康复评定天津中医药大学.docx

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康复评定天津中医药大学

康复评定学学习资料

康复评定学总论

第一节概述

一、康复评定的定义

康复评定

（rehabilitationevaluation）

是收集评定对象的病史和相关资料，检查和测量，对结果进行比较、

综合、分析、解释，最后形成结论和障碍诊断的过程。

（功能评定综合性跨学科性）

二、康复评定的作用

康复评定是正确的康复治疗的基础。

是形成和实施康复治疗方案是一个临床决策的过程。

康复评定；设定康复目标；制定治疗计划；实施治疗计划；评定康复疗效。

三、康复评定的工作内容

功能障碍：

是指生物器官系统水平的障碍。

能力障碍：

是指个体水平的障碍。

社会不利：

是指社会水平的障碍。

康复评定的内容

•运动功能评定

•感觉功能评定

•脑高级功能评定

•日常生活评定

•社会功能评定

•神经电生理检查

运动功能评定

•肌张力评定

•肌力评定

•关节活动范围

•评定步态分析

平衡与协调功能评定

•心肺运动试验

（一）发现和确定障碍的层面、种类、和程度。

（能做什么不能做什么）

1、功能障碍评定：

确定患者在人体测量学方面的特征、关节功能、肌肉功能、运动功能控制、姿势平衡、步态、反射与感觉、认知或有氧运动能力等方面的变化。

2、能力障碍评定：

患者在实际生活中各种能力（自理能力、工作、学习、休闲活动能力）在哪些方面受限及受限的程度。

3、环境障碍的评定:

对社区、家庭、工作、社会环境评定，找出影响患者的外界环境因素。

（二）确定康复治疗项目

康复评定的基础上根据患者存在的障碍、种类、程度选择药物、手术、运动、理疗、作业疗法、语言疗法、心理治疗、文体治疗及康复工程疗法。

（三）指导制定康复治疗计划

设定康复目标：

短期目标，长期目标。

制定康复治疗计划：

生物力学疗法、神经发育疗法、康复性技术。

四）判定康复疗效

阶段性评定后再评定结果可判定治疗方法是否正确，调整治疗方案修改治疗计划。

（五）判断预后

通过对障碍的全面评定，治疗人员对患者的恢复进行预测判断，为制定康复目标和治疗方案提供依据，也使患者及家属对未来有恰当的预期值和心理准备，能积极配合治疗。

（六）预防障碍的发生和发展

　　康复评定可及早发现问题有效预防措施和安全措施阻止功能障碍和残疾发生、发展。

如ADL的Barthel指数低于20分者治疗意义不大，

　　多死亡。

高于80分者也不一定需要治疗，多能

　　自愈。

40－60分者治疗意义最大。

积极进行。

（七）评估投资—效益比

是否在最短时间、用最低的成本达到最佳疗效，是衡量康复医疗机构的医疗质量与效率的一个重要手段。

对患者ADL恢复能力的评定可对一个康复机构的投资—效益比进行评估。

（八）为残疾等级的划分提出标准

第二节、康复评定的方法

一、评定方法分类:

（一）定性分析

定性分析是解决评定对象（有没有是不是）的问题。

是判断是否患者存在障碍及何种障碍。

常用肉眼观察和问卷调查。

优点：

快、仪器简单，不受场地限制。

缺点：

有一定主观性。

（二）半定量分析

将定性分析中描述的内容分等级量化，将等级赋于分值方法。

结果比定性分析更明确突出，但分值不精确地反映实际情况或结果。

如徒手肌力检查0—5级、Barthel、Brunnstrom、Fugl-meyer

（三）定量分析

资料通过测量以数量化方式说明分析结果。

更精确化。

二、常用评定的方法

观察法：

实际环境、人为场所中

调查法：

问卷

量表法：

等级量表:

（如：

lovett）

总结量表（如:

Barthel）

仪器测量：

视觉模拟尺评定法

三、评定方法质量的评价

（一）信度（reliability）:

可靠性

指测量工具或方法的稳定性可重复性、精确性。

内部信度:

同一测者间隔一定时间重复测试。

测试者间的信度：

多个测试者用相同方法测试。

（二）效度（validity）:

