乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范标准Word文档格式.docx

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第二十五节疖

第二十六节痈

第二十七节皮下急性蜂窝组织炎

第二十八节丹毒

第三章骨科

第一节甲沟炎和甲下脓肿

第二节脓性指头炎

第三节腱鞘囊肿

第四节急性腰扭伤

第五节腰肌劳损

第六节肱骨外上髁炎

第七节肩关节周围炎

第八节颈椎病

第九节腰椎间盘突出症

第十节低位颈椎半脱位

第十一节单纯椎体压缩骨折

第四章妇产科

第一节急性盆腔炎

第二节慢性盆腔炎

第三节功能失调性子宫出血

第四节流产

第五节霉菌性阴道炎

第六节早孕

第五章儿科

第一节急性上呼吸道感染

第二节小儿腹泻病

第三节流行性腮腺炎

第四节水痘

第五节手足口病

[病史采集]

1．诱因：

淋雨、受凉、过度劳累等，老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易发本病。

主要病原体为病毒，少数是细菌。

2．症状：

（1）全身症状：

畏寒、发热、头痛、疲乏等。

（2）局部症状：

鼻卡他症状：

喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状（咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑），干咳或胸骨后疼痛等。

[体格检查]

1．全身检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以与全身系统检查。

2．专科检查：

（1）鼻、咽腔粘膜。

（2）扁桃体。

（3）喉部。

（4）颌下淋巴结。

[辅助检查]

1．血象：

白细胞计数与分类，因多为病毒性感染，白细胞计数症状或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。

2．病原学检查：

因病毒类型繁多，一般无需病原学检查。

需要时可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法。

[诊断要点]

1．病史：

起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈。

2．症状和体征：

仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿与分泌物；

扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；

喉部水肿以与颌下淋巴结肿大、压痛等体征。

3．实验室检查：

周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；

细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。

病原学检测可作出病因诊断。

[鉴别诊断]

1．过敏性鼻炎。

2．流行性感冒。

3．急性气管、支气管炎。

4．急性传染病前驱症状：

如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。

[治疗原则]

1.对症治疗：

对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。

必要时使用解热镇痛类药物。

2.抗菌药物治疗：

目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。

除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据流行病学和经验用药，可使用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环酯类或喹诺酮类。

3.抗病毒药物治疗：

目前尚无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。

3.中医中药治疗：

具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。

第二节急性气管—支气管炎

受凉、劳累。

全身症状较轻，可有发热。

初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。

肺部听诊。

白细胞计数与分类。

2．痰培养可见致病菌。

3．X线胸片检查大多为肺纹理增粗。

根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。

病因和细菌学检查有助于病因诊断。

1．流行性感冒。

2．急性上呼吸道感染。

3．其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。

1．一般治疗：

多休息，多饮水，避免劳累。

2．抗菌药物治疗：

有细菌感染证据时应与时使用。

可以首选新大环脂类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。

多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。

3．对症治疗：

咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。

咳嗽有痰不易咳出可选用盐酸氨溴索、溴已新（必漱平），桃金娘油提取物祛痰。

较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。

发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。

发热可用解热镇痛药对症治疗。

1．病因：

确切的病因不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反应有关。

如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。

2.症状:

起病缓慢、病程较长，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。

早期体征可无异常，随疾病进展出现以下体征：

1．视诊：

胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。

部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。

2．触诊：

双侧语颤减弱。

3．叩诊：

肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。

4．听诊：

两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻与湿性啰音和（或）干性啰音。

1．肺功能检查：

是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后与治疗反应等有重要意义。

2．胸部X线检查：

早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性改变外，主要为肺气肿改变。

对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症与与其他肺疾病鉴别之用。

3．胸部CT检查：

不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。

4．血气分析：

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以与判断出呼吸衰竭的类型有重要意义。

5．其他：

合并感染时检查血常规、痰培养等。

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征与肺功能检查等综合分析确定。

不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。

有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时有不完全可逆的气流受限，亦可诊断为COPD。

1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘肺相鉴别。

2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。

但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。

1.稳定器治疗：

（1）教育和劝导患者戒烟；

因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

（2）支气管扩药包括短期按需应用以暂时缓解症状，与长期规则应用以减轻症状。

β2肾上腺受体激动剂：

主要有沙丁胺醇气雾剂等，抗胆碱能药：

是COPD常用的药物，主要有异丙托溴铵气雾剂，茶碱类药：

氨茶碱0.1g，每日3次。

（3）祛痰药：

对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。

（4）糖皮质激素：

有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。

急性发作时可用注射或口服制剂。

对皮质激素有反应的定义是：

指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后，FEV1改善超过10%以上。

（5）长期家庭氧疗：

对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。

2.急性加重期治疗：

（1）确定急性加重期的原因与病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

（2）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

（3）支气管舒药：

药物同稳定期。

（4）低流量吸氧：

可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，吸入氧浓度28%-30%。

（5）抗生素治疗。

（6）糖皮质激素与祛痰剂治疗。

[疗效标准]

慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。

疗效标准为：

1．肺功能已达最大限度的改善。

2．肺功能下降的速度减缓。

3．改善活动能力，生活质量提高。

[出院标准]

1．稳定期病人勿需住院。

2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。

心、肺功能稳定，动脉血气分析示PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。

无血酸碱度，电解质失衡。

第四节支气管哮喘

患者个体过敏体质与外界环境因素的影响是发病的危险因素。

与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。

2．临床表现：

发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可作为唯一的症状。

哮喘症状可在数分钟发作，经数小时至数天，用支气管舒药或自行缓解。

某些患者在缓解数小时后可再次发作。

在夜间与凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。

严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。

缓解期可无异常体征。

1．痰液检查：

涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。

2．呼气功能检查：

通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试验用以测定气道反应性、支气管舒试验用以测定气道可逆性、呼吸峰流速与其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。

3．胸部X线检查：

在哮喘发作时可见肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。

4．动脉血气分析：

急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，

45．特异性病应原的检测。

[并发症]

发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不；

长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。

对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；

对不典型病例，应作支气管舒或激发试验，阳性者可确诊。

鉴别诊断包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、变态反应性肺浸润等。

目前尚无特效的治疗方法，但长期规化治疗可使哮喘症状能得到控制，复发至不发作。

1．脱离过敏原：

是防治哮喘最有效的方法。

2．药物治疗：

（1）缓解哮喘发作：

主要作用为舒支气管，包括抗胆碱药、茶碱类、β2肾上腺素受体激动剂等。

（2）控制或预防哮喘发作：

此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，糖皮质激素、LT调节剂、其他药物如酮替芬等。

3.急性发作期的治疗：

尽快缓解气道阻塞，恢复肺功能，进一步恶化或再次发作，防止并发症。

4.严重发作的治疗：

严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。

治疗原则为供氧。

支气管舒等，B2激动剂可雾化吸入。

剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。

口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。

如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。

第五节肺炎

1．突然或在几天起病。

2．咳嗽：

伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。

3．发热：

多为持续高热。

4．胸痛。

5．呼吸困难。

6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。

严重病例可有意识改变。

1．体温升高。

2．唇泡疹。

3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿啰音，支气管呼吸音。

4．呼吸频率加快。

5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。

1．确立诊断：

胸部Ｘ片。

2．确定病因：

（1）血培养；

（2）痰革兰氏染色和培养；

（3）胸水革兰氏染色和培养；

（4）血清学：

急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。

（5）支气管镜：

获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。

3．确定严重程度：

下列情况提示危险性升高：

（1）动脉血气分析：

氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。

（2）血象：

白细胞计数＜4或＞20×

109/L。

（3）血液生化：

血尿素升高，血钠降低。

（4）血白蛋白降低。

1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。

2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：

（1）75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。

（2）50%以上的院获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。

（3）吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。

（4）免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。

（5）支原体肺炎多见15～30岁的青少年。

（6）军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。

1．肺水肿。

2．慢性支气管炎急性发作。

3．肺栓塞。

4．肺癌。

（1）口腔或静脉补液，以纠正脱水。

（2）有低氧血症者应予吸氧。

（3）密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。

有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。

2．抗生素使用：

（1）开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现与病原学检查调整。

（2）轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。

（3）疗程需至退烧，白细胞正常后三天。

多数为一周左右，严重病例需长达三周。

（4）抗生素的经验选用：

1）院外获得性肺炎：

青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。

严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。

2）院感染肺炎：

第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。

3）吸入性肺炎：

青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。

1．体温正常。

2．白细胞恢复正常。

已达疗效标准。

第六节胃食管反流病

是由物理、化学、生物因素等造成的消化道动力障碍性疾病。

2．症状：

烧心和反流是本病最常见的症状。

可有胸痛、食管外症状（咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘），少数患者有吞咽困难。

严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。

3．并发症：

（1）上消化出血。

（2）食管狭窄。

（3）Barrett食管。

上腹部轻压痛。

可有咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等表现。

1．实验室检查：

血、便常规、血电解质。

2．胃镜检查：

食管黏膜破损，严重者可见黏膜破损有融合。

3．Ｘ线检查：

胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。

1．临床表现：

烧心、反流。

2．体征：

3．胃镜：

1．其他病因引起的食管病变（真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌和食管贲门失弛缓症等）

2．消化性溃疡。

3．胆道疾病。

胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。

1．一般治疗：

改变生活方式与饮食习惯。

为了减少卧位与夜间反流可将床头抬高15-20cm。

避免睡前2小时进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。

注意减少一切引起腹压增高的因素，避免进食使食管下括约肌压降低的食物。

戒烟禁酒，避免应用降低食管下括约肌压的药物与引起胃排空延迟的药物。

（1）促胃肠动力药：

如多立酮、莫沙必利、依托比利等，由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为抑酸药合用的辅助治疗。

