β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识Word格式文档下载.docx

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β阻滞剂的禁忌证为：

有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）、伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良、伴较高的心原性休克风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压<

110mmHg、心率＞110次/min等），以及二、三度房室传导阻滞。

对于伴严重的COPD或哮喘、基础心率<

60次/min的患者，β阻滞剂亦须慎用。

ST段抬高的MI应用β阻滞剂对患者有益，也有风险，但显然利大于弊。

应用的基本原则是：

既积极又慎重。

积极指的是无禁忌证的患者均可应用；

慎重所指一是主要应用口服制剂，只有少数急重患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压才适用静脉制剂；

二是应用前必须评估是否有上述禁忌证，β阻滞剂不得应用于有禁忌证的患者，应用静脉制剂尤其须从严掌握适应证和禁忌证。

四、非ST段抬高的ACS

1．循证医学证据：

非ST段抬高的ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高的MI。

早期的荟萃分析表明，β阻滞剂可将进展为MI的风险降低13%，另一项早期的回顾性研究显示非Q波MI患者接受β阻滞剂死亡风险较低。

Ellis等汇总了5项在经皮冠状动脉介入术时应用阿昔单抗的随机试验数据，包括2894例ACS患者。

结果发现，β阻滞剂可以降低30、60日，以及6个月的死亡率。

另外，COMMIT/CCS2研究的患者有3%是非ST段抬高的MI，故其结果在某种程度上也适用。

2．临床应用：

非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，β阻滞剂应及早口服应用（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）；

急性期后所有患者均应给予β阻滞剂长期治疗作为二级预防（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

急性期一般不静脉应用β阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用β阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据水平Ｂ）。

β阻滞剂应用的方法和注意事项参见ST段抬高的MI。

β阻滞剂在冠心病应用的要点

1所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β阻滞剂；

伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用。

首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量（约相当于目标剂量1/4）开始，逐渐递增，使静息心率降至55～60次/min。

2β阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：

美托洛尔平片25～75mg每日2次，或缓释片50～150mg每日1次；

阿替洛尔12.5～50mg每日2次；

普萘洛尔20～80mg每日2～3次。

3ST段抬高的MI急性期口服β阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。

静脉应用β阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。

4ST段抬高的MI急性期β阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；

静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（5～10min），必要时30min后可重复1次。

亦可考虑用艾司洛尔、拉贝洛尔静脉制剂。

末次静脉给药后应以口服制剂维持。

5非ST段抬高的ACS应用β阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。

6所有的冠心病患者均应长期应用β阻滞剂作为二级预防。

ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌证不能使用，则在出院前应再次评估，尽量应用β阻滞剂，以改善预后。

7注意事项：

应用β阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证：

（1）有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）。

（2）伴低心排出量状态如末梢循环灌注不良。

（3）伴心原性休克较高风险（包括年龄＞70岁、基础收缩压<

有禁忌证的患者不得应用β阻滞剂尤其不得静脉应用β阻滞剂。

β阻滞剂在心律失常的应用

β阻滞剂是惟一能降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物。

其应用指征作为Ⅰ类推荐的有：

部分窦性心动过速、围手术期心律失常、心房颤动伴快速心室反应、室性心动过速风暴、交感神经兴奋引发的快速性心律失常，以及某些类型长QT综合征等。

一窦性心动过速

窦性心动过速的处理首先应针对造成这一状况的原因。

因窦性心动过速产生临床症状的，尤其伴焦虑者，可以适当给予β阻滞剂，而MI后、HF、甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态更是β阻滞剂的适应证（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

对于嗜铬细胞瘤造成的心动过速，β阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症。

二、室上性快速心律失常

β阻滞剂能有效抑制房性早搏、控制心率和终止局灶性房性心动过速并防止其复发，后者大多见于交感张力增加的情况如外科手术后（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

多源性房性心动过速多由于严重的COPD，此种状况β阻滞剂不但无效而且属禁忌。

房室结折返性心动过速对静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好，可以使心率下降，使心律转复为窦性，或者使迷走神经刺激终止室上性心动过速变得容易（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

β阻滞剂也可用于预防室上性心动过速复发，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速。

口服普萘洛尔、阿替洛尔或索他洛尔长期预防阵发性室上性心动过速有效（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

