医院不良事件的识别与管理制度Word文件下载.docx
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检查、治疗或手术后神经受损
不适当约束或执行合理约束导致的不良事件
护理部
压疮、坠床、跌倒事件
放射源过度照射或放射性物质沾染
医务处/总务处
第5类
医疗设备事件
医疗设备仪器故障导致的不良事件
设备科/医务处
第6类
药物事件
医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏反应等相关不良事件
医务处/药剂科
药品成批量损毁
第7类
特殊药品管理事件
病人在院内自行服用或注射管制药品
护理部/药剂科
I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失
医务处/药剂科/保卫科
第8类
医院感染相关事件
职业暴露事件、可疑感染暴发事件
感染管理科
第9类
公共设施事件
医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件
总务处
第10类
治安事件
偷盗、骚扰、侵犯、暴力事件等不良事件
保卫科
第11类
伤害事件
婴幼儿院内丢失（或抱错婴儿）、患者院内走失
护理部/保卫科
自伤、言语冲突、身体攻击等
保卫科/医务处/护理部
第12类
患者不满事件
患者或家属对工作人员不满引起的不良事件
纪检科
第13类
呼吸机事件
呼吸机使用相关不良事件
第14类
管路事件
管路滑脱、自拔等不良事件
第15类
输血事件
医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件
医务处/输血科
第16类
医疗器械事件
医疗器械相关的不良事件：
如内固定断裂、松动等
医务处/配送中心
第17类
非预期事件
非预期重返手术室或ICU延长住院时间
第18类
医疗沟通事件
因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良
第20类
不作为事件
医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件
医务处/护理部
第21类
其他事件
非上列之异常事件
——
四、医疗安全（不良）事件上报制度和流程
（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向主管部门报告。
当事人填写书面《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容。
（二）上报流程
1.医院任何部门发生Ⅰ、Ⅱ级事件或发展趋势发生变化时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告医务处、护理部，医务处迅速协调科室处理，同时报告主管院领导。
当事科室需在1个工作日内填写《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》，并上交行政主管部门，遇周末及节假日时上交时间顺延。
2.医院任何部门发生Ⅲ、Ⅳ级事件时，发现人立即报告本部门领导，部门领导迅速组织处理，同时报告行政主管部门，行政主管部门协调处理，同时报告主管院领导。
当事科室在5个工作日内填报《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》，并提交行政主管部门。
3.输血事件、药物不良反应事件、医疗器械事件填写相应的报告表（患者输血情况及不良反应记录单、药品不良反应/事件报告表、医疗器械不良事件报告表）上报输血科、药剂科和配送中心，输血科、药剂科和配送中心汇总后统一填写《海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表》按照时间要求统一上报质管科。
（三）医疗安全（不良）事件参照表2进行上报和处理。
表2医疗安全（不良）事件报告程序
程序
用药错误、药物不良反应（ADR）
1.药物不良反应科室填报《药物不良反应报告单》，上报药剂科；
2.严重药物不良反应或药物过敏，应该按照抢救预案实施急救，同时电话上报医务处。
输血反应
1.科室填报《患者输血情况及不良反应记录单》，上报输血科；
2.严重输血不良反应，应按照抢救预案实施急救，同时电话上报医务处。
麻醉意外、手术等其他医疗意外事件
在实施急救的同时，电话上报医务处，医务处及时上报主管副院长、院长。
按照放射安全防护预案处置，控制现场，避免次生伤害，电话上报医务处，医务处及时上报主管副院长、院长。
I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失；
保护现场；
电话上报医务处、保卫科、药剂科。
跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应
由所在科室填写上报表一式二份报医务处、护理部；
紧急情况电话上报总值班。
职业暴露事件
由所在科室填写上报表报告医院感染管理科。
非预期重返手术室或ICU
由所在科室填写上报表报医务处，紧急情况下在实施急救的同时，电话上报医务处，医务处及时上报主管副院长、院长。
重要大型医疗设备维修、监护仪器失灵、生命支持相关设备仪器故障
1.电话报告设备科、医务处；
2.设备科、医务处上报主管副院长、院长。
婴幼儿、患者在院内丢失
1.电话报告保卫科；
2.保卫科通知保安和监控室查找；
3.电话报告医务处、护理部；
4.医务处、护理部上报主管副院长、院长。
自伤事件
五、登记统计
发生不良事件的科室及时填写不良事件报告表，按程序上报相关职能科室，各职能科室做好登记，每月15日将所管理范围内的不良事件汇总报告质管科，质管科汇总制成医院不良事件报告统计表，报主管院长。
