整理病例书写及示范病历Word文档格式.docx
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一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。
三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
某些医院要求大于七岁的患儿那么应书写系统查询结果。
儿科系统查询内容要求：
一、呼吸系统：
咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
二、心血管系统：
心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统：
呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统：
血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
五、血液系统：
头昏、乏力、眼花、出血、气促、发烧、淋巴结肿大、肿块等。
六、内分泌及代谢系统：
多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。
7、关节及运动疾病：
关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
八、神经系统：
抽搐、昏迷、瘫痪、精神异样等。
[体魄检查]一样测量：
体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。
一样情形：
发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容（安静、冷淡，痛楚、恐慌）、检查是不是合作。
皮肤及皮下组织：
色泽（红润，潮红，紫绀，惨白、黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、程度）、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发散布、皮下脂肪厚度（检查方式：
在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结：
浅表淋巴结肿大应描述其部位、数量、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官：
头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；
颅骨缝、前囟门、后囟门是不是闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度（平坦、突出、凹陷）、头发散布及颜色光泽。
脸部：
有无特殊面容。
眼：
眼球有无突出、震颤；
眼眶有无下陷；
眼裂是不是对称；
眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；
巩膜有无黄疸；
角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；
眼球活动有否受限；
视力如何；
瞳孔形状、大小，双侧是不是等大，对光反映是不是存在。
耳：
听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻：
有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是不是对称。
口腔：
气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇：
有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：
牙齿数量，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：
舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是不是太短。
咽：
有无充血及分泌物；
扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；
喉发音有无沙哑。
颈部：
是不是对称、有无强直，颈静脉是不是怒张，有无颈动脉异样搏动，气管位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。
胸部：
胸廓的形状、对称性、有无压痛；
有无异样搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）；
呼吸运动是不是对称、是不是受限。
肺部：
望诊：
有无软组织下陷，呼吸运动是不是对称，呼吸频率、节律和深度．触诊：
语音震颤（可利用患儿哭叫声音）的改变（增强、减弱）、是不是对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊：
叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右双侧是不是对称。
听诊：
呼吸音强弱、左右双侧是不是对称、罗音性质（干性、湿性）、部位（满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管：
望诊：
心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
触诊：
心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或持续性）。
三岁之内婴儿除心脏血管疾病外，一样不叩心界。
3～7岁的小儿可叩心界。
叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。
如觉察有浊音改变那么为左界。
同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。
以右胸骨线（即胸骨右缘）外多少厘米来记录。
七岁以上年长儿按成人方式检查记录。
小儿心界表
右
肋间
左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是cm心脏扩大与否。
听诊：
心音强弱、心率、节律、（有心律不齐时详细描述其特点）有无杂音，有杂音那么要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。
各瓣膜区均要认真听诊（同内科诊断学）。
血管：
桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部：
