广州市医保门诊指定慢性病待遇指引问答doc.docx

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广州市医保门诊指定慢性病待遇指引问答

及准入标准

第一篇指定慢性病待遇指引问答

一、什么是指定慢性病？

答：

指定慢性病是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，经市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门确定的，具有病程较长、发病率较高、对生活质量影响较大、需长期门诊用药维持治疗且医疗费用较高等特点的慢性疾病。

二、目前，指定慢性病病种有几种？

答：

从2010年10月1日起，在原7种指定慢性病的基础上增加10种，合计共有17种：

原有的7种指定慢性病：

高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症;

新增的10种指定慢性病：

慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

三、什么是指定慢性病门诊专科药品目录？

答：

指定慢性病门诊专科药品目录是指按照《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（市人民政府令第11号）的规定，由市人力资源社会保障行政部门会同市财政、卫生行政部门，根据参保人患指定慢性病的门诊基本用药需求划定的相应门诊专科用药范围；每个指定慢性病病种均有相应的门诊专科用药范围。

属于指定慢性病相应门诊专科药品目录内的药费方可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

《广州市基本医疗保险指定慢性病门诊专科药品范围》可登录广州市人力资源和社会保障信息网（）查询。

四、参保人在本市就医如何办理指定慢性病确诊审核手续？

答：

参保人患指定慢性病在本市就医，应到具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构办理确诊审核手续后，专科药费才可以按规定报销。

具体办理程序如下：

主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将《证明书》内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构审核确认。

五、已办理原7种指定慢性病待遇确认的参保人还需重新办理确认手续吗？

答：

不需要，原已确诊并申办门慢医疗待遇的参保患者，将直接继续享受原有的门慢医保待遇。

六、已办理异地就医手续的参保人如何办理指定慢性病确诊审核手续？

答：

已办理异地就医的参保人，原已办理确诊审核手续的无需重新办理；未办理的可由本市具有相应病种诊断资格的社会保险定点医疗机构，或本人选定的二级以上异地就医医疗机构出具《证明书》及相关诊断证明资料，报本市医疗保险经办机构审核确认。

七、指定慢性病门诊医疗待遇有哪些？

答：

参保人患指定慢性病并办理了审核确认手续后，按规定就医属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：

（一）参保病人在本市社会保险定点医疗机构门诊就医，或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费，由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）及指定基层医疗机构85％、其它医疗机构65％的标准支付。

（二）基本医疗保险统筹基金对参保病人门诊相应专科药费的最高支付限额为：

城镇职工基本医疗保险（含城镇灵活就业人员医疗保险和非本市城镇户籍从业人员基本医疗保险）参保人员每病种每人每月150元；城镇居民基本医疗保险参保人员每病种每人每月100元。

基本医疗保险统筹基金每月最高支付限额标准当月有效，不滚存、不累计。

八、患有多种指定慢性病的参保人能够选择几种病种享受医疗待遇吗？

答：

患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中3种指定慢性病，享受相应的医疗保险门诊医疗待遇。

九、参保人可变更享受指定慢性病待遇的病种吗？

答：

如需变更病种，须同时具备以下2个条件：

（一）原病种审核确认生效时间须超过12个月（不含12个月）以上；

（二）在办理变更手续的当月，要求被变更的原已审核确认的病种药费没有进行报销。

十、患指定慢性病的参保人什么时候开始享受相应的门诊医疗待遇？

答：

患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后，即可享受相应的指定慢性病门诊医疗待遇。

十一、参保人患病住院期间，或享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的同时能否享受指定慢性病门诊医疗待遇？

答：

参保人患病住院期间不得同时享受指定慢性病门诊医疗待遇；享受门诊特定项目、普通门诊统筹待遇的部分，不重复享受指定慢性病门诊医疗待遇。

十二、参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费如何报销？

答：

参保病人在定点医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费，属于基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账报销，属于个人支付的部分，由医疗保险个人医疗账户或现金支付。

参保病人按规定在异地医疗机构就医发生的门诊相应专科药费，由本市医疗保险经办机构按规定给予零星报销。

十三、通过哪些渠道可以了解到指定慢性病有关信息呢？

答：

有关医保政策、具体业务操作、定点医疗机构的名单等资料，以及就医过程中有问题可以通过以下渠道查询：

（一）广州劳动保障信息网：

；

（二）广州医保管理网：

；

（三）省、市劳动保障咨询电话：

12333；

（四）定点医疗机构的医保管理部门;