六、处理要点
（一）及时处理，减小伤害
对发生的任何不良事件，特别是对患者造成伤害的不良事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度。
接到警讯事件报告后，院领导、医务处和护理部主任在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力组织和减少事件所造成的伤害。
（二）调查分析，实施改进
对发生的任何不良事件由责任科室写出书面调查报告，分析原因，提出改进意见及改进措施；
I级事件（警讯事件）由医务处组织专题小组，对事件进行调查研究，在45天之内进行根本原因分析，并采取改进行动；
质管科将按照不良事件严重程度分级（SAC分级）对全院不良事件进行分级，严重程度1级的要求主管部门按照PDCA的要求立即整改，严重程度2-4级的要求主管部门按照PDCA的要求限期整改，质管科监督落实。
（三）行政主管部门及时处理不良事件，指导和检查工作流程、制度、员工培训教育等改进措施的落实，杜绝安全隐患。
七、奖惩制度
1.鼓励自愿报告，对主动报告并积极整改的科室与个人，视情节轻重可减轻或免于处罚。
如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次给予适当奖励。
对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。
2.对不良事件上报人给予医德医风加分奖励。
3.按照不良事件严重程度分级，对轻微、较轻微不良事件在48小时之内主动上报的奖励50元；
对中等的不良事件在24小时之内主动上报的奖励100元；
对严重和较严重的不良事件立即主动上报的奖励200元。
4.对隐瞒不报，主管部门从其它途径获知的，经查实视情节轻重给予50-2000元处罚，由此引发纠纷另按医患纠纷责任追究制度和责任追究办法处罚。
八、质管科负责医疗安全（不良）事件的全院汇总、统计和分析以及持续改进的监督工作。
九、本制度由医院质量与安全管理委员会解释。
十、本制度自2015年1月1日起执行，原《天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告制度》（津五中心医【2011】71号）同时作废。
附件一：
不良事件严重程度分级（SAC分级）
附件二：
不良事件严重程度评估
附件三：
天津市第五中心医院医疗安全（不良）事件报告表
附件四：
医疗器械不良事件报告表
附件五：
药品不良反应/事件报告表
附件一不良事件严重程度分级（SAC分级）
医院的不良事件采用国际SeverityAssessmentCode（SAC）分级统计，按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级，具体分级方法见下表：
严重程度分级
严重程度
死亡
极重度
重度
中度
轻度
无伤害
发
生
频
率
数周1次
1
2
3
4
一年数次
1-2年1次
2-5年1次
五年以上1次
附件二不良事件严重程度评估
说明
有伤害
造成患者死亡。
造成患者永久性残疾或功能障碍。
事件造成患者伤害，除需额外的探视、评估或观察外，还需手术、住院或延长住院做特殊处理。
事件造成患者伤害，需额外的探视、评估、观察或简单处理，如量血压、脉搏，比平时更多的监测血糖，影像学检查，抽血，验尿，包扎、缝合或止血治疗，1-2剂药物治疗。
事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额外照护。
如表皮泛红、擦伤、淤青等。
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
附件三海原县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
报告时间：
年月日时分事件发生时间：
年月日时分
A．患者资料
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：
□男□女
4.病区床号病案号
5.临床诊断：
6.在场相关人员:
B．不良事件情况
7．事件主要表现：
8．事件发生场所：
☐急诊☐门诊☐病区☐医技部门☐行政后勤部门☐其它:
事件发生具体地点：
C．不良事件类别☐I级☐Ⅱ级☐Ⅲ级☐Ⅳ级
☐患者辨识事件：
诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
☐手术事件：
手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
☐严重的术后并发症。
☐严重的手术前后诊断不符。
☐麻醉事件：
麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
☐医疗处置事件：
诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
☐治疗、检查或手术后异物留置体内。
☐检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；
漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。
☐治疗或手术后发生烧烫伤。
☐检查、治疗或手术后神经受损。
☐不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
☐跌倒、坠床、压疮等不良事件。
☐放射源过度照射或放射性物质沾染。
☐医疗设备事件：
大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障导致的不良事件。
☐药物事件：