望诊：
外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；
腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：
腹软或腹肌痉挛；
压痛、反跳痛；
有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面滑腻或结节感、压痛、搏动、移动度；
肝脏脾脏是不是肿大，其大小记录同成人；
液波震颤。
有无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音有无增强、减弱或消失。
有无腹部血管杂音。
脊柱四肢：
脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵硬、压痛）；
四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门：
肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：
双侧睾丸是不是下降、有无包茎或包皮太长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：
外生殖器有否畸形，外阴是不是清洁，阴道有无分泌物。
神经系统：
四肢肌张力有否异样。
运动：
有无瘫痪、不自主运动。
反射：
浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
病理征：
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及其他特殊检查]记录入院24小时内所做的检查。
如入院前已作过能够再也不重复。
但要注明门诊检查及其检查日期。
[摘要]1.姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
2.主诉（与完全病历同）3.现病史重点内容摘录（要紧的阳性病症与诊断有关的阴性病症）与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
4.体魄检查的重要阳性和重要阴性体征，而且按系统顺序记录。
5.实验室检查及其他检查结果。
[入院诊断]写出入院诊断，要紧诊断应写在前面，诊断排列在右边，格式如下:
入院诊断：
一、二、
医师签名：
/
[病史特点][诊断依据]重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一路。
[辨别诊断]写出要紧诊断的辨别诊断病名及辨别依据。
1.依照要紧病症进行辨别：
与相似的疾病辨别；
2.依照临床特点：
不同分型之间的辨别；
3.依照临床特点及辅助检查：
不同病因（病原）的辨别
[诊疗打算]依照病情定出初步的诊断医治打算，如进一步做哪些检查、采取哪些医治方法等。
1.进一步检查
2.对症医治
3.病因医治
4.支持医治
举例说明不同疾病重点不同
项目
肺炎
肠炎
IDA
[主诉]
发热、咳嗽、喘憋6天
腹泻3天，少尿半天
面色苍白、乏力1月
[现病史]
1、起病的情况：
受凉、父母家人感冒？
不洁食物史？
往往不明确
2、主要症状的发生和发展情况（一定要写出变化过程来）
发热、咳嗽、喘憋表现？
发展？
青紫？
腹泻，大便情况（次数、性状、气味、有无脓血？
），尿量？
面色苍白是否逐渐加重，乏力程度？
3、伴随症状：
吐泻？
哭闹？
抽搐？
腹胀？
吐？
纳差、消瘦、多汗、夜尿增多？
震颤？
出血？
发热？
4、诊治经过
强调已经用过的抗感染药物
强调当天补液量
强调做过的检查，用过的“补血药”，是否输血及输血量
5、患儿病后的一般情况
6、与现病史有关的病史
[既往史]
个人史：
1、出生史：
强调：
早产？
2、喂养史：
平时饮食情况？
辅食？
饮食习惯？
3、生长发育史：
4、预防接种史：
卡介苗？
[家族史]
有无“结核”患者？
一般情况：
皮肤及皮下组织
皮疹？
皮肤弹性、温度、温度？
苍白、皮疹、瘀点瘀斑？
浅表淋巴结：
头颅
前囟凹陷？
眼：
眼窝凹陷程度
睑结膜苍白、巩膜颜色？
鼻：
鼻翼煽动？
口腔：
粘膜干燥？
唇：
唇粘膜青紫？
唇粘膜干燥程度？
唇粘膜苍白程度？
肺部：
皆重点
心脏及血管：
心音
腹部：
肝脾、腹胀、肠鸣音减弱？
腹胀、肠鸣音
肝脾、腹腔淋巴结
肛门：
充血、皮疹？
神经系统：
腱反射？
[实验室检查及其他特殊检查]
胸片，血像
大便常规培养、病毒抗原抗体，电解质
血像、骨骼像，血生化，铁代谢检验
诊断依据
中毒症状重，肺部固定湿罗音，胸片见点片状阴影
大便情况，腹部体征，脱水表现，大便化验。
病因或诱因，贫血表现，铁缺乏的特殊表现（反甲、异嗜癖、口腔炎、蓝色巩膜），血像，骨髓像，铁代谢检验
鉴别诊断
1、急性支气管炎；
急性毛细支气管炎；
支气管哮喘；
肺结核；
气管异物；
2、大叶性肺炎；
间质性肺炎；
3、细菌性肺炎；
病毒性肺炎；
支原体肺炎；
真菌性肺炎。
1、消化不良；
胃肠功能紊乱；
肠道外感染；
2、小肠炎；
结肠炎；
小肠结肠炎；
3、细菌性肠炎；
病毒性肠炎；
真菌性肠炎；
原虫性肠炎。
1、失血性贫血；
骨骼病变（白血病、骨骼纤维症、石骨症、再生障碍性贫血）；
溶血性贫血；
2、营养性巨幼细胞性贫血；
维生素B6、E缺乏症；
MDS；
3、钩虫症；
肺含铁血黄素沉着症；
肠道多发性息肉；
牛奶过敏；
辅食添加不及时。
诊疗计划
1.进一步检查：
胸片，血像，血生化，病毒、支原体的抗原及抗体检查，TORCH抗体，免疫学检查，血气分析等；
2.对症治疗：
用止咳糖浆、超声雾化吸入……袪痰止咳，舒喘灵、美普清……解痉平喘，布洛芬、来比林……退热等；
3.病因治疗：
青霉素、头孢唑啉、病毒唑……抗感染；
4.给生理维持液……等维持体液平衡，给丙种球蛋白……增强抵抗力等支持治疗。
1.进一步检查：
大便原虫检查，大便细菌、霉菌培养，EVC，病毒的抗原及抗体检查，电解质、血气分析等
2.对症治疗：
给……补液纠酸，给胃蛋白酶合剂……促进消化，给思密达……止泻等；
3.病因治疗：
给强力阿莫仙……抗感染；
网织红细胞、嗜酸性粒细胞绝对计数，骨骼像，血生化，铁代谢检验等；
给输浓缩红细胞1单位……等；
硫酸亚铁补充铁剂；
给……驱虫，或调整饮食结构等。
典型病例示范举例
（1）：
蚌埠医学院附属医院
住院记录
科别：
儿科床号：
12
门诊号：
无
住院号：
211783
姓名：
李俊
性别：
男
出生2005年7月1日13时
年龄7月
出生地安徽省（市）凤阳市（县）民族汉
身份证号码：
户口地址：
皖凤阳县府城镇夹东村
电话：
078邮政编码：
233100
联系人姓名：
李宝胜
住址：
关系：
父子电话：
078
入院日期2006年2月6日16:
30时
入院时病情：
危重1.急诊2.一般3.