β阻滞剂也可用于局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

三、预激综合征心动过速

β阻滞剂可能引起旁路具有前传功能患者（即显性预激综合征）的快速心室反应，导致血压下降，甚至发生心室颤动，因此这类患者禁用β阻滞剂。

β阻滞剂也不能用于病态窦房结综合征或慢快综合征和窦性停搏可能发生晕厥的患者。

四、心房扑动和心房颤动

虽然β阻滞剂不能转复心房扑动，但是它能有效减慢心房扑动患者的心室率，因此对血液动力学相对稳定的患者有明确使用指征（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

对于β阻滞剂单一应用心室率控制不良的情况尤其伴HF时应该加用洋地黄类药物如地高辛。

β阻滞剂对预防心房颤动发作、控制发作时的心室率、促使心房颤动转复窦律和维持窦性心律都可能有效。

随机研究显示，β阻滞剂用于HF治疗、冠心病二级预防、高血压治疗和择期非心脏手术都具有预防心房颤动发作的作用（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

β阻滞剂用于心房颤动急性期心室率控制也很有效（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔和艾司洛尔都可以静脉给药快速控制心室率，尤其适合那些交感神经兴奋（如手术后）的患者。

艾司洛尔和美托洛尔因起效快、半衰期短是主要推荐的静脉使用药物。

但对于伴HF的患者不推荐静脉给药。

β阻滞剂对于基础病变为甲状腺机能亢进、AMI、稳定性冠心病和妊娠患者也很有效。

β阻滞剂能安全用于长期控制心房颤动心室率和拮抗交感神经兴奋（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）。

对心率的控制作用阿替洛尔和索他洛尔效果可能更佳。

β阻滞剂控制运动引起的心动过速比地高辛有效，两者联合使用效果优于单一使用；

地高辛与β阻滞剂合用（Ⅱa类推荐，证据水平A）的效果优于地高辛与非二氢吡啶类钙拮抗剂的联合。

β阻滞剂用于心房颤动转复窦性心律的随机临床试验很少。

术后心房颤动可以使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率。

比索洛尔、索他洛尔和卡维地洛对心房颤动转复后窦律维持效果相当。

五、室性心律失常 

β阻滞剂能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常包括运动诱发的心律失常，AMI、围手术期心律失常和HF相关的心律失常，并能有效预防心原性死亡（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

多数β阻滞剂能有效减少室性早搏。

虽然包括普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔和阿替洛尔在内的β阻滞剂能有效抑制持续性室性心动过速，但经验有限且缺乏对照研究。

β阻滞剂治疗心室颤动的价值仍存在争议，但它却能有效预防各种原因造成的严重心律失常和心脏性死亡，这些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。

β阻滞剂能有效用于各种不同临床情况下猝死的一级和二级预防。

尤其对伴有严重左心功能障碍患者猝死的二级预防更有价值。

当然，在使用β阻滞剂同时并不排斥采用适当和有效的抗心肌缺血治疗和置入埋藏式自动复律除颤器。

冠心病：

β阻滞剂能使用于冠心病几乎各个阶段（Ⅰ类推荐、证据水平A）。

AMI容易发生室性心律失常，β阻滞剂可用于预防心室颤动（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

β阻滞剂可以提高急性缺血时的心室颤动阈值从而减少心室颤动发生，再灌注治疗问世以前的安慰剂对照临床试验证实美托洛尔、阿替洛尔和普萘洛尔用于AMI很早期有效。

但是β阻滞剂对AMI接受有效再灌注治疗的患者是否能降低心室颤动发生则存在疑问。

MI后β阻滞剂使用能降低全因死亡率和心脏性死亡，因此推荐用于所有MI后猝死的Ⅰ级预防（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