（五）亲临市医保局各直属分局。

第二篇指定慢性病准入标准

一、高血压病

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）符合2005年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：

非同日三次测量血压高于140/90mmHg；

（二）除外症状性高血压；

（三）有脑、心、肾、大血管和眼底改变的客观指标。

二、冠心病

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）标准心电图ST段动态改变，或心电图有明确的心肌梗塞表现，或心电图运动试验阳性；

（二）超声心动图有典型节段性室壁运动异常，或室壁瘤改变；

（三）冠状动脉造影发现至少一支冠状动脉狭窄≥50%；

（四）既往有明确的急性心肌梗塞病史，或冠状动脉介入治疗或搭桥术病史。

三、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）有明确的器质性心脏病病史；

（二）症状：

夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、乏力、食欲不振及腹胀等；

（三）体征：

颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；

（四）心脏彩超提示心脏增大，伴或不伴EF值下降；胸片提示心影增大、肺淤血等。

四、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）心脏瓣膜疾病病史及瓣膜替换手术史；

（二）查体见胸部手术伤口疤痕，心脏机械瓣替换术后可在心脏瓣膜听诊区闻及金属瓣开闭音；

（三）X线心脏照片可见金属瓣架，心脏彩超可探及人工瓣；

（四）需抗凝治疗。

五、帕金森病

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）具有以下典型症状的两项以上（含两项），并必须具备第1、2项中的至少一项：

1.震颠；2.运动迟缓；3.肌强直；4.姿势反射障碍。

（二）双侧肢体症状具有非同时起病或症状程度不一致的特点；

（三）多巴制剂治疗有效；

（四）排除帕金森综合征及帕金森叠加综合症。

六、癫痫

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）主要依靠癫痫患者发作病史及目击者所提供的发作时的表现。

典型的症状为痫性发作，包括强直－阵挛发作、意识障碍、肌阵挛等；

（二）发作时脑电图有痫性放电。

七、糖尿病

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

非同一天检测2次血糖达到下列标准之一：

（一）随机血糖≥11.1mmol/L；

（二）空腹血糖≥7.0mmol/L；

（三）OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L。

八、类风湿性关节炎

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

根据中华医学会风湿病学分会2003年制定的《类风湿性关节炎诊治指南》中的诊断标准，具有下列四项或四项以上指征、病程两个月以上：

（一）晨僵持续至少1小时，病程至少6周；

（二）有3个或3个以上关节肿，病程至少6周；

（三）腕、掌指、近指关节肿，病程至少6周；

（四）对称性关节肿，病程至少6周；

（五）皮下结节；

（六）手X光改变或经MR、关节镜等检查有活动性滑膜炎；

（七）类风湿因子阳性或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。

符合上述诊断标准两项以上指征、病程在两个月以上，且具备下列条件之一：

（一）血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）阳性；

（二）经MR或关节镜等检查手段确认有活动性滑膜炎。

九、系统性红斑狼疮

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

根据中华医学会风湿病学分会2003年制定的《系统性红斑狼疮诊治指南》中的诊断标准，具有下列四项或四项以上指征：

（一）颧颊部红斑；

（二）盘状狼疮；

（三）光敏感；

（四）口腔溃疡；

（五）非侵蚀性关节炎；

（六）尿蛋白（＞0.5g/24小时）或尿细胞管型；

（七）癫痫发作或精神病；

（八）浆膜炎胸膜炎或心包炎；

（九）溶血性贫血或白细胞减少（<4000/mm3）或淋巴细胞减少（<1500/mm3）或血小板减少（<10万/mm3）；

（十）抗ds－DNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或梅毒血清反应假阳性）；

（十一）抗核抗体阳性；

（十二）补体下降；

（十三）皮肤狼疮带试验（+）。

十、慢性活动性肝炎（乙型）

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

至少符合以下第（三）项和第（四）项，或者第（四）项和第（五）项。

（一）有乙型肝炎的病因基础；

（二）有乙型肝炎的相关临床表现，如：

乏力、纳差、恶心、腹胀、尿黄，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，排除其他原因的脾大，无门脉高压；

