七年级下册数学广东省深圳市中考数学试题图片版含答案Word格式.docx
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"儿科完整病历书写@#@儿科完整病历@#@一、儿科完全病历地内容与要求:
@#@病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范.体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作.@#@[一般资料]姓名、性别、年龄(天;@#@月;@#@岁个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址.入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.@#@[主诉]就诊地主要原因和发病时间.(个字以内)@#@[现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病地发生、发展及其变化地经过和诊治情况.主要包括:
@#@@#@ 、起病地情况:
@#@何时、何地、如何起病、起病地缓急、发病地可能原因和诱因.@#@ 、主要症状地发生和发展情况:
@#@按主要症状发生地先后详细描述.直至入院时为止.包括症状地性质、部位、程度、持续地时间、缓慢或加剧地因素以及伴随地症状.对慢性患儿及反复发作地患儿,应详细记录描述第一次发作地情况,以后过程中地变化以及最近发作地情况,直至入院时为止.@#@ 、伴随症状:
@#@注意伴随症状与主要症状地相互关系,伴随症状发生地时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关地阴性症状也应记载.@#@ 、诊治经过:
@#@曾在何时何地就诊,作过地检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等.应重点扼要地加以记录.特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间.@#@ 、患儿病后地一般情况:
@#@简要叙述患儿起病以来地食欲、精神、大小便、睡眠、和体重地变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示).@#@ 、与现病史有关地病史,虽年代久远但仍属现病史.如风湿性心脏瓣膜疾病患儿地现病史应从风湿热初次发作算起.@#@[既往史].既往健康情况:
@#@一向健康还是多病.既往患过何种疾病,患病时地年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症.诊断肯定者可用病名,但应加引号;@#@诊断不肯定者则简述其症状,注意与现患疾病相同或类似地疾病..预防接种史及传染病史..药物过敏史.手术外伤史,.@#@[系统回顾]@#@大于七岁地患儿则应书写系统查询结果.儿科系统查询内容要求:
@#@@#@ 、呼吸系统:
@#@咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等.@#@ 、心血管系统:
@#@心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等.@#@ 、消化系统:
@#@呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等.@#@ 、泌尿系统:
@#@血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等.@#@ 、血液系统:
@#@头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等.@#@ 、内分泌及代谢系统:
@#@多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小.匀称矮小等.@#@ 、关节及运动疾病:
@#@关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等.@#@ 、神经系统:
@#@抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等.@#@[个人史]@#@ 、出生史:
@#@三岁以内地患儿必须询问,三岁以上地患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及评分等.母亲是否有特殊嗜好,如吸烟、喝酒.母孕期地营养情况以及孕期是否患过其他疾病,服过哪些药物、是否接触过线或同位素检查或治疗.@#@ 、喂养史:
@#@三岁以内患儿必须询问,三岁以上患儿可重点询问.详细询问喂养方式,母乳分泌量是否充足;@#@人工喂养儿以何种乳品为主,如何配制、喂哺地次数及量.添加辅食地种类与时间,断乳时间.对年长儿要询问饮食地习惯(有无偏食、挑食、厌食)、食欲情况.@#@ 、生长发育史:
@#@三岁以内患儿必须详细询问.三岁以上地患儿重点询问,若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问.体格发育:
@#@结合年龄进行询问.如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳,出牙地时间、出牙地数目及顺序.智力发育:
@#@结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句,已入学者应了解在校读书地成绩和行为表现.b5E2R。
@#@@#@、预防接种史:
@#@、生活史:
@#@居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间,个人卫生习惯.@#@[家族史]父母年龄,职业及健康状况,是否近亲结婚,家庭经济情况,居住环境,家中有无遗传性疾病,有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病地患者.@#@一般情况下,三岁以内地患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史.三岁以上地患儿仅书写与本次发病有密切关系地生产史、喂养史、发育史以及免疫史.p1Ean。
@#@@#@[体格检查]@#@ 一般测量:
@#@体温、脉搏(次分)、呼吸(次分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长,结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量.@#@ 一般情况:
@#@发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡,谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠,痛苦、恐慌)、检查是否合作.@#@ 皮肤及皮下组织:
@#@色泽(红润,潮红,紫绀,苍白、黄疸,色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法:
@#@在锁骨中线与脐孔水平交叉点,检查者从右手拇指与食指相距厘米与腹壁垂直,在腹壁上滑行,捏起皮脂层,再测量拇指与食指间同一平面地腹壁皮下脂肪厚度),皮下结节、溃疡、疤痕.@#@ 浅表淋巴结:
@#@浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度,有无粘连、瘘管、疤痕.@#@ 头部及头部器官:
@#@头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感);@#@颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合,前囟大小(以菱形边中点假设连线记录)、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽.@#@ 面部:
@#@有无特殊面容.@#@ 眼:
@#@眼球有无突出、震颤;@#@眼眶有无下陷;@#@眼裂是否对称;@#@眼睑有无水肿、外翻、下垂,结合膜有无充血、滤泡、颗粒;@#@巩膜有无黄疸;@#@角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑;@#@眼球活动有否受限;@#@视力如何;@#@瞳孔形状、大小,双侧是否等大,对光反应是否存在.@#@耳:
@#@听力,外耳道有无流脓,耳屏及乳突有无压痛.@#@ 鼻:
@#@有无畸形、堵塞、排液,鼻窦区有无压痛,鼻唇沟是否对称.@#@ 口腔:
@#@气味,口腔粘膜颜色,有无斑疹溃疡、色素沉着.@#@ 唇:
@#@有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇.@#@ 齿:
@#@牙齿数目,有无缺齿、龋齿,齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血.@#@ 舌:
@#@舌苔与乳突颜色,伸出方向、震颤,舌系带是否过短.@#@ 咽:
@#@有无充血及分泌物;@#@扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜;@#@喉发音有无嘶哑.@#@ 颈部:
@#@是否对称、有无强直,颈静脉是否怒张,有无颈动脉异常搏动,气管位置有无移位,甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感).@#@ 胸部:
@#@胸廓地形状、对称性、有无压痛;@#@有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟);@#@呼吸运动是否对称、是否受限.@#@ 肺部:
@#@@#@ 望诊:
@#@有无软组织下陷,呼吸运动是否对称,呼吸频率、节律和深度.@#@ 触诊:
@#@语音震颤(可利用患儿哭啼声音)地改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感.@#@ 叩诊:
@#@叩诊音地性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称.@#@ 听诊:
@#@呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音.@#@ 心脏及血管:
@#@@#@ 望诊:
@#@心尖搏动位置、范围及强度,心前区有无隆起.@#@ 触诊:
@#@心尖搏动位置、范围,有无震颤(收缩期、舒张期或连续性).@#@ 叩诊:
@#@三岁以内婴儿一般叩左心界.~岁地小儿可叩左右心界.叩左界时,应在心尖搏动部位左侧起自左而右.如发觉有浊音改变则为左界.同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米.叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左,有浊音改变即为右界.以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录.七岁以上年长儿按成人方法检查记录.@#@小儿心界表@#@右肋间左@#@ @#@ @#@Ⅱ @#@ @#@@#@ @#@ @#@Ⅲ @#@ @#@@#@ @#@ @#@Ⅳ @#@ @#@@#@ @#@ @#@Ⅴ @#@ @#@@#@ 胸骨中线至锁骨中线地距离是 @#@ 心脏扩大与否 .@#@ 听诊:
@#@心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音,有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否,摩擦音.各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学).@#@ 血管:
@#@桡动脉搏动强度、节律,有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动.@#@ 腹部:
@#@@#@ 望诊:
@#@外形(平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹);@#@腹部呼吸运动,肠型,蠕动波,血管曲张及血液流向,新生儿脐部有无出血、分泌物.@#@ 触诊:
@#@腹软或腹肌痉挛;@#@压痛、反跳痛;@#@有无包块,如有,应记录包块地部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度;@#@肝脏脾脏是否肿大,其大小记录同成人;@#@液波震颤.@#@ 叩诊:
@#@有无移动性浊音.@#@ 听诊;@#@肠鸣音有无增强、减弱或消失.有无腹部血管杂音.@#@ 脊柱四肢:
@#@脊柱有无畸形(脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛);@#@四肢有无畸形(手、脚镯、“”型腿、“”型腿、杵状指(趾)、多指(趾)、肌肉有无萎缩,关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍.@#@ 肛门:
@#@肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管,有无脱肛、肛裂、畸形.@#@ 外生殖器:
@#@@#@ 男孩:
@#@两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液.@#@ 女孩:
@#@外生殖器有否畸形,外阴是否清洁,阴道有无分泌物.@#@ 神经系统:
@#@@#@ 四肢肌张力有否异常.@#@ 运动:
@#@有无瘫痪、不自主运动.@#@ 反射:
@#@浅反射(腹壁反射、提睾反射)、深反射(膝腱反射).@#@ 病理征:
@#@布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等.@#@[实验室检查及器械检查]@#@ 记录入院小时内所做地检查.如入院前已作过可以不再重复.但要注明门诊检查及其检查日期.@#@[病历摘要]@#@ 姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期.@#@ 主诉(与完全病历同)@#@ 现病史重点内容摘录(主要地阳性症状与诊断有关地阴性症状)@#@ 与现病史及诊断有关地个人史,既往史及家庭史.@#@ 体格检查地重要阳性和重要阴性体征,并且按系统顺序记录.@#@ 实验室检查及其他检查结果.DXDiT。
@#@@#@[入院诊断]:
@#@@#@ 、@#@ 、@#@ 、@#@[诊断依据]@#@ 重点写第一诊断地诊断依据,每一诊断地依据应分开写,不可将所有诊断地依据混写在一起.@#@[鉴别诊断]写出主要诊断地鉴别诊断病名及鉴别依据.@#@[诊疗计划]根据病情定出初步地诊断治疗计划,如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等.RTCrp。
@#@@#@医师签名:
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