β阻滞剂使心脏性死亡下降51%～43%。

CAPRICORN试验显示卡维地洛用于MI后左心室功能障碍的患者使心脏性死亡呈下降趋势。

慢性HF或左室功能障碍：

此类患者使用β阻滞剂治疗的最大获益是死亡率降低，包括心脏性猝死。

因此，为了预防心脏性猝死，所有HF患者都应使用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

β阻滞剂可以使心脏性猝死的下降达到40%～55%。

新近采用的溶栓治疗、ACEI、醛固酮受体拮抗剂和阿司匹林等并不影响β阻滞剂的临床效益。

长QT综合征：

尤其Ⅰ型和Ⅱ型患者发生威胁生命的室性心律失常往往与运动或情绪紧张相关。

虽然临床上常规使用β阻滞剂，但缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究。

抗交感治疗如β阻滞剂和（或）心脏去交感神经可使晕厥患者猝死发生明显下降，但是有心脏骤停病史的患者发生心脏性猝死的危险仍然相当高。

目前β阻滞剂主要推荐用于有症状的患者（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ），亦可用于无症状的患者（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

通常使用普萘洛尔，强调需滴定至最大可耐受剂量。

儿茶酚胺相关多形性室性心动过速：

其特征是交感神经兴奋诱导多形室性心动过速，患者心脏结构正常，约1/3有晕厥和心脏猝死家族史。

运动或异丙肾上腺素输注可以复制该心律失常。

β阻滞剂是至今惟一有效的药物。

少数回顾性研究显示，β阻滞剂治疗和不治疗的病例心脏性猝死的发生率分别为10.5%和48.0%。

虽然这一发现由于缺乏对照研究而难以最后定论，但是β阻滞剂仍然被推荐用于这些患者的预防（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

心脏正常形态的心脏性猝死：

特发性心室颤动见于8%心脏性猝死患者。

根据UCARE欧洲注册研究，抗心律失常药和β阻滞剂预防复发无效。

Brugada综合征是一种致心律失常性疾病，患者心脏形态正常，可以因休息或睡眠时发生快速多形室性心律失常而导致心脏性猝死，3年随访心脏骤停发生率高达30%。

患者表现为一过性右束支传导阻滞和V1-3导联ST段抬高。

β阻滞剂应用的价值尚不明确，因此目前不做推荐。

起搏器或ICD置入后：

ICD置入后因基础心脏病（MI、HF）的需要，或为了预防电风暴和减少放电，宜常规应用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平Ｃ）。

起搏器置入后无论VVI型或DDD型，为减少房性或室性早搏也常应用β阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据水平Ｃ）。

β阻滞剂在心律失常应用要点

1窦性心动过速：

因此种心律失常而有临床症状，尤其伴焦虑、MI后、HF甲状腺功能亢进和β受体功能亢进状态。

2室上性快速性心律失常：

如房性早搏、局灶性房性心动过速、房室结折返性心动过速、阵发性室上性心动过速、局灶性交界性心动过速或非阵发性交界性心动过速。

3心房扑动：

不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。

4心房颤动：

（1）控制心房颤动急性期心室率很有效，艾司洛尔和美托洛尔可静脉应用，起效快。

（2）口服可长期控制心房颤动心室率。

（3）可促使心房颤动转复为窦性心律和维持窦性心律。

5室性心律失常：

与交感神经兴奋相关的室性心律失常，与AMI、围手术期及HF相关的心律失常，室性早搏，持续性室性心动过速，预防各种原因所致严重的心律失常和心脏性死亡，长QT综合征（尤其Ⅰ型和Ⅱ型），以及儿茶酚胺相关多形性室性心动夺速。

6起搏器或ICD置入后。

β阻滞剂在其他心血管疾病或临床状况的应用

一、扩张型心肌病

扩张型心肌病早期阶段，仅有心脏结构的改变，超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无HF的临床表现。

此阶段应积极进行药物干预，包括应用β阻滞剂，可减少心肌损伤和延缓病变发展，尤其适用于心率快、伴室性心律失常，以及抗β1肾上腺素受体抗体阳性的患者（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）。

在扩张型心肌病的中晚期已出现心功能障碍症状和体征者，则按慢性HF治疗，亦应使用β阻滞剂。

MDC试验证实长期应用美托洛尔治疗扩张型心肌病可以预防病情恶化、改善临床状况和左心室功能，与安慰剂比较，死亡或心脏移植相对风险降低34%，且耐受性良好。

卡维地洛与ACEI联合长期治疗扩张型心肌病，可以使患者左心室舒张期末内径缩小、LVFEF增加，室性早搏减少。

二、肥厚型心肌病

肥厚型心肌病由基因突变致病，目前尚无有效的病因治疗方法。

肥厚型心肌病病程呈现典型的心室重构，为了延缓和逆转重构，建议应用β阻滞剂小到中等剂量，因为晚近研究发现美托洛尔具有逆转心肌肥厚的作用。

β阻滞剂还能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状，其机制是抑制心脏交感神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻。