医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
☐药品成批量损毁。
☐特殊药品管理事件：
病人在院内自行服用或
注射管制药品相关的不良事件。
☐I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失。
放射源过度照射或放射性物质沾染。
☐医院感染相关事件：
职业暴露事件、可疑感染暴发事件。
☐公共设施事件：
医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
☐治安事件：
如偷盗、骚扰、侵犯、暴力事件。
☐伤害事件：
如自伤、言语冲突、身体攻击等。
☐婴幼儿院内丢失（或抱错婴儿）、病人院内走失等事件。
☐患者不满事件：
患者或家属对工作人员不满引起的不良事件。
☐呼吸机事件：
呼吸机使用相关不良事件。
☐管路事件：
如管路滑脱、自拔事件。
☐输血事件：
医嘱开立、备血、及输血不当引起的相关不良事件。
☐医疗器械事件：
如内固定断裂、松动等。
☐非预期事件：
非预期重返ICU或延长住院时间。
☐医疗沟通事件：
因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
☐不作为事件：
医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
☐其它事件：
非上列之异常事件。
D．事件发生对病人或家属的影响
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害
E．事件发生后及时处理与分析
立即通知
的人员
医生
护士
医技
行政后勤
家属或其他
可能相关因素
个人疏忽
设备设施不良
耗材药品不良
作业流程不良
工作环境不良
不良事件处理情况：
G．持续改进措施
F.不良事件评价
主管部门意见陈述:
报告人：
医师☐技师☐护士☐其他☐
报告人签名：
科主任（护士长）签字：
附件四医疗器械不良事件报告表
报告日期：
年月日编码：
☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐☐
报告来源：
☐临床科室☐患者☐其他科室：
1．姓名：
2．年龄：
3.性别☐男☐女
4．预期治疗疾病或作用：
5．事件发生日期：
年月日
6．发现或者知悉时间：
7.医疗器械实际使用场所：
☐医疗机构☐家庭☐其它（请注明）：
8．事件主要表现：
9.事件后果
☐死亡（时间）；
☐危及生命；
☐机体功能结构永久性损伤；
☐可能导致机体功能机构永久性损伤；
☐需要内、外科治疗避免上述永久损伤；
☐其它（在事件陈述中说明）。
医师☐技师☐护士☐其他☐ 报告人签名：
附件五药品不良反应/事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
报告类型：
新的□严重□一般□报告单位类别：
医疗机构□经营企业□生产企业□个人□
C．医疗器械情况
10．产品名称：
11．商品名称：
12．注册证号：
13．生产企业名称：
14．型号规格：
产品批号：
15.操作人：
☐专业人员☐非专业人员☐患者☐其它（请注明）：
16.有效期至：
17．生产日期：
18.停用日期：
19.植入日期（若植入）：
20.事件发生初步原因分析：
21.事件初步处理情况：
22．事件报告状态：
☐已通知主管部门☐已通知生产企业
☐已通知经营企业☐已通知药监部门
D.不良事件评价
患者姓名：
性别：
男□女□
出生日期：
年 月 日
或年龄：
民族：
体重（kg）：
联系方式：
原患疾病：
医院名称：
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：
有□无□不详□
家族药品不良反
应/事件：
相关重要信息：
吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药品
批准文号
商品名称
通用名称
（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量
（次剂量、途径、日次数）
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用药
品
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：
年 月 日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
不良反应/事件的结果：
痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：
死亡时间：
年月日
停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？
是□否□不明□未停药或未减量□
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？
是□否□不明□未再使用□
对原患疾病的影响：
不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
关联性评价
报告人评价：
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告单位评价：
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：
报告人信息
联系电话：
职业：
医生□ 药师□ 护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：
年 月 日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备注
升级会员 