第八章呼吸系统疾病文档格式.docx

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③每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。

正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。

④气体弥散量二氧化碳的排出主要靠弥散作用，CO2弥散速率比O2大，故比O2易于弥散。

小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。

但以单位肺容积计算则与成人近似。

⑤气道阻力气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。

管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。

小儿气道阻力大于成人，随气道管腔发育而递减。

从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。

当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。

4.血液气体分析新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。

（三）呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。

新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。

婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。

此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。

二、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）简称上感，俗称“感冒”。

是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。

（一）病因

病毒所致者占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、

柯萨奇病毒、冠状病毒等。

病毒感染后，亦可继发细菌感染。

婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖特点和兔疫特点易患呼吸道感染；

此外，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、护理不周、环境因素等均可诱发本病。

（二）临床表现

本病症状轻重不一。

与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。

1.一般类型上感常于受凉后1~3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等，热度高低不一。

婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐。

腹泻、烦躁，

甚至高热惊厥。

部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。

肺部呼吸音正常或粗糙。

肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

病程约3~5天。

如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。

2.两种特殊类型上感

①疱疹性咽峡炎（herpangina）病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。

急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。

体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。

②咽-结合膜热（pharyngo-conjunctivalfever）病原体为腺病毒3、7型。

常发生于春夏季。

是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。

多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。

颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。

病程1~2周。

婴幼儿并发症较为多见。

上呼吸道炎症波及邻近器官及（或）向下蔓延，可引起中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。

年长儿若患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等疾病。

（三）诊断及鉴别诊断

根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。

1.流行性感冒为流感病毒、副流感病毒所致。

有明显流行病史。

全身症状重，如发热、头痛、咽、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。

2.急性传染病早期上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观

察病情演变加以鉴别。

3.急性阑尾炎上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。

后者腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。

白细胞及中性粒细胞增多。

（四）治疗

1.一般治疗休息、多饮水，注意呼吸道隔离，预防并发症。

2.全身治疗用抗病毒药物双嘧达莫（潘生丁，persantine）、三氮唑核苷（病毒唑，virazole）。

抗菌药只用于病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，常用药物为复方新诺明、青霉素。

3.局部治疗

（五）高热惊厥及其处理

1.高热惊厥（febrilconvidsions）年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%~8％，这是小儿惊厥最常见的原因。

其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～3岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：

①多见于6月～3岁小儿，6岁罕见；

②患儿体质较好；

③惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；

④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。

30%~50％患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。

约2％～7％可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续15分钟以上者。

2.高热惊厥的处理

①一般治疗保持安静及呼吸道畅通。

严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。

　②制止惊厥

③对症治疗

④病因治疗

3.预防高热惊厥患儿在日后发热时最易惊厥，故应教会家属如何进行物理降温和及时使用安乃近滴鼻。

对不典型高热惊厥患儿除用上述方法降温外，还可用地西泮0．5mg/kg

肛门灌肠；

也可考虑每日口服苯巴比妥3~5mg/kg数周至1～2年，以免复发。

对癫痫患儿应按发作类型按时服药2~4年，再逐渐减量、停药。

三、肺炎

（一）分类

由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。

目前常用者包括：

1.病理分类按解剖部位分为：

支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。

2.病因分类

①病毒性肺炎经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。

②细菌性肺炎有肺炎链球茵、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆茵、大肠杆茵、绿脓杆菌等）及厌氧菌等。

③支原体肺炎肺炎支原体为主。

④衣原体肺炎沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

⑤真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。

⑥原虫性肺炎卡氏肺囊虫为主。

⑦非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

3.病程分类急性（1月以内）、迁延性（1~3月）、慢性（3月以上）。

4.病情分类

　①轻症呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

②重症除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。

临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。

（二）常用病原学检查方法

1．病毒病原学检查

①病毒分离和鉴定

②血清学检查

③快速诊断：

快速诊断技术有两大类，一类是直接测定标本中的病毒抗原或病毒颗粒；

另一类是测定感染急性期出现的特异性IgM抗体，以判断抗原。

前者有免疫荧光法。

免疫酶标法、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法等；

后者有IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法。

采用上述方法，一般可于4小时内得出结果。

2．细菌病原学检查小儿细菌性肺炎血培养仅10％的阳性结果。

经纤维支气管镜取痰作培养虽较可靠，但难推广。

近年应用细菌抗原检测小儿肺炎病原的发展较快，以免疫学方法检测体液内抗原可以证实相应细菌感染的存在，从而可快速、特异地作出病原学诊断。

常用的抗原检测方法有对流免疫电泳法、协同凝集法、乳胶凝集法等。

其中以对流免疫电泳法较为特异；

协同凝集法及乳胶凝集法较为敏感。

鲨珠溶解物试验：

鲨的血细胞浸出液能与极微量的革兰阴性细菌内毒素起反应而形成凝集，有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。