（2）
记录日期2006年2月6日17:
00时
医疗费别：
公费1.劳保2.保险3.自费4.（4）
门诊诊断：
支气管肺炎
供史者：
其父
可靠程度：
可靠
主诉：
咳嗽4天，加重伴发热、气急2天
现病史：
患儿于4天前因受凉后流清涕、干咳，3日前在当地医院就诊，口服红霉素1天，咳嗽未减轻。
2日前起出现发热，体温℃（R）左右，咳嗽较前明显加重，呈阵发性，喉间有痰鸣音。
剧烈咳嗽时及哭闹时有轻度气促、不喘。
发病后一直精神差，进食少，无呕吐及腹泻，无腹胀。
现因患儿咳嗽加重而转入本院治疗。
过去史：
无“肝炎、结核病”等传染病史及接触史，无药物及食物过敏史，无创伤、手术史及输血史。
出生史：
系第1胎第1产，胎龄34周早产，顺产，医院接生，出生体重2200g，出生时无窒息、产伤、Apgar评分9分。
喂养史：
生后母乳喂养，4月添加蛋黄、6月添加稀饭及青菜猪肝汤，尚未断奶。
未添加鱼肝油及钙剂。
生长发育史：
4月时体重、身高58cm。
3月能抬头、会笑，7月能独坐，现仍不会会走。
不会叫爸爸、妈妈。
未出牙。
预防接种史：
出生第2天接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗，2月时接种脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗，3月接种百日咳白喉破伤风类毒素混合制剂，8月时接种了麻疹减毒疫苗，未接种流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗。
家族史：
父母非近亲结婚，身体均健康。
家庭中无遗传性、过敏性、传染性疾病患者。
以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名（手印）：
时间：
体格检查
T℃ P152/min.R48/min.BP未测BW
一样情形：
神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。
皮肤粘膜：
颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。
枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约。
未触及。
头颅：
前囟门×
，平坦。
颅骨无软化及方颅。
双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。
口：
口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。
颈部：
对称，无静脉怒张，肝颈反流症（-），气管居中。
胸部：
有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。
肺：
望：
呼吸稍急促，双侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。
触：
语颤（哭时）对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩：
两肺清音，对称。
听：
两肺中下部均可闻及少量中等湿罗音。
无哮鸣音及胸膜摩擦音。
心：
无心前区隆起及异样搏动，心尖搏动位于第4肋间左乳头线外1cm。
心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。
左界：
位于第4肋间乳头线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。
心率152/min，心律齐，心音有力，无杂音。
外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。
腹软，肝肋下，质软，脾肋下1cm，质软。
无包块。
呈鼓音，无移动性浊音。
肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。
肛门、外生殖器：
无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。
脊柱及四肢：
无畸形，关节无异样，活动自如。
生理反射：
提睾反射（+），咽反射（+），膝反射（++），跟腱反射存在。
脑膜刺激症：
克氏征（-），布氏征（-）。
辅助检查
血像（2006-2-6，本院门诊）：
