院评审标准以及评审评

价路径的要求进行整改，相关科室拟订整改方案和举措，必定认真对待，

集中精力，扎扎实实地投入到整改各项工作之中，医院一致进行督导检

查整改奏效，各位主管院长关注整改落实情况。

4.9月15日前，涉及到的相关部门将本科室整改情况以整改报告的

形式汇总到三甲办。

做好充分准备，迎接省卫生厅对整改情况的督导检

查。

四、工作计划

各科室比较问题自查自纠、并提出整改方案，职能科室督促相关科

室达成整改，三甲办不如期抽查整改情况。

各职能科室和三甲办比较问

题，全面督查并限时整改，务必在月底前达到检查要求。

（一）记录方面涉及37项

1、抽查院长行政查房及专题研究记录不全。

2、突发事件应急方案评估记录不圆满。

3、医院信息系统不圆满，如重症监护室追踪、回顾、

检索记录不齐全，门诊未全面启用电子病历。

4、预约诊疗服务无短信预约记录。

5、会计报表内容欠缺，如无制表人、财务负责人、单位负责人签

章。

6、后勤下修记录不圆满。

7、仪器设施检测记录不齐全，如16排CT如期检测记录不全。

8、院务公开督查小组活动记录内容不全。

9、医院质控部门对相关部门推行监控记录不圆满，落实整改记录不全面。

10、多部门质量管理协调制度落实不到位，如结合检查记录不圆满。

11、个别新技术、新项目操作规程不圆满，评估程序和停止使用评

估记录不全。

12、需建立本院张开的医疗技术目录和医疗技术档案。

13、病历书写质量有待于进一步提升，如主诉描述专业术语使用不

规范。

14、医师交接班记录简单。

15、疑难病例议论重点不突出。

16、死亡病例议论经验教训过于抽象。

17、有的患者无急诊留观病历或留观病历书写内容不全面、项目填写不圆满。

18、急诊就诊登记不规范，如转院原因及家属沟通内容记录不详细。

19、重症医学科医疗文书书写不规范，如个别病例抢救记录书写不圆满，疑难病例、死亡病例议论中缺少议论总结。

20、医务科对运行病历质量控制反响结果及整改记录不全面。

21、血气报告单书写不规范。

22、核医学科仪器设施保养记录不齐全，如I131甲状腺测定仪、放

射性免疫测定仪保养记录不全。

23、功能科仪器设施保养记录不齐全，如肺功能仪、肌电图保养、维修记录不齐全。

24、介入病例的随访及办理建议记录不全面。

25、个别临床科室感控小组工作内容不全。

26、患者血源性传生病筛查登记记录不圆满。

27、透析液内毒素检测无检测单位盖章。

28、麻醉记录不规范，未使用全省一致的麻醉记录单。

29、高压氧个别病例知情赞成书签字不规范。

30、护理部、个别科室护理不良事件原因剖析与改进举措内容不具

体。

31、授课工作制度不落实，记录内容不全。

32、建筑、设施、设施安全方面，部分检查记录不详细，个别记录无签字。

33、医疗服务安全活动记录不全。

34、医疗安全不良事件剖析未以文字形式通知全院。

35、医疗瓜葛投诉剖析会议记录不圆满。

36、连续教育内容不全。

37、授课设计不达标。

有的问题比较直接就是记录不全，有的是经过查记录发现此项工作

不到位，如疑难病例议论重点不突出，死亡病例议论经验教训过于抽象

等。

（二）应熟悉认识的内容涉及到16项

1、医务人员法律、法规、规章、制度培训不到位，如个别医务人

员对相关法律法规、“三重一大”内容不熟悉。

2、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不认识。

3、个别职工对薪酬方案不认识。

4、突发事件应急方案培训不到位，如个别医务人员对突发事件应急办理、报告程序不认识。

5、个别人员对医院向社会和患者公开的内容不熟知。

6、质控方案全员培训内容不全面。

7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实，如个别医务人员对三级医师查房制度不认识。

