15项护理核心制度Word格式.docx
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（一）分管院长职责
1．审核护理工作中长期规划、年度计划及相关总结报告。
2．审批各项护理工作报告及活动方案。
3．每季度主持或参与护理质量管理委员会会议，对阶段性护理工作进行总结分析。
4．每月参加全院护士长例会或审核会议提要。
5．每月审核护士长绩效考核情况。
6．每周主持护理工作讨论会。
7．定期抽查临床护士绩效考核分配方案。
（二）院护理质量管理委员会工作职责
1．确定医院护理质量方针和目标。
2．审定护理工作程序和标准。
3．制定、审核护理管理制度和护理质量标准。
4．审核护理部年度质量控制计划、年终质量控制总结，提出改进意见。
5．监控全院护理质量动态，定期进行讨论，提出改进意见做好持续改进分析。
6．审核、推广护理新技术、新项目。
（三）院护理质控小组职责
1．定期进行相应项目质量督查，并将督查结果反馈被查科室和汇报护理部。
2．定期回顾、评价并修订相应项目质量检查标准。
3．对相应项目督查中的问题，提出改进意见并督查改进效果。
4．了解国内外相应项目的管理动态，为医院护理质量持续改进提出合理化建议。
（四）病区护理质控小组职责
1．按照医院护理质量控制标准进行病区护理质量检查。
2．组织护理安全相关制度及护理质量控制标准的培训学习。
3．每月召开病区护理质量控制小组会议，讨论分析本病区护理质量控制效果，对存在问题提出改进措施，按PDCA循环促进病区护理质量持续改进。
护理查对制度
在执行诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，并进行“三查八对一注意”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；
注意用药后反应），确保对正确患者实施正确操作。
同时，鼓励患者参与和监督查对制度的执行，即实施“双向”查对。
一、医嘱执行查对制度
1.处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，医嘱经查对后方可执行，医嘱不明时要问清楚后方可执行。
2.所有手写的检验、输血及治疗单据必须与电子医嘱核对无误后方可执行。
3.电子医嘱必须每班进行查对。
4.抢救过程执行口头医嘱，护士应复述一遍，与医生双人核对，确认无误后方可执行。
安剖保留至抢救结束，以备记录。
抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。
5.使用急救药品及毒麻药品须经两名医务人员核对并签名。
6.“五不执行”：
口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间、剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行。
二．护理操作查对
1.任何治疗操作前都需二人核对。
2.清点药品和使用药品前，必须检查质量、标签、批号、有效期，如不符合要求，不得使用。
3.给药前询问有无过敏史；
使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；
静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；
给多种药物时，要注意配伍禁忌。
4.护理操作时应携带相关医嘱单据，询问患者姓名并核对其他信息（如：
性别、诊断等），确认患者身份；
对于意识不清、病情危重的患者，使用腕带识别方式，准确核对身份。
5.无菌技术操作时，须查对无菌物品的有效期及质量，并做好开包记录。
三．输血查对制度
1．备血：
根据医嘱携输血申请单、采血管至床旁，核对腕带，确认患者身份，准确抽取患者血标本。
2．送血：
须经二人核对输血申请单和标本无误后，送输血科作血型鉴定和交叉配血试验。
3．取血：
根据医嘱及领血单，与输血科人员共同做好“三查八对”。
三查：
血制品有效期、质量及输血装置是否完好;
八对：
患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类和剂量。
4．输血：
输血前和输血时，须经两名医务人员执行“三查八对”，并通过腕带信息再次确认患者身份。
5.输血结束后，再次确认患者身份，并将血袋送血库低温保存24小时后方可处理。
四．手术室查对制度
1．接患者时，查对科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、配血报告等，并与手腕带上的患者信息进行核对。
2．在麻醉实施前、手术开始前及患者离开手术室前，由手术医师、麻醉师和手术室护士共同对患者身份和手术部位等内容实施安全核查，并在《手术安全核查表》中签字。
3．于手术开始前、关闭体腔前后及手术结束缝合后，由巡回护士和器械护士共同清点核对术中敷料、器械等用物，确认无误后告知手术医生并记录签字。
术中添加的用物应及时记录。
4．手术应用的一切无菌物品，须对灭菌日期及灭菌效果指示带进行查对，证明已达到无菌效果方可使用。
5.手术切除的组织标本，应由手术室护士与手术者共同核对，按标本管理办法执行。
6．术中用药、输血的核查：
由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并做好相应记录，由手术护士与麻醉医师按输血查对制度的要求准确核查。
五．供应室查对制度
1．准备器械包时，要查对物品名称、数量、质量及清洁度。
2．收器械包时要查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。
3．发器械包时，要查对名称、数量、灭菌指示带及有效期，切忌发出湿包或过期包
4．灭菌时查温度、压力、时间、灭菌后查灭菌效果指示带及有无湿包情况，达到要求后方可进入存放间。
六．婴儿查对制度
1.两人核对婴儿性别、腕带、胸牌。
病史上婴儿足印。
2.与母亲床号、姓名、住院号一致。
3.在抱浴、治疗前后认真查对腕带，严防松脱。
4.出院前必须两人查对。
七．血液透析查对制度
1.操作前上机护士核对透析医嘱、血路管及分支、机器参数，并做好记录。
2.上机后主班护士再次核对医嘱、血路管及分支、机器参数。
3.床位负责护士每小时监测血路管及分支、机器参数并记录。
分级护理制度
以患者病情和自理能力为依据，将病人护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，病情依据及护理要点如下：
（一）特级护理
1、符合以下情况之一，可确定为特级护理：
1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。
2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。
3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
2、护理要求
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3）根据医嘱，正确测量出入量。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5）保持患者的舒适和功能体位。
6）实施床旁交接班。
（二）一级护理
1、符合以下情况之一，可确定为一级护理：
1）病情趋向稳定的重症患者。
2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。
3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。
4）自理能力重度依赖（见附表）的患者。
2、护理要求：
1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，测量生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4）根据患者自理能力，提供基础护理服务。
①晨间（晚间）护理：
整理床单位，实施或协助患者面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁。
