工程机械设备保险投保单.doc

工程机械设备保险投保单.doc

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工程机械设备保险投保单NO：

请您仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。

投保人

联系电话

被保险人

联系电话

地址

联系人

设备名称

型号

设备编号

购置价值

生产厂家

出厂日期

使用性质

使用区域

保险险别

保险金额/赔偿限额（元）

费率（‰）

保险费（元）

免赔额（元）/率%

工程机械设备保险

附加第三者责任险

累计责任限额：

每次事故赔偿限额：

每次事故每人赔偿限额：

附加盗抢险

附加自燃损失险

附加机械设备损失险

保险费合计：

（大写）（小写）￥元

交费约定：

投保人应于年月日前交清保险费。

司法管辖权：

保险期间：

自年月日零时起至年月日二十四时止，共个月。

合同争议解决方式：

□诉讼；□提交仲裁委员会仲裁。

有无就本投保标的向其他保险公司投保相同保险？

□无□有（保险公司名称：

）

特别约定：

投保人声明：

本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。

投保人签章：

年月日

复核意见：

经办人签章：

复核人签章：

重要提示：

1、本投保单在本公司未签发保险单或投保人未按约定交付保险费之前，不发生任何法律效力。

2、如发现错误，请及时更正。