脑利钠肽在心力衰竭的诊断治疗和预后评估中的作用Word格式.docx

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心力衰竭神经体液因素作为心血管疾病重要的病理生理机制，成为近年来人们人们研究热点。

利钠肽系统（心脏利尿激素）是心血管疾病中重要的神经体液因子，脑利钠肽（BNP）即可作为诊断心力衰竭（HF）的血浆标志物，又可用于心力衰竭的治疗，对HF的严重程度判断和预后具有重要的评估意义。

1BNP的生物学特征BNP首先由SUDOH于1988年从猪脑组织中分离出来，故名脑钠肽，有种族特异性，属钠利肽家族一员。

利钠肽家族主要包括心房利钠肽ANP,脑利钠肽BNP，血管利钠肽CNP，。

人类BNP的基因片段位于一号染色体的短臂远端，与其上游的ANP基因片段相连。

编码BNP的基因有2个内含子和3个外显子组成，BNP的mRNA由900-1000个核苷酸组成，翻译出由108个氨基酸残基构成的BNP前体原（pre-proBNP）,pre-proBNP在分泌过程中或进入血液后可分解为具有生物活性的含32个氨基酸脱去N端的信号肽成为含32个氨基酸的C端片段（BNP）和含有由76个氨基酸的N断片段（NT-proBNP）。

BNP分子在结构上都有一个17-氨基二硫化物环，分子内二硫键与BNP的生物活性密切相关[1，2]。

BNP广泛分布于脑、脊髓、心、肺组织，其中以心脏含量最高。

主要存在于左右心房，其中右心房含量为左心房的3倍多，心室的BNP含量少是因为BNP前体并不储存于心室中，只有当室壁张力升高时才迅速刺激BNP基因高表达，大量合成BNP分泌入血。

在生理状态下，BNP在心室肌内储存极少。

BNP通过两条途径被清除：

（1）通过C受体介导将BNP内吞入细胞内，再由溶酶体降解；

（2）由中性肽链内切酶对BNP降解，此酶在肺及肾脏中浓度较高。

但第2种途径仍为BNP代谢的主要途径，再者由于C受体对ANP的亲和力高于BNP，这样造成BNP的生物半衰期（20min）长于ANP（约为3min）[3]。

2BNP的生理功能BNP与心血管有关的生物学作用主要是作用于肾脏的肾小管集合管，增加肾小球的滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，进而增加钠的排泄，参与血压，血容量以及水和电解质平衡的调节，同时抑制肾素、血管紧张素2和醛固酮分泌，拮抗神经内分泌因子而产生扩血管、利尿、利钠的作用[4，5]。

另外，BNP在抑制心肌细胞肥大、防止左心室重构中也发挥一定作用[6]3BNP在HF中的诊断价值3.1血浆中BNP的正常值BNP的正常水平随着年龄的增长而稍有增加。

不同年龄组的BNP水平有所不同。

55-64岁年龄组平均为（26.2+-1.8）pg.mL-1,-74岁年龄组平均为（31.0+-2.4）pg.ml-1,74岁年龄组平均为（63.7+-6.0）pg.ml-1。

正常女性的BNP水平高于同年龄组男性，74岁年龄组女性BNP水平平均为（76.5+-3.5）pg.ml-1。

3.2BNP反映左室功能近年来，欧美国家已经将BNP作为诊断CHF的一项客观生化指标，BNP的诊断价值越来越受到重视。

国外的许多研究显示，血浆中BNP水平的高低与纽约心脏病学会心功能分级密切相关。

Mukoyama最早发现CHF患者血浆BNP水平较正常人高200-300倍，其升高与心力衰竭程度紧密负相关。

COWIE等[7]证实此标准诊断左室功能障碍的敏感性和特异性分别为77%和87%，而在55岁患者中则分别为92%和72%。

这对于在有症状或高危人群中筛选HF患者，帮助医生判定哪些患者需要进一步检查和治疗有非常重要的作用。

SUZUKI等[8]的研究结果显示，BNP的浓度可以反映无症状性左室功能障碍患者的收缩性心力衰竭，而且还能准确诊断单纯舒张性心力衰竭。

MayerSA等[10]通过对201名确诊为CHF的患者BNP的检测发现，BNP的水平也与LVEF明显负相关（P0.0017）[9]。

3.3BNP诊断HF许多研究表明：

当血浆BNP〉=100pg.ml-1时可怀疑存在心衰，〉=300pg.ml-1时可怀疑存在心衰，而50pg.ml-1时可除外心衰。

2019年11月美国FDA正式批准了BNP检测用于慢性心衰患者的诊断[10]。

3.4BNP可用于鉴别呼吸困难的病因BNP可以有助于临床医生在门诊快速鉴别心源性呼吸困难和肺心源性呼吸困难，为呼吸困难提供有价值的病因学诊断。

BerdagueP[11]等将256名年龄超过70岁因呼吸困难住院的患者由心脏病专家在不知道患者BNP浓度的情况下根据临床症状分为心源性呼吸困难组和非心源性呼吸困难组，结果发现心源性呼吸困组（n=142,7906pg.ml-1）BNP的平均浓度明显高于非心源性呼吸困难组（n=112,1066pg.ml-1）,P0.001。