②卧位护理：
协助患者翻身及有效咳嗽，协助床上移动。
③实施或协助患者床上温水擦浴、床上洗头、更衣、修剪指甲等。
④对非禁食者协助进食/水。
⑤排泄护理：
实施失禁护理、留置尿管护理，协助患者床上使用便器。
5）根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等。
6）评估并采取相应措施预防患者压疮、跌倒/坠床的发生。
7）提供护理相关的健康指导和心理护理。
（三）二级护理
1、符合以下情况之一，可确定为二级护理
1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。
2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。
3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
4）根据患者自理能力，协助或指导患者完成生活护理。
整理床单位，指导或协助患者面部清洁、梳头、口腔护理、会阴护理、足部清洁。
指导或协助患者翻身及有效咳嗽，协助床上移动，实施压疮预防和护理。
③指导或协助患者床上沐浴或擦浴、床上洗头、更衣、修剪指甲等。
④指导或协助非禁食者进食/水。
实施失禁护理、留置尿管护理，指导或协助患者使用便器。
5）根据患者病情，正确实施专科护理和安全管理措施。
6）提供护理相关的健康指导和心理护理。
（四）三级护理
1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
4）提供护理相关的健康指导和心理护理。
附表一
Barthel指数（BI）评定量表
序号
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1
进食
10
5
—
2
洗澡
3
修饰
4
穿衣
控制大便
6
控制小便
7
如厕
8
床椅移动
15
9
平地行走
上下楼梯
Barthel指数总分：
分
注：
根据患者实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。
附表二
自理能力分级
自理能力等级
等级划分标准
需要照护程度
重度依赖
总分≤40分
全程需要他人照护
中度依赖
总分41-~60分
大部分需要照护
轻度依赖
总分61-~90分
小部分需要照护
无需依赖
总分100分
无需要照护
抢救工作制度
1.各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，夜间由值班医生临时指挥。
对重大抢救须根据病情制定抢救方案，并立即报告院领导。
凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。
2.抢救药品、器材必须处于良好状态。
放于固定位置，指定专人管理，定量贮存，及时补充，定期检查。
3.值班人员必须熟悉和掌握各种抢救器材、仪器的性能的使用方法，急救药品的作用、剂量、剂型、用法、用量、不良反应等。
4.抢救物品原则上不外借。
5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。
6.医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等，并及时提供诊断依据。
7.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
8.日夜应有专人守护，严格执行交接班制度和查对制度。
对病情变化抢救经过、各种用药等要详细交接及记录，所用药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。
9.及时与病人家属及单位联系。
10.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
11.抢救室或监护室内应有常见危重症的抢救预案。
护理安全管理制度
一、定义
护理安全管理是指通过有效的措施，保证伤病员在接受医疗的全过程中，不发生与护理相关的意外损害。
二、目的
保证伤病员身心健康，对各种不安全因素进行有效控制，做到防患于未然。
三、标准
1、建立健全护理安全体系，专人负责，职责明确，定期活动，并有完整记录。
2、建立预防为主的管理原则，定期对各级护理人员、伤病员等进行安全知识培训与宣教，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员应人人知晓相关法律、法规、规范及常规。
3、建立公共突发事件及院内意外事件应急处置预案，并对护理人员进行培训，使其掌握处理流程。
4、对侵入性护理操作、使用高危药物、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱等高危人群，应向伤病员或家属认真履行告知。
5、建立完善的护理不良事件与隐患缺陷、重点护理环节、重点护理对象的管理制度。
6、加强护理人员的职业防护，保障护理人员安全。
7、定期对护理用具、仪器、设备等进行安全检查，发生安全隐患及时上报，督促整改并记录。
对各类药品应分类放置、标签清晰，毒麻药品双锁专人保管。
8、加强科室环境安全管理，避免出现基础设施危险因素；
严格执行消毒隔离制度，严防院内感染发生；
管理好医用危险品如氧气等；
注意病区安全，做好防火、防盗等工作。
9、各级护理人员必须持证上岗，没有执业证书或手续不全，不得独立上班。
交接班制度
1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。
在接班者未到岗交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。
遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。
白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。
接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
5.交班内容及要求：
⑴交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。
⑵床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：
生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
⑶交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
⑷接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
值班制度
1.各科应设昼夜值班人员，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作不间断地进行及科室安全，并认真填写值班纪录。
2.值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班。
3.值班护士要掌握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；
要严密观察危重病人；
负责接收新入院病人；
检查指导护理员的工作。
4.对当日出院，危重、手术病员病情变化作好书面记录准备交班。
5.值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向上级请示报告。
6.假节日应加强值班抢救工作，值班人员名单报送院办公室，若私自换班未经护士长同意造成不良后果由值班人员负责。
护理文件书写制度
1.护理文书：
是指护理人员在护理患者过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
本院护理文书包括体温单、护理措施实施记录表、患者健康教育记录表、危重患者护理记录单、转科/手术/急诊患者交接记录表、医嘱单、手术护理记录单、压疮防治监控记录表、跌倒防范记录表等。