此外，β阻滞剂可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危险，但缺少大样本临床研究的证据。

诊断明确的肥厚型心肌病包括早期和轻症患者均适用β阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

梗阻性肥厚型心肌病使用较大剂量β阻滞剂可改善症状（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

普萘洛尔应用历史最长，剂量30～120mg/d分2～3次口服，美托洛尔缓释片25～100mg每日1次，或美托洛尔平片25～50mg每日2～3次。

三、二尖瓣脱垂综合征

临床上本病发生室性心律失常约占58%～89%，与猝死之间的关系尚不清楚，不过许多证据表明，有严重二尖瓣脱垂或严重瓣膜形态异常者猝死的危险性增加，且多伴复杂性室性心律失常，Q-T间期延长及有晕厥史。

目前认为室性心律失常的发生可能与自主神经功能紊乱、交感神经兴奋性增加有关，但也有研究显示，系由二尖瓣脱垂时过长的腱索牵拉并刺激心肌所致。

临床上对无症状性二尖瓣脱垂综合征不推荐任何药物治疗，有症状的患者可给予β阻滞剂（Ⅱa类推荐，证据水平C），但迄今尚无资料表明预防性干预能降低猝死的风险。

四、心肌桥

心肌桥的临床表现多种多样，除心绞痛外，还可出现室性心动过速甚至心原性猝死，多于劳累或活动后发生，也有出现在夜间睡眠、情绪激动时。

β阻滞剂可减慢心率，减轻收缩期挤压，从而减轻心肌桥对壁冠状动脉的压迫；

还可提高冠状动脉血管储备，改善患者症状和提高运动耐量，因而适用于心肌桥的治疗，但缺乏大样本的随机多中心研究证实。

我国学者研究显示，静脉滴注β阻滞剂后心肌桥近段和远段的冠状动脉血流储备均可增加，经6个月治疗后心绞痛症状和核素心肌显像所示的缺血表现均可明显改善，但没有远期疗效的研究结果。

应用方法：

大多数心肌桥患者并无症状，无需治疗。

伴有心绞痛和（或）室性心律失常临床表现的患者可应用β阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等，从小剂量开始，逐渐增加剂量，使心率达到55～60次/min（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

五、妊娠

（一）妊娠合并高血压

1．适应证：

β阻滞剂适用于妊娠中度以上高血压如舒张压持续在110mmHg以上患者（Ⅱa类推荐，证据水平C）。

此类患者应将舒张压控制在90～100mmHg，过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿生命。

发生子痫或出现蛋白尿、水肿等症状时，尤应积极降压治疗。

2．药物剂量和用法：

（1）拉贝洛尔：

①口服：

起始剂量100mg每日2～3次，效果不佳可增至200mg每日3～4次。

中、重度高血压的每日剂量分别为600～1200mg和1200～2400mg，加用利尿剂时可适当减量。

②静注：

每次25～100mg，稀释于10%葡萄糖液20～40ml中，10min内缓慢静滴，无效时15min后可重复1次，或以1～2mg／min速度静注。

（2）其他类型：

阿替洛尔12.5～100mg／d分2次，美托洛尔平片12.5～50mg每日2次，或缓释美托洛尔50～100mg每日1次，均为口服。

（二）妊娠合并HF

此类患者适用β阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平A）。

应用的具体适应证、药物选择和用法参见“慢性收缩性心力衰竭”部分。

（三）妊娠期应用β阻滞剂的安全性

β阻滞剂在妊娠后期应用是安全的，但在妊娠前期仍有可能导致胎儿发育迟缓，但也有报道，该药对产妇和胎儿均无不良影响。

为了确保安全，对于有适应证的患者，β阻滞剂宜在妊娠12周以后应用。

六、甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进患者血中儿茶酚胺水平正常，但受体增加，β阻滞剂可使T4向T3转换受到抑制，又能对抗儿茶酚胺的作用，从而迅速缓解甲状腺功能亢进的心动过速、眼睑痉挛、震颤、焦虑等症状。