赵思勤等[12]研究证实，由心衰引起的呼吸困难患者BNP浓度显著高于肺原性呼吸困难组（P0.01）。

表明通过测定BNP浓度可以鉴别呼吸困难是由心脏疾病还是其它疾病引起，4BNP在HF中的治疗作用4.1BNP可以指导临床治疗对于HF患者的治疗目的是增加心输出量，减轻心脏负荷，消除淤血，提高生活质量和延长生命，但临床仅仅依据症状的改善判断治疗是否有效往往缺乏客观依据。

TroughtonRW等[13]等根据血浆BNP的浓度调整ACEI的用量，与以往的经验治疗相比，更好地抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低了心率。

RichardsAM用卡维地络BNP浓度升高、去甲肾上腺浓度正常而左室收缩功能不全的HF患者获得了最大益处。

表明BNP在指导CHF的治疗上有重要意义，BNP的水平使得CHF的评价有了量化指标，可以作为评估药物疗效的有效指标，对临床用药有很好的指导作用。

4.2BNP能够治疗CHF目前已有越来越多的研究报道人重组BNP（奈西力肽，nesiritide）治疗HF产生令人满意的血流动力学和神经激素调节作用，对肾功能也很有利。

ABRAHAM等证明奈西力肽用于临床治疗HF的有效性，可显著改善患者的临床症状。

BOURGERR[14]已证明注射可显著改善失代偿HF患者的血流动力学。

MichaclAD[15]报道，静脉注射奈西力肽后30min右房压和肺毛细血管平均动脉压降低，心肌耗氧量减少，血管造影显示有冠状动脉扩张，血流速增加。

MukoyamaA在正常对照组和心力衰竭患者中分别注射奈西力肽，结果显示PCWP、全身血管阻力和醛固酮都降低而EF增加。

FRANK等[16]回顾性研究奈西力肽对急性充血性心力衰竭患者的血管扩张作用的研究（VMAC），证明奈西力肽在治疗方面与硝酸甘油一样安全有效，此外，奈西力肽的不良反应如头痛较硝酸甘油少（两组发生率分别为8%和20%）。

BNP可扩张动静脉而不增加心率，通过增加每脉搏输出量是心输出量增加而产生利尿作用，但其直接利尿作用来自对醛固酮的抑制作用。

在有舒张功能障碍的心衰患者，静脉注射BNP可使运动状态下的心功能得到改善，运动耐量得到提高。

5BNP可判断HF患者的预后5.1可预示心力衰竭的严重程度及冠心病患者的心血管事件多项研究表明BNP越高，心力衰竭愈严重，预后也越差，心血管事件发生概率也多。

SchnabelR等[17-19]通过测定大规模患者BNP的基线水平并进行跟踪随访，发现BNP浓度明显升高者未来心血管事件也显著增加。

WatanabeJ等[20]测定417名冠心病患者的BNP、EF、LVDD（左室内径），用COX比例风险模型分析它们之间的相互影响，结果发现猝死组BNP浓度显著高于无心血管事件的患者。

BNP是心力衰竭事件（死亡或因病住院）独立的预测因子，与EF结合在预测心脏猝死事件中有重要作用。

Kaplan-Meier生存分析显示随BNP浓度增加生存率逐渐减少，BNP标准差增加，未来心血管事件危险性也增加，（P0.001）。

这个有较多人参加的研究说明BNP是心血管事件独立的预测因子，能极好的预测冠心病患者未来心血管事件发生的风险而不依赖于左室收缩功能和已知危险因素。

5.2可预示心室重构Tamura等[21]发现敲除了BNP基因的小鼠存在广泛的心室肌纤维化、左室肥大和无症状高血压，而野生小鼠则无此变化。

NagayaN等的研究表明，血浆中BNP持续高达三个月者心室可发生重构而肥大，需引起临床医生的注意。

5.3可作为临床症状好转的监测指标研究表明，通过对HF患者血浆BNP浓度的监测，发现随着临床症状的好转BNP逐渐降低，表明BNP可以作为心力衰竭治疗是否有效的一项监测指标。

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