2.书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整。
3.书写基本要求：
（1）楣栏、页码用蓝黑墨水填写完整、规范。
（2）使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制记录。
（3）文字工整，字迹清晰，标记准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错误时应用红色笔在错字上画双横线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，在修改处用蓝黑笔写上正确的内容，并签上时间和姓名（可不签年份）。
（4）护理文书应由具有本院的从业资格的护理人员进行书写，如实习护生书写时，应由具有本院从业资格的护士审阅、修改并签名。
4.护理人员药严格执行我院《护理文书书写标准》。
5.护理部每月组织护理质量控制小组成员抽查各科护理文书，并将结果反馈给相关科室。
护理文件管理制度
1.各项护理文件要求书写真实、准确、及时。
2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室或者值班护士负责管理。
3.病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。
4.病人不得自行携带病历出科室。
出院或死亡病历按规定顺序排列。
5.体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单与医疗病历同时归档由病案室统一保管。
6.其他护理记录文件按规定要求书写，均按护理部要求时间妥善保存。
7.护士长每周检查各种护理记录单书写质量1-2次，做好质控记录。
医嘱执行制度
1.医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。
为避免错误，护士不得代录医嘱。
2.医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。
如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3.办公班负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；
责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。
执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
5.一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。
因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。
抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6.病区每天所有患者的医嘱必须在护士长的参与下统一总核对一次。
方法是：
病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。
对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。
7.病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。
护理查房制度
业务查房：
（一）查房目的：
1.更新业务知识：
学习医学知识；
学习护理专业的概念、理论；
学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
2.能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
（二）查房要求
1.护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2.护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。
通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
3.护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
4.病房每周进行业务小查房一次，每月护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。
5.查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
6.护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。
护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。
（三）查房程序
1.护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
2.根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
3.提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
4.护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。
在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。
查房后列出重点学习内容，以备考核。
护理行政查房
1.护理部主任每月对各护理单元进行一次行政查房，重点了解科室护理单元工作运行情况、服务态度，各班岗位责任制、规章制度落实执行情况，及培训计划、工作计划执行及护理教学情况。
2.病区护士长行政查房每周一次，查各班岗位责任制、护士执行规章制度、病人反映、科室安全、设施设备是否处于完好状态。
护理会诊制度
1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，先向护理部提出会诊申请。
2.填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。
护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。
3.护理部负责会诊的组织协调工作。
即：
确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4.会诊地点常规设在申请科室。
5.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
6.参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7.所填护理会诊单由护理部留档。
护理病历讨论制度
1.对临床护理、科研、教学有特殊意义的特殊病例可组织科内、院内病例讨论。
2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参加，必要时通知护理部并邀请有关科室人员。
3.院内讨论时护士长提出申请，护理部协助召集相关科室人员，由病人所在科室护士长组织。
4.护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人的术前讨论及死亡病历讨论，做好完整的讨论记录。
5.科内护理病例讨论原则上每2月一次，需要时及时讨论，护理部必要时参加。
6.对产生医疗差错、医疗纠纷的病例，护士长应组织科内护理人员进行重点环节讨论，发现护理工作中存在的隐患，制定整改措施，做好记录
消毒隔离制度
1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
洗手，戴好帽子、口罩。
换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日
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