准确性

指测量的真实性和准确性，效度越高越显示特征（如用尺测长度）

1、效标关联效度

指测量的与效标（黄金标准）的相关程度。

（如新ADL与Barthel比较）

2、内容效度

指在系统地检查测量内容的适当性，是否有准确性代表性和真实性的指标（如安上肢假肢ADL的检查项目）

3、构想效度

寻求和检验理论概念与与测量工具或方法的一致性。

能依据某种理论框架解释的程度。

会聚效度（灵巧和协调），区分效度（关节活动与有氧活动）

第三节、康复评定的工作流程

康复评定的工作流程

一、收集资料

采集病史

检查与测量

二、分析资料

确定问题

确定残存功能或能力

三、解释评定结果

分析障碍产生的原因

　　寻找功能障碍原因:

多种因素可导致共同障碍（如平衡障碍）

寻找能力障碍原因:

一种障碍可影响多种日常生活活动的完成（如手外伤）

临床诊断与障碍学诊断区别

临床诊断障碍学诊断

性质疾病或细胞、细胞组织、器官

组织、器官系统系统水平异常对功能

　水平异常　　　　的影响

目地疾病的种类功能障碍治疗方案

治疗方案

种类病因病解病生功能缺损的诊断

对象疾病外伤需要康复者

设定康复目标和探讨解决措施

　　短期目标、长期目标

物理治疗、作业治疗、言语治疗、

构音障碍治疗、吞咽障碍治疗、

心理治疗、康复工程、中医康复疗法。

四、评定会制定

康复小组

五、评定的时间

初期评定

中期评定

末期评定随访

第四节、选择评定方法的原则

选择评定方法的原则

1、选择信度、效度高的评定工具。

2、根据实际情况选择具体评定方法

3、根据评定目的在同类工具中进行选择。

4、评定与训练方法一致性。

5、根据障碍的诊断，选择专科特点的评定内容。

6、选择与国际接轨的通用方法。

7、时间因素。

小结

通过本章的学习对康复评定学有初步的认识，要求掌握康复评定的定义、目的、内容、评定方法与分类。

熟悉:

康复评定的流程，建立障碍学诊断的临床思维程序。

康复的评定的常用方法有所了解。

思考题

为什么要进行康复评定目的?

康复评定的定义?

康复评定的注意事项有哪些？

关节活动度的评定

第一节概述

一、关节的解剖

（一）关节的形成

定义：

骨与骨之间借纤维组织、软骨或骨相连，称为骨连结或关节。

分类：

1.直接连接:

纤维连结（纤维关节）

软骨结合

骨性结合（软骨关节）

2.间接连接

关节（滑膜关节）

（二）关节的结构

关节的基本构造:

1、关节面为构成关节各相关骨的关节面，一般由关节头和关节窝组成，表面覆有关节软骨（透明软骨），光滑有弹性；减少磨擦，吸收震荡。

2．关节囊是由致密结缔组织形成的包囊，附于关节面周围的骨膜将构成关节的各骨连接起来。

（1）纤维层（外层）厚而坚韧，通常在关节面附近与骨膜附着，在某些部位增厚成为韧带以增强关节的稳固性。

（2）滑膜层（内层）薄而滑润，分泌滑液，以减轻关节的摩擦，有利于灵活运动，营养关节软骨

3．关节腔由关节囊的滑膜层和关节软骨共同围成的腔隙。

腔内含有少量滑液。

减少磨擦；形成负压能稳定关节。

关节的辅助结构

•1、韧带：

有囊内韧带和囊外韧带。

•2、关节盘：

纤维软骨盘，可分隔关节腔和使关节面更加适应。

•3、关节唇：

纤维软骨，位于关节窝周缘，有加大和加深关节窝的作用。

•４.辅助结构

（1）韧带连于相邻两骨之间的致密结缔组织束。

•囊外韧带纤维层外，如腓侧副韧带

囊内韧带滑膜层与纤维层之间，如交叉韧带

（2）关节内软骨关节腔内的纤维软骨

关节盘圆盘状、半月形附于关节囊，分隔关节腔和使关节面更加适应。

关节唇附于关节窝周缘，加深关节窝，增大关节面。

二、关节的生理学运动

（一）关节的生理学运动形式

1、滑动运动一种最简单的运动，相对关节面的形态基本一致，活动量微小。

2、角运动构成关节的两骨的一端彼此远离或接近，导致关节角度发生变化。

通常有屈伸和收展等运动形式。

（1）屈伸运动关节沿冠状轴在矢状面内运动，两骨的一端互相接近角度减小时为屈，反之为伸。

（2）内收、外展运动关节沿矢状轴在冠状面内运动，骨向身体正中线靠拢为内收，远离身体正中线为外展。

3．旋转运动骨环绕垂直轴运动时称为旋转运动。

骨的前面向内侧旋转时为旋内（旋前），相反则为旋外（旋后）。

4、环转：

为屈、展、伸、收动作的延续；近侧端---原位转动，远侧端作圆周运动。

凡具有进行额状和矢状两轴活动的关节都能做环转运动

（二）关节的运动模式

关节的运动模式包括屈、伸、内收、外展、旋内、旋外、内翻、外翻、背屈、跖屈、环转等。

三、关节的副运动

为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动称为副运动。

（1）构成运动：

是随着主动运动而产生的关节囊内的运动。

例如，肩关节外旋时，肱骨头向前方滑动；膝关节伸展时，胫骨出现向前方的滑动和外旋的运动。

（2）关节间隙运动:

是关节在放松的体位时出现的一种关节囊内的运动。

（3）副运动

转动　从一个骨表面转动到另一个骨表面。

转动多在不相符合的关节面上发生。

转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。

滑动从一个骨表面滑向另一个骨表面。

滑动往往发生在两个相互符合的关节面之间。

实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的。

因此，不会出现纯粹的滑动运动。

骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状即所谓的凹凸法则决的：

运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反。

运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。

关节松动术中使用滑动手法时施加外力，根据凹凸法则进行滑动

轴旋转骨围绕着机械轴进行旋转的运动。

在关节内很少出现单纯的轴旋转，往往与转动、滑动组合出现。

人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲、伸展时肱骨头的轴旋转，股骨屈曲、伸展时股骨头的轴旋转，桡骨旋前、旋后时桡骨头出现的轴旋转。

•第二节、测量工具与基本测量方法

关节活动度（rangeofmotion,ROM）

定义：

是指特定的体位下，关节的最大活动范围。

即关节活动时所通过运动弧，常以度数表示，亦称关节活动度（关节活动范围）。

1、主动关节活动范围：

作用于关节的肌肉随意收缩时关节运动时所通过的运动弧。

2、被动关节活动范围：

由外力使关节运动时所通过的运动弧。

一、测量工具

1.量角器法（180度360度）

量角器、方盘量角器、电子量角器

2.线测法：

带子、尺测量

3.可展性金属线：

肢体、手指的形状

图形描记：

x-线、摄影机

4.估计

量　角　器

方盘量角器

（一）量角器的使用方法

固定臂与构成关节的近端骨长轴平行，移动臂与构成关节的远端骨长轴平行。

当患者有特殊运动障碍时可以变化。

量角器的轴心一般应与关节的运动轴一致。

检查者应熟练掌握各关节测量时固定臂、移动臂、轴心的具体规定。

（二）体位

不同的体位下，关节周围软组织（关节、韧带、肌腱）的紧张程度不同。

因此，在不同的体位下测量的结果往往出现差异.