RBC×
109/L，Hb115g/L，WBC×
109/L,N65%,L35%，PLT115×
109/L。
胸片（2006-2-5，凤阳县医院）：
两肺纹理增粗、紊乱，两中下肺见小点片状阴影。
心膈未见异样。
病史小结
1.李俊，男，7月。
2.咳嗽4天，加重伴发烧、气急2天,无腹胀及吐泻。
3.体检：
神志清楚，精神萎靡，面色发灰，呼吸急促，48/min。
前囟×
平坦，枕后有环形秃发。
鼻翼扇动，口周微绀。
咽充血。
无“三凹症”，可见赫氏沟及肋缘外翻。
两肺可闻及中等湿啰音。
心率152/min，律齐，心音有力，无杂音。
腹软，肝右肋下，脾左肋下1cm,均质软。
4.血像：
WBC×
109/L,N65%,L35%。
胸片：
两肺纹理增粗、紊乱，伴小点片状阴影。
入院诊断：
1.急性支气管肺炎初步诊断：
1.急性支气管肺炎；
2.佝偻病（活动期）2.佝偻病（活动期）。
丁周志孙琦/胡晓
2006-2-710:
00
一、病史特点：
1.年龄7月，为婴儿期患儿；
2.急性起病，咳嗽为主，伴发烧、气急,无腹胀及吐泻；
3.以呼吸系统体征为主，呼吸急促，48/min。
两肺可闻及中等湿啰音；
4.心率增快152/min，但律齐，心音有力，无杂音；
5.肝脾肋下都可触及，肝右肋下，脾左肋下1cm,均质软；
6.未添加鱼肝油及钙剂，可见枕后有环形秃发、赫氏沟及肋缘外翻；
7.血像：
109/L,N65%,L35%，总数正常，但中性粒细胞偏高；
8.胸片：
两肺纹理增粗、紊乱，伴小点片状阴影，提示有浸润性或炎症性病变。
二、诊断及依据：
1.急性支气管肺炎：
婴儿期发病；
急性起病，咳嗽为主，伴发烧、气急；
鼻翼扇动，口周微绀；
2.佝偻病（活动期）：
未添加鱼肝油及钙剂；
可见枕后有环形秃发、赫氏沟及肋缘外翻。
三、辨别诊断：
1.急性支气管炎：
也表现为急性起病，咳嗽为主，可伴发烧、气急。
但无固定湿罗音。
胸片可有两肺纹理增粗、紊乱，但无伴小点片状阴影。
此儿可排除。
2.支气管哮喘：
也表现为急性起病，咳嗽为主，但气喘明显，肺部啰音以哮鸣音为主。
有反复发作史。
此患儿不符合，可能性极小。
3.气管异物：
往往有明显的异物吸入及呛咳史，青紫可超级明显。
大多有痰鸣音或干啰音而无固定湿罗音。
此也不符合，可能极小。
4.病毒性肺炎：
抗生素医治无效，外周白细胞及中性粒细胞正常或偏低。
此儿白细胞不低，中性粒细胞偏高，可能性不大，进一步需要检查病毒抗原及抗体。
四、诊疗打算
5.进一步检查：
血生化，病毒、支原体的抗原及抗体检查，TORCH抗体，免疫学检查等；
6.对症医治：
用止咳糖浆、超声雾化吸入袪痰止咳，布洛芬、来比林等退热；
7.病因医治：
青霉素、或头孢唑啉等抗感染；
8.给生理维持液等维持体液平稳，给丙种球蛋白增强抗击力等支持医治。
/胡文晓
典型病例示范举例
（2）：
儿科-2床号：
15
门诊号：
住院号：
210669
张壮壮
出生1999年6月20日18：
40时
年龄6岁
出生地安徽省（市）五河市（县）民族汉
五河县孙集镇桥张村
无邮政编码：
233300
张怀郝
皖五河县孙集镇桥张村
入院日期2006年2月8日22:
50时
危重1.急诊2.一般3.
（2）
记录日期2006年2月8日23:
00时
发热待查
发热20余天，嗜睡1周
患儿于20余天前出现发热，体温波动在38~℃之间，不规则。
精神差，但易哭闹、纳差、常有恶心，但无呕吐。
无大汗，有盗汗。
发热时有头痛但不剧烈，热退时头痛缓解。
在当地医院曾给予抗感染及解热镇痛剂治疗（具体不详），仍持续不规则发热。
病程中无皮疹及瘀点瘀斑，无咳喘、腹痛及腹泻，无关节肿痛。
近一周来有嗜睡，无抽搐。
今为进一步明确诊断及治疗而转我院。
无肝炎、结核病史，无药物及食物过敏史，无创伤、手术史及输血史。
系第2胎第2产，足月顺产，医院接生，出生体重3200g，出生时无窒息、产伤、Apgar评分不详。
生后母乳喂养，1岁时断奶。
无偏食习惯。
1岁时会走、会讲话。
现上小学一年级，学习成绩中等。
出生第2天接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗，2月时接种脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗，3月接种百日咳白喉破伤风类毒素混合制剂，
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