（三）肝功能ALT反复升高在正常上限2倍以上，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低；

（四）HBsAg阳性超过6个月；

（五）肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上。

十一、肝硬化（失代偿期）

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下两项标准：

（一）有肝硬化的表现：

1、有病毒性肝炎、自身免疫或代谢性肝病和长期饮酒等有关病史；

2、有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；

3、查体见肝脏质地坚硬有结节感；

4、肝功能明显异常：

血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；

5、影像学检查有肝硬化表现，如：

脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；

6、肝脏活组织检查见假小叶形成。

（二）有肝硬化并发症：

消化道出血、肝性脑病、肝性腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。

十二、慢性肾小球肾炎

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准第

（一）项及第

（二）至（五）项之一：

（一）有持续＞1年的蛋白尿、血尿、水肿，伴不同程度的肾功能不全和/或持续性高血压，或肾活检证实为慢性肾炎；

（二）可有面色苍白，食欲不振，乏力倦怠，发育迟缓，营养不良等；

（三）尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml；贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低；

（四）双肾B超可见双肾缩小，同位素肾图呈功能受损型；

（五）排除继发性肾小球疾病及遗传性肾小球疾病。

十三、慢性肾功能不全（非透析）

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）慢性肾炎、糖尿病、高血压及其它可引起慢性肾脏疾病的病因；

（二）尿毒症面容、乏力、失眠、食欲不振、皮肤瘙痒、尿素霜、水电解质及酸碱代谢紊乱、贫血、出血倾向、肾性骨营养不良、易发感染等；

（三）代偿期实验室检查正常，失代偿期时血肌酐>133μmol，Ccr（GFR）<29ml/min或肾小球滤过率<60ml/min持续3个月以上。

十四、慢性阻塞性肺疾病

本市二级或以上级别社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）有慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史超过两年,每年持续超过三个月；

（二）用支气管舒张剂后肺通气功能测定FEV1/FVC＜70％，FEV1占预计百分比＜80%，并排除支气管哮喘。

十五、精神分裂症

本市具备开展精神病专科诊疗资格的三级社会保险定点医疗机构确诊符合CCMD-3诊断标准：

（一）症状符合下列两项（含两项）以上标准：

1、反复出现的言语性幻听；

2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

4、被动、被控制，或被洞悉体验；

5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；

6、思维逻辑倒错、病理性现象征性思维，或语词新作；

7、情感倒错，或明显的情感淡漠；

8、紧张综合性、怪异行为，或愚蠢行为；

9、明显的意志减退或缺乏。

（二）自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

（三）排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。

（四）病程3个月以上。

单纯型分裂症的准入标准为：

（一）以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主，无明显的阳性症状；

（二）社会功能严重受损，趋向精神衰退；

（三）病程2年以上。

十六、阿尔茨海默病

本市具备开展精神病专科诊疗资格的三级社会保险定点医疗机构确诊符合CCMD-3诊断标准：

（一）符合器质性精神障碍的诊断标准；

（二）全面性智能性损害；

（三）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；

（四）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；

（五）下列特征可支持诊断但不是必备条件：

（1）高级皮层功能受损，可有失语、失认可失用；

（2）淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；（3）晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；（4）躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩。

十七、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）

本市具备开展精神病专科诊疗资格的三级社会保险定点医疗机构确诊符合CCMD-3诊断标准：

（一）躁狂发作

1、以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：

（1）注意力不集中或随境转移；

（2）语量增多；

（3）思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；

（4）自我评价过高或夸大；

（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；

（6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）

（7）睡眠需要减少；

（8）性欲亢进。

2、病程：

符合症状标准至少已持续1周；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

（二）抑郁发作

1、以心境低落为主，并至少有下列4项：

（1）兴趣丧失、无愉快感；

（2）精力减退或疲乏感；

（3）精神运动性迟滞或激越；

（4）自我评价过低、自责，或有内疚感；

（5）联想困难或自觉思考能力下降；

（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；

（8）食欲降低或体重明显减轻；

（9）性欲减退。

2、病程：

符合症状标准至少已持续2周；若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

（三）双相障碍

病程中先后或混合出现抑郁发作和躁狂发作，且排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁或躁狂发作。

※温馨提示：

以往宣传资料涉及门诊指定慢性病内容如与本宣传单张内容不符的，以本宣传单张为准；本宣传单张内容如与政策有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。

广州市人力资源和社会保障局编印

二〇一〇年九月