　3.其他微生物病原学检查

①肺炎支原体

A咽拭子培养分离肺炎支原体

B冷凝集试验

C血清抗体测定常用方法有补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验等。

D抗原检测

②沙眼衣原体

A抽吸鼻咽分泌物：

用HeLa-229细胞和McCoy细胞进行衣原体分离和培养。

B从感染局部直接涂片吉姆萨染色：

可发现细胞内包涵体，有一定诊断意义。

C微量免疫荧光法进行血清学检测：

抗衣原体IgM抗体滴度>

1：

16时有诊断价值。

四、支气管肺炎

（一）病因肺炎的主要病原在发达国家是病毒，而在发展中国家则以细菌性肺炎常见。

病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

1．呼吸系统轻症主要累及呼吸系统。

大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。

①发热：

热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；

②咳嗽：

较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；

③气促：

常见于发热，咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40~80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。

肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音，叩诊无异常发现。

若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。

重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

2．循环系统常见者为心肌炎及心力衰竭，前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。

心力衰竭时有：

①心率突然>

180次／分；

②呼吸突然加快，>

60次／分；

③突然极度烦躁不安，明显发甜，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；

④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；

⑤肝迅速增大；

③尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。

若出现前5项即可诊断为心力衰竭。

重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

3．神经系统轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。

脑水肿时出现嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、

反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝消失。

4.消化系统常有纳差、吐泻、腹胀等。

若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失。

有时呕吐咖啡渣样物，大使隐血阳性或排柏油样便。

5．X线检查早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心隔区居多，可伴有肺气肿或肺不张。

斑片阴影亦可融合成片。

若并发脓胸，早期示患侧肋隔角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。

肺大疱则见完整的薄壁、无液平面的大疱。

支原体肺炎患儿肺门阴影增浓较突出。

（三）并发症

早期合理治疗者并发症少见。

若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。

1，脓胸（empyema）

2．脓气胸（pyopneumothorax）

3．肺大疱（bu11ae）

（四）外周血检查

1．白细胞检查

2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定

（五）治疗

积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。

1．一般治疗

2．病原治疗按不同病原体选择药物。

①抗生素：

使用原则：

A依病原菌选用敏感药物；

B早期治疗；

C联合用药；

D选用渗入下呼吸道浓度高的药物；

E足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。

WHO推荐4种第1线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素（amoxicillin）。

其中青霉素是治疗肺炎的首选药；

复方新诺明不宜用于新生儿；

氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗菌素。

推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素（oxacillin）或邻氯青霉素（cloxacillin）和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。

庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。

我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）。

头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。

从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰氏阳性球菌作用较强；

第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰氏阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰氏阴性杆菌的作用。

大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿齐霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体肺炎均有效。

用药时间应持续至体温正常后5~7日；

临床症状基本消失后3天。

支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。

葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

阿奇霉素因半衰期长，每疗程只需用三天。

②抗病毒治疗：

目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有：

A三氮唑核苷（ribavirin）

B干扰素（interferon）

C聚肌胞（polyI;

C）

D乳清液

3．对症治疗

①氧疗

②保持呼吸道通畅：

包括祛痰剂，支气管解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。

③心力衰竭的治疗。

④腹胀的治疗：

伴低钾血症者，及时补钾。

如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，

皮下注射新斯的明每次0．04mg/kg。

亦可联用酚妥拉明（0．5mg/kg）及阿拉明（0．25mg/kg），

溶于10％葡萄糖20~30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2~4次可缓解。

⑤感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。

⑥纠正体液失衡

4．肾上腺皮质激素的应用

5．并存症及并发症的治疗

6．其他

五、几种不同病原体所致肺炎的特点

（一）病毒性肺炎

1．呼吸道合胞病毒肺炎（aspiratorysyncytialviruspneumpmia）它是呼吸道合胞病毒（RSV）所致。

多见于2岁以内，尤以2~6个月婴儿为多。

发病季节随地理区域而异。

主要病变在毛细支气管，支气管及肺泡亦可累及。

临床上除发热、咳嗽和呼吸困难外，喘憋为突出表现。

体征以喘鸣为主，肺基底部可听到细湿罗音。

严重者可发生心力衰竭。

临床上有两种类型：

①毛细支气管炎（bronchiolitis）：

有上述临床表现，但中毒症状不严重，胸部X线以肺间质病变为主，常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片阴影或肺不张；

②合胞病毒肺炎：

病情严重，全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，满肺喘鸣音，肺部有细湿罗音，亦称喘憋性肺炎。