例如，测量前臂旋前、旋后角度时，应取坐位，上臂紧靠躯干，肘关节屈曲90°前臂呈中立位。

可让被检查者手中垂直地握一支笔，以确认体位的正确。

（三）固定

为了防止在被测量关节运动时其他关节参与运动，或是构成关节的远端骨运动时近端骨出现固定不充分的现象，检查者应协助被检者保持体位的固定。

（四）量角器测量ROM的原则

•起始位为0度

•病人处于舒适无痛的体位，被检查部位充分暴露；

•两侧肢体活动比较，

•主动ROM、被动ROM测量；

•测量过伸是在标准的解剖位上。

二、主要关节的测量方法

手→

上肢→

三、结果记录与分析

记录内容与记录方法

主动关节活动度（AROM）和被动关节活动度（PROM）角度。

关节运动范围。

即一种运动开始时的角度和运动结束时的角度，如0。

～90。

。

结束时的角度即是运动受限的位置。

最常用方法

•中立位法（解剖0位）：

即将解剖学立位时的肢位定为o度。

记录测量开始位至终止位之间的范围。

•如果被测量者不能从解剖0。

位即从开始位运动，应准确记录实际开始位的角度。

例膝关节屈曲运动范围各种测量结果

0~150度提示无关节活动受限；20~150度提示膝关节伸展受限；0~120度提示膝关节屈曲受限；20~120度提示膝关节屈曲与伸展均受限。

当被测量者的某关节出现非正常过伸展情况时，可采用“一”，即负号表示。

如膝关节“一20。

’’，表示膝关节20~过伸展。

•当正常情况下做双向运动的关节由于病变而只能进行单向运动时，受限方向的运动范围记录为“无”。

•例如，腕关节屈曲15一80度（15度屈曲挛缩）者，腕关节不能达到解剖“0”位或不能伸展，因此，腕关节伸展一栏应记录为“无”。

结果分析

1.运动终末感检查被动关节活动度时，检查者应能掌握施加外力的大小，被检查关节的运动是否受到了限制，如出现了运动的抵抗，应能判断这种抵抗是生理的（正常的）运动终末感，还是病理的（异常的）运动终末感。

生理的运动终末感，可分三种。

病理性运动终末感可分为四种。

生理性运动终末感

•运动终末感原因

•软组织抵抗软组织间的接触

病理性运动终末感

运动终末感原因

软组织抵抗软组织肿胀、滑膜炎

结缔组织抵抗肌紧张的增加、关节囊、

肌肉、韧带的短缩

骨抵抗骨软化症、骨性关节炎、

关节内游离体、

骨化性肌炎、骨折

虚性抵抗疼痛、防御性收缩、脓肿、骨折、心理反应

2.关节活动受限的原因

（1）.关节病损的疼痛所致肌肉保护性痉挛：

（2）.软组织缩短与挛缩；

（3）.关节内及周围组织的水肿渗出；

（4）.骨骼阻滞；

（5）.关节内损伤；

（6）.肌肉瘫痪或无力；

（7）.运动控制障碍

被动关节活动范围<正常范围时，提示关节活动受限是由于皮肤、关节或肌肉组织器质性病变所致；

主动关节活动度（AROM）<被动关节活动度（PROM）时，提示关节活动范围下降是肌力减弱的结果。

四、ROM测量的注意事项

1.检查者应熟悉各关节解剖和正常活动范围，熟练测定技术。

2.检查前对患者讲明目的和方法，使其充分合作。

3.检查时患者应充分暴露受检部位，采取正确测试姿势体位、保持舒适体位，防止邻近关节的替代动作.

4.测试不应在关节活动锻炼后进行关节活动度检查.

5.关节活动度有个体差异，测量时宣作左右对比.

6..关节的主动和被动活动不一致时，测量关节活动度时，先测主动活动度，再测被动活动度，并分别记录主动和被动活动度.

7.记录结果应写明关节活动的起止度数。

第三节、上、下肢及躯干关节ROM的测量

（一）、上肢关节

表2—3上肢主要关节活动度的测量方法（180。

方式）

（二）、手指关节

（三）、下肢关节表

表2—4手指关节活动度的测量方法

（四）、脊柱、关节活动度的测量方法

记录ROM检查结果时，确定关节活动的起点即“0”点十分重要。

各关节的ROM检查应包括该关节所有轴位上的活动度。

上肢主要关节活动度的测量

小结

•量角器测量方法操作简便、临床上最常使用。

操作方法的正确与否直接影响测量结果的可靠性。

因此，检查者应严格掌握测量工具的使用方法、不同关节的测量方法及操作中的注意事项。

如所测得结果显示关节活动范围异常（受限或过大），应寻找引起异常的原因，为制定康复治疗计划提供依据。

复习题

•名词解释：

关节活动范围

•关节活动度测量的注意事项

肌力的评定

第一节、概述

全面肌肉功能评定：

1.肌肉形态学:

肌肉长度、体积、显微结构。

2.肌肉生理学:

肌力、肌张力、神经肌肉电生理检查等。

一、肌力及其影响因素

（一）概念:

肌力（musclestrength）是指肌肉或肌群产生张力，导致静态或动态收缩的能力。

肌肉收缩所产生的力量。

（二）决定肌力大小的因素

1.肌肉的横截面积

2．运动单位的激活及其放电速率

3．收缩速度

4．肌肉的初长

5.肌腱等结缔组织的完整性

6．肌肉收缩的类型

7．中枢神经系统和外周神经系统的调节

8．个体状况肌力的大小与个体状况

9．其他力学因素

决定肌力大小的因素

1.肌肉的横截面积：

每条肌纤维横截面积之和。

（肌纤维的数量.肌纤维粗细）

单位生理横截面积所能产生的最大肌力称为绝对肌力。

肌肉的横截面积越大，肌肉收缩所产生的力量也越大。

2．运动单位的激活及其放电速率

一条运动神经纤维连同所支配的肌纤维称为一个运动单位，一个被激活的运动单位所产生的电生理信号被称为一个动作电位。

肌肉开始负荷，募集一定量的运动单位，负荷增加，募集更多的运动单位，当负荷继续增大，运动单位动作电位的放电速率则较放电的运动单位数量更重要，此时，放电速率是形成肌力更为重要的机制。

3．收缩速度：

这是影响肌力的重要因素之一。

肌肉收缩速度越低，运动单位的募集机会就越大。

4．肌肉的初长度：

在生理限度内若具有适宜的初长度，则收缩产生的肌力较大。

肌肉收缩前的初长度为其静息长度的1．2倍时产生的肌力最大。

（等长收缩肌肉略拉长时）

5.肌腱等结缔组织的完整性

肌腱等结缔组织可帮助肌肉将张力转变为外力，这些组织和结构的损害也可不同程度地导致肌力的缺失。

6．肌肉收缩的类型：

（1）等张收缩：

是肌力大于阻力时产生的加速度运动和小于阻力时产生的减速度运动。

肌肉本身发生缩短和延长张力不变，关节产生运动。

（如推举杠铃）

v向心收缩：

止点相互靠近。

上楼股四头肌

v离心收缩：

止点被动伸长。

下楼梯股四肌

（2）等长收缩：

是肌力与阻力相等时的一种收缩形式，收缩时肌肉长度基本不变，不产生关节活动，故也称为静力或静态收缩。

v（人体在维持特定体位和姿势）

7．中枢神经系统和外周神经系统的调节

神经生理机制：

募集纤维类型选择、中枢神经系统对运动神经元的抑制、运动单位的同步性、冲动传导及中枢神经系统的发育等。

8．个体状况肌力的大小与个体状况

年龄、性别、健康水平、心理因素等。

20～30岁时人的肌力水平达到峰值；女性的肌力近似为同龄男性的2／3。

9．其他力学因素

如肌纤维走向、牵拉角度、力臂长度等也可造成肌力大小的改变。

如羽状连接的肌纤维越多，成角则越大，也就容易产生较大的肌力。

（腓肠肌）

力臂长度的改变也可造成肌力大小的改变，（髌骨切除后股四头肌肌力力臂缩短，伸膝力矩由此降低约30％）。

二、肌力评定的目的及应用范围

（一）评定目的

判断有无肌力低下情况及其范围和程度。

发现导致肌力低下的可能原因。

提供制定康复治疗、训练计划的依据。

v检验康复治疗、训练的效果。

（二）应用范围

v1.肌肉骨骼系统疾患:

.直接伤病的肌肉功能损害、运动减少或制动：

失用性肌力减退。

骨关节疾患，关节源性肌力减退等的评定。

对拮抗肌肌力平衡及肌力对躯干、四肢关节稳定性的影响等。

v2.神经系统疾患：

中枢和外周神经系统损害:

神经源性肌力减退。

（上、下肢代表性肌群的肌力评定）

v3.其他系统、器官疾患握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等代表性肌力评定可作为体质强弱的一般性评价指标。

v4.健身水平、握力测试、腹背肌肌力测试和局部肌肉耐力等项目也可作为健身锻炼水平的评价指标。

三、肌力评定方法的分类

1.根据使用器械与否分为：

1）.徒手肌力评定（manualmuscletesting，MMT）

2）.器械肌力评定

简单仪器，（便携式测力计）

大型仪器，（等速测力装置）

2.根据肌肉收缩形式:

等长肌力评定、等张肌力评定和等速肌力评定。

3.根据评定部位:

四肢、躯干肌力评定以及对手部握力、捏力等的评定。

4.根据评定的目的:

爆发力、局部肌肉耐力等的评定。

最常用:

徒手肌力评定、等长肌力评定、等张肌力评定、等速肌力评定。

第二节徒手肌力评定

一、基本概念

徒手肌力评定方法在1916年由美国哈佛大学医学院矫形外科学教授RobertIovett创立。

1961年Smith、Iddings、Spencer和Harrington在原有评定标准的基础上，采用了更详细的标准级别，添加了“+”号和“一”号等。

（一）定义

徒手肌力评定是评定者借助重力或徒手施加外在阻力的前提下，评定受试者所测肌肉（或肌群）产生最大自主收缩能力的一种肌力评定方法。

（二）特点

1.使用方便,不用设备、不受场地限制。

2.应用范围广，全身肌肉正常瘫痪都可用。

3.方法正确可获得较准确的结果。

4.可表达个体体格构成相对肌力。

5.仅表明肌力大小不能表明肌肉收缩的耐力

6.定量分级较粗，较难排除评定者的主观误差。

二、评定标准

vLovett分级法评定标准

v肌力百分数分级法

徒手肌力评定标准的依据

1.重力因素：

最为重要的。

当肌肉（或肌群）能对抗重力进行全关节活动范围运动（垂直运动）时，则定为3级。

去除重力能做全关节活动范围运动（水平运动）时，则定为2级。

无法做水平运动时，也可用垂直面上达到部分关节活动范围的运动来替代，此时也定为2级。

2．肌肉（或肌群）收缩迹象：

当有轻微收缩但无关节活动时，定为1级。

当无收缩迹象时定为0级。

3．外加阻力：

对肌力在3级以上的肌肉（或肌群）人为施加阻力，并根据施加阻力的大小评定4级和5级肌力。

有时也可通过对阻力大小的进一步细化，而采用“+”、“一”。

4.运动幅度：

通过运动幅度的划分可增加评定的客观性，尤其是在重力检查时。

若运动幅度达不到1／2全关节活动范围时，则评定为低一级标准加“+”的水平；若运动幅度达到1／2全关节活动范围以上，但尚在全关节活动范围值以内时则评定为高一级标准加“一”的水平。

三、评定方法

（一）评定步骤

v1.选择温暖的房间；使患者保持姿势的平面应固定良好。

v2.患者适当地去除一些可能影响评定结果的衣物。

v3.向患者解释评定的目的，使患者理解，并予以良好配合。

v4.通过关节活动度评定检查所涉及的所有关节。

5.评定前将患者评定所涉及的身体节段按要求置于稳定的位置。

6.评定者按要求用手将患者所需评定的躯干或肢体固定，使之处于能够单纯完成某一动作的最佳位置，并避免相应关节的随意活动，减少协同肌、拮抗肌等的干扰作用。

7.根据患者具体情况，分别采用重力检查、肌肉收缩检查、抗阻力检查和运动幅度检查方法予以相应的评定。

8.记录评定结果。

（二）、评定方法及评定结果的意义

1.5级或4级

全关节活动范围内全程施加阻力；也可全关节活动范围的运动终末端施加阻力（制动试验）。

应达到最大收缩且保持一定的时间。

牵拉力的相反方向。

评定5级肌力时，与对侧正常的同名肌（或肌群）相比。

2.3级

3级肌力所代表的是一个界限，它表明肌肉（或肌群）可以完成身体某节段在抗重力运动时所需的最小运动量。

3级肌力对上肢而言具有相当重要的意义，但对许多担负行走功能的下肢肌群（特别是髋外展、膝伸展、足背屈、足跖屈