8、门诊突发事件应急办理培训不到位，如个别医务人员对应急办理、报告程序不熟悉。

9、个别临床科室标本采集人员对检验项目采集要求不熟悉。

10、功能科、营养科、康复科规章制度和岗位职责学习培训不到位，如个别人员对制度、岗位职责不熟悉。

11、所查一名护士对患者进行饮食健康教育指导不全面。

12、个别护士专科疾病护理常例掌握不全面，护理举措不到位。

13、相关人员应知应会能力和水平低，个别人员手术安全核查制度掌握不全面。

14、医务人员临床用血知识培训不到位，如个别医务人员对临床用血相关知识不认识。

15、医院文化建设需要进一步加强，个别职工对医院文化建设情况不认识。

16、病历书写质量培训举措可操作性差。

要求以上内容需要培训的培训，范围可分为全院职工、全科职工，

要有培训讲义、签到、考试等资料，所培训内容达到人人认识，争取一

个半月时间以上16项全部整改达成。

（三）操作不到位涉及到5项

1、突发事件模拟检查一个环节不切合要求。

2、医务人员“三基”训练力度不够，如个别人员心肺复苏操作不

规范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟练。

3、个别急诊人员对抢救设施使用不熟练。

4、内镜冲刷操作欠规范，抽查相关人员内镜冲刷操作，不切合规范要求。

5、个别护士为患者进行裸露性操作时无隔帘，专科疾病护理举措不到位。

要求相关人员严格执行各种操作规范，集中利用一个月的时间加强“三基”训练，达到人人熟练掌握各项操作。

（四）需要整改的文件涉及到18项

1、医疗质量安全责任追究资料不圆满。

2、后勤保障工作计划内容不详细，缺少可操作性。

3、打击医托举措不详细。

4、闪避医疗风险管理举措不圆满。

5、手术、麻醉及有创检查知情赞成书内容有待于圆满。

6、部分实验室管理制度与实质工作不切合，如实验室人员准入制度、菌（毒）种或样本等感染性资料管理制度、不测事故防范与办理制度等。

7、生物风险评估细风险控制制度未经过生物安全委员会赞成，有待于进一步圆满。

8、个别外送检验项目无质量保证举措，如AMLI／ET0交融基因实

时总量PCR检测．血液肿瘤分型．染色体核型剖析等。

9、床旁检测项目管理不规范，无取代比对方案。

10、仪器设施操作规程不齐全，如无PET操作规程。

11、内镜室电子胃镜检查知情赞成书内容不全面，如缺少活检等特

殊检查的风险及必要性说明。

12、一外科护理查对制度内容不全面。

13、多脏器功能衰竭护理常例内容不全。

14、护理质量管理制度不圆满。

15、科研年度工作计划不圆满，未结合本院实质拟订年度工作计划。

16、个别突发事件方案不详细。

17、核医学科突发事件办理方案不详细。

18、口头医嘱制度需要进一步校正圆满。

19、护理部职责中缺少对全院护理人员奖惩、任免、晋升内容。

以上方案、制度、工作计划、护理常例、知情赞成书、举措需要修

改圆满。

（五）制度、举措、职责落实不到位涉及到23项，需要加强落实。

1、岗前培训制度执行不到位，如个别新上岗人员对岗前培训内容不认识。

2、原始凭证审批不规范，如部分无总会计师签批。

3、收费不规范，存在无医嘱收费现象，如个别患者超声3次结果，

而收费4次。

住院病历中收取主任医师诊查开支。

4、职工对后勤保障满意度检查未做到一季度一次。

5、医院质控部门对相关部门推行监控记录不圆满。

6、医疗质量管理组织职责落实不到位，如输血质量管理委员会对合理用血检查及专项研究次数达不到要求。

7、医务人员医疗质量核心制度需要进一步落实。

8、会诊制度执行不到位。

9、“三基”培训率低于90％。

10、医疗安全不良事件通知不及时。

11、疑难病例议论重点不突出。

12、死亡病例议论经验教训过于抽象。

13、单病种质控、临床路径张开不规范。

14、存在抗菌药物使用不合理现象。