胸部X线以小片阴影。

肺纹理增多及肺气肿为常见。

经远期随访观察，本病继发喘息的患病率为22%~66％，值得注意。

2．腺病毒肺炎（adenoviruspneumonia）为腺病毒所致。

3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。

主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。

本病多见于6~24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发钳等。

肺部体征出现较晚，发热4~5日后开始呈现湿罗音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。

少数患儿并发渗出性胸膜炎。

X线特点：

①肺体征不明显时，即可出现X线改变；

②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；

③病灶吸收缓慢，需数周至数月。

（二）细菌性肺炎

1．葡萄球菌肺炎（staphylococca1pneumonia）金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：

外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。

以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。

炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。

本病多见于新生儿及婴幼儿。

临床起病急，病情重，发展快。

多呈驰张高热，婴儿可呈稽留热。

中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿吸音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。

皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。

并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。

胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。

易变性是金葡肺炎的另一X线特征。

2．革兰氏阴性杆菌肺炎（Gram-negativebacillarypneumonia,GNBP）由于广泛应用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等，GNBP有增多趋势，此类肺炎多见于新生儿及免疫功能低下者。

病情较重，治疗困难，预后较差，以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。

大多有发热、咳嗽、呼吸困难，全身中毒症状明显，面色苍白，唇周发绀，病重者意识障碍，甚至休克，肺部湿罗音或实变体征。

肺部X线表现多种多样，但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎性阴影，易见胸腔积液征。

（三）其他微生物所致肺炎

1．肺炎支原体肺炎病原体为肺炎支原体（MP）是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNA与RNA，无细胞壁。

主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20％，在密集人群中占50％。

常年皆可发生，流行周期为4～6年。

MP可经血行播散至全身任何器官组织；

另外，MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复合物，导致多系统的免疫损害。

故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。

已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%~69%。

常有发热，热型不定，热程1~3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。

肺部体征常不明显。

婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。

以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。

部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、格林一巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。

肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。

有人提出：

儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。

X线改变大体分为4种：

①以肺门阴影增浓为突出；

②支气管肺炎改变；

③间质性肺炎改变；

④均一的实变影。

2．衣原体肺炎衣原体是一种介于病毒与细菌之间的细胞内寄生物，含有DNA或RNA。

沙眼衣原体是引起<

6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染获得，病理改变特征为间质性肺炎。

起病缓慢，先有鼻塞，而后出现气促和频繁的间断性咳嗽，一般不发热，肺部可闻及湿罗音。

X线呈间质性、双侧性、过度充气或有斑片阴影。

有人认为：

6个月以内婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。

试题

[A型题]

1.胸腺位于

A.中纵膈B.前，中纵隔

C.前，上纵隔D.肺门旁

E.大气管两侧

2.婴幼儿上呼吸道哪一项不正确

A.鼻腔比成人短B.后鼻道狭窄

C.鼻毛少D.粘膜柔嫩

E.血管丰富

3.婴幼儿咽鼓管解剖特点下列哪一项不正确

A.窄B.直

C.短D.呈水平位

E.鼻咽炎时易致中耳炎

4.小儿喉部解剖特点那一项不正确

A.呈漏斗型B.较成人宽

C.软骨柔软D.声带及粘膜较柔嫩

5.下列哪一项不是小儿下呼吸道解剖特点

A.下呼吸道口径小B.粘液腺分泌粘液多

C.纤毛运动较差D.软骨柔软

E.粘膜血管丰富

6.咽腭部扁桃体的防御作用是

A.有呼吸滤过作用B.能产生IgA

C.能产生IgGD.能产生IgM

E.能产生IgA,IgG,IgM三种免疫球蛋白

7.肺活量为

A.一次深吸气后的最大呼气量B.安静呼吸时每次吸入或呼出的气量

C.一次吸气后的最大呼气量D.潮气量乘以呼吸频率

E.以上都不是

8.每分钟通气量为

9.潮气量为

10.婴幼儿易患呼吸道感染与下列那种免疫球蛋白的低下有关

A.IgA和SIgA.B.IgD.C.IgE.D.IgGE.IgM

11.疱疹性咽峡炎的临床表现

A.发热，声嘶，犬吠样咳嗽，呼吸困难

B.发热，咽痛，咽充血，咽腭弓软腭可见庖疹

C.发热，咽痛，咽充血，眼结合膜充血，耳后淋巴结肿大

D.发热，咽痛，咽充血，口唇粘膜有疱疹

E.发热，咽痛，双侧颊粘膜上可见白色斑点，眼结合膜充血

12.咽结合膜热的临床表现为

B.发热，咽痛，咽充血，咽腭弓、软腭可见疱疹

D.发热，咽痛，双侧颊粘膜上可见白色斑点，眼结合膜充血

E.发热，咽痛，咽充血，口唇粘膜有疱疹

13.流行性感冒的病原体为

A.呼吸道合胞病毒B.腺病毒

C.流感病毒D.柯萨基病毒

E.冠状病毒

14.急性感染性喉炎的临床表现为

B.发热，咽痛，咽充