（2）抑酸药

1）H2受体拮抗剂：

如西咪替丁、雷尼替丁、达莫替丁等，适用于轻、中症患者，疗程8-12周。

2）质子泵抑制剂：

包含奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等，对本病的治疗优于H2受体拮抗剂，特别适用于症状重有严重食管炎的患者，疗程4-8周。

3）抗酸药：

仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。

3．维持治疗。

4．抗反流手术治疗。

5．并发症的治疗。

第七节急性单纯性胃炎

各种物理、化学、生物因素等。

上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。

由细菌或其毒素致病者可伴有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。

上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。

呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。

胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。

3．X线检查：

上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。

上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。

胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。

1．早期急性阑尾炎。

2．急性胆囊炎。

3．急性胰腺炎。

去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食1～2餐。

2．对症治疗：

（1）呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质与酸碱失衡。

（2）细菌感染所致者应给予抗生素。

（3）腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。

治愈：

急性症状消失。

达到上述标准者可出院。

第八节急性糜烂性胃炎

包括急性应激、药物、缺血、胆汁反流和幽门螺杆菌感染等。

在原发病的病程中突发上消化道出血，表现为呕血与黑粪。

出血一般为少量、间歇性，可自行停止。

大量出血可引起晕厥或休克。

上腹或脐周轻压痛，肠鸣音稍亢进。

大出血者可有休克表现。

红细胞、血红蛋白减少，粪便潜血阳性。

发病24～48小时行急诊胃镜检查，可见胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血或浅表溃疡。

1．上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑粪等。

2．上腹压痛、肠鸣音亢进、血容量不足表现。

3．胃镜检查见粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅表溃疡等。

1．消化性溃疡。

2．食管贲门粘膜撕裂征。

3．胃癌。

4．食管胃底静脉曲破裂出血。

1．积极治疗原发病，去除可能的致病因素。

2．呕血停止后给流质饮食。

3．静脉滴注H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，维持胃pH>

4。

4．弥漫性胃粘膜出血可应用８mg%肾上腺素冰盐水洗胃。

5．小动脉出血可在胃镜直视下采用高频电凝止血或激光凝固止血。

6．经科治疗无效的大出血者，可考虑手术治疗。

1．治愈：

症状消失、出血停止、胃粘膜病变完全恢复。

2．好转：

病情明显好转。

3．未愈：

病因未能去除，反复出血并危与生命。

凡达到临床治愈或好转标准者，病情相对稳定者可出院。

第九节慢性胃炎

各种物理、化学和生物因素等。

程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳气等。

萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。

主要体征：

中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。

胃酸测定，血清胃泌素测定，幽门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，因子抗体，胃泌素抗体测定。

（1）浅表性胃炎：

粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白或黄白色分泌物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。

（2）萎缩性胃炎：

粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。

有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，也可见到出血与糜烂灶。

Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。

诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。

1．消化性溃疡。

2．胃癌。

3．慢性胆囊炎。

4．慢性胰腺炎。

去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。

2．根除幽门螺杆菌治疗：

对HP阳性者，可用CBS、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑和羟氨苄青霉素二联疗法。

3．健胃与对症治疗：

腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药；

高酸者可给予抑酸药；

有胆汁反流可给予胃肠动力药与中和胆盐的药物；

伴恶性贫血给予维生素B12和叶酸。

4．外科手术：

萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时可考虑手术治疗。

1．治愈：

症状消失、胃酸分泌正常。

胃镜检查与粘膜活检基本恢复正常。

2．好转：

症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查与粘膜活检组织学改变减轻或病变围缩小。

1．病因：

与幽门螺杆菌感染、服用非甾体消炎药、胃酸和胃蛋白酶、气候变化，过度劳累和精神紧，进餐不规律与刺激性食物，烟酒嗜好有关。

（1）上腹痛是消化性溃疡的主要症状：

慢性过程，病史可达数年至数十年；

周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可有数周或数月；

规律性，表现为空腹、午夜痛，多在进食或服用抗酸药物后所缓解。

（2）可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。

出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

1．胃镜检查：

消化性溃疡多呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围黏膜充血、水肿，略隆起。

2．X线钡餐检查：

适用于对胃镜检查有禁忌与不愿接受胃镜检查者。

龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；

局部压痛、十二指肠球部激惹和球部急性、胃大弯侧痉挛性切迹为间接征象，仅提示可能有溃疡。

3．幽门螺杆菌检测。

4．胃液分析和血清胃泌素测定。

1．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解