15、抗菌药物分级使用管理不到位，存在越级使用抗菌药物现象，如住院医师越级使用。

16、用药不规范，如超剂量使用药品、用药选择不正确。

17、处方书写合格率94％，低于95％要求。

18、营养科未张开授课科研工作。

19、所查二个病区分级护理落实不到位。

20、授课工作制度不落实。

21、患者隐私保护举措不到位，个别医学影像检查室无患者换衣场

所。

22、医德医风建设制度落实不到位，未如期张开遵纪守纪教育。

23、个别医务人员首诊负责制执行不到位。

（六）硬件不达标涉及到34项，相对标准要求比较高，能解决的

医院必定积极投入，尽最大努力整改以切合要求。

1、医院信息系统不圆满，门诊未全面启用电子病历。

2、儿科门诊设置不合理。

3、急诊科布局不合理，抢救室太小，仅有1张床；无独立的急诊

ICU。

4、急诊科表记不醒目，与手术室、ICU、门诊连接抢救通道无明显

表记，相关窗口无抢救优先表记。

5、重症医学科设施装备不足，如每床输液泵、微量泵装备数量达不到要求。

6、LIS系统不圆满。

7、病理科设置和设施达不到要求，如无尸检室和免疫组化染色机。

8、医学影像科仪器设施配置不齐全，如缺少钼靶乳腺摄影设施。

9、导管室每床净使用面积少于15平方米。

10、导管室无空气层流设施。

11、门诊药房、中药房面积不足，环境差。

12、再生儿病房未装备空气净化设施。

13、导管室医务人员通道不合理。

14、医疗废物暂存点无低温积蓄设施、墙壁未按要求贴瓷砖。

15、检验科微生物室高压灭菌地址不正确。

16、麻醉设施设施装备不足。

17、麻醉恢复室设施设施装备不足。

18、营养科饮食配制室不切合要求，肠内营养室与门诊共用。

19、营养科设施设施不足，无人体成分剖析仪。

20、示教室设置不全，授课模具不全。

21、患者隐私保护举措不到位，个别医学影像检查室无患者换衣场

所。

22、发热门诊流程不合理。

23、医疗服务流程需要进一步改进。

24、个别科室医护配置不切合要求，如检验、药学、重症医学科人员不达标。

25、重症医学科护士数不足，护士与床位比小于3：

l。

26、病案编码人员无资质证明。

27、麻醉科人员装备不切合要求。

28、个别聘用护士没有实现同工同酬。

29、无博士研究生授课。

30、无国际先进技术项目。

31、SCI论文数量不足，缺少3篇。

32、卫生技术人员高、中、初职称比率结构不合理。

33、医院建筑无规划赞成证，房产证。

34、流动比率、速动比率、财富负债率均不达标。

五、工作要求

（一）一致思想，提升认识。

“三甲”复审是全面加强医院管理，

提升医疗技术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层

次及对医院的长远发展有重视要而又深远的意义。

因此，全院各科室必

须高度重视，在思想上及行动上要与医院保持高度一致，将创办工作列

为最重要的大事来做。

（二）人人参加，各负其责。

“三甲”复审要全员参加、各负其责、

重视实效、整体推进。

同时要兼顾兼顾，将创办工作与张开“医疗质量

安全”活动相结合，进一步提升人民公众对医院的满意度，提升医院品

牌。

（三）精心部署，狠抓落实。

“三甲”复审是我院最重要的一项中

心任务，各科室要依照医院的一致安排和部署，有计划、有目标地狠抓

落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，保证与本科室相关的

指标达标。

（四）屡次督察，丢分问责。

“三甲”复审时间紧、任务重，全院

职工要弘扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，责任科室要充

发散挥主观能动性，创办条件，努力达标；各科室负责人要屡次督促检

查各项工作的落实，在复审除硬件原因以外所致的丢分一律推行问责。

三甲办公室

2011年7月18日