普萘洛尔作用最强。

甲状腺功能亢进术前药物准备目的是减轻中毒症状，预防术中和术后并发症，特别是甲状腺功能亢进危象的发生。

采用碘剂加普萘洛尔做术前准备。

普萘洛尔起效较快，口服5mg每日4次。

服药24h心率即下降，2～3d后稳定，1～2周后增加1／4剂量，并在严密观察下每日量可逐渐增加至100mg。

阿替洛尔和美托洛尔也可轻度降低T3水平，但一般不作为甲状腺功能亢进的长期和单独用药。

碘剂加普萘洛尔术前准备时间最短4d，最长10d，平均6d，较传统方法的时间2～3周大大缩短。

七、非心脏手术的围手术期

（一）作用机制

β阻滞剂降低非心脏手术围手术期心脏并发症和死亡率的作用机制是多方面的：

（1）控制血压和心率，任何原因引起的高血压或心动过速都不利于心肌供氧，β阻滞剂可使血压和心率达到理想范围。

（2）抑制心律失常，β阻滞剂是唯一能降低合并结构性心脏病心律失常患者死亡率的药物，对术中发生的室上性和室性心律失常都有治疗作用。

（3）预防心肌缺血和MI。

（4）稳定心功能。

（5）近年来发现β阻滞剂具有抗氧化、抗血小板和抗细胞毒性作用，也有利于减少围手术期心脏并发症的发生。

（二）循证医学证据

早期临床研究提示应用β阻滞剂使围手术期死亡率和MI发生率显著下降。

荟萃分析提示，每治疗2.5～6.7例患者可以防止1例围手术期缺血事件发生，每治疗3.2～8.3例患者就可以防止1例MI、心血管死亡或者全因死亡发生。

但后来的研究包括规模最大的POISE研究，其结果并不一致。

不过，晚近有研究提示只有将心率控制在100次/min以下，β阻滞剂才能显示出明显的心脏保护作用，心率＜65次/min的患者较之心率＞65次/min者心血管事件发生率明显降低；

术后短期（72h内）控制心率不能降低心脏事件的发生率；

为了达到短期内控制心率的目的，加大β阻滞剂的用量只会适得其反，增加心动过缓和HF的发生率。

目前还缺乏比较围手术期使用不同种类β阻滞剂疗效的研究。

回顾性分析1992年到2002年围手术期使用β阻滞剂的3.7万例、年龄超过65岁的患者，发现使用阿替洛尔较之美托洛尔MI或死亡的比率明显降低。

（三）临床应用

1.适应证：

（1）接受手术的患者如因心绞痛、症状性心律失常、高血压等而正在使用β阻滞剂的，应继续应用（Ⅰ类推荐，证据水平C）。

（2）具体病例应区别对待。

拟接受血管手术并伴以下情况者也推荐使用β阻滞剂：

术前检查为缺血性心脏病的高危患者（Ⅰ类推荐，证据水平Ｂ）、确诊为冠心病者（Ⅱa类推荐，证据水平A）、具有1个以上临床危险因素的心脏病高危患者（Ⅱa类推荐，证据水平Ｂ）。

2.药物剂量和用法

β阻滞剂应在术前数天开始使用，控制静态心率在65次/min以下；

术后继续使用至少30日，使用1年仍能获益；

长期控制平均心率在70次/min以下是较为理想的目标（Ⅱa类推荐，证据水平B）。

使用β阻滞剂滴定心率的方法不一。

在POISE试验中术前2～4h给予美托洛尔缓释片100mg口服，术后6h内如果心率＞80次/min，收缩压高于100mmHg，则再给100mg，术后12h开始口服美托洛尔缓释片200mg/d，持续30日。

如果心率低于50次/min或血压低于100mmHg，则暂时停药或剂量减半。

术后暂时不能口服者改静脉用药，根据血压、心率情况每2min推注美托洛尔5mg，可反复使用至总量15mg。

也可以15mg加入25ml生理盐水，60min静脉持续滴注。

每6h重复1次，直至恢复口服用药。

静脉用药剂量也可以0.2mg/kg，用20ml生理盐水稀释，15min缓慢静脉推注，每6h重复１次。

使用比索洛尔者[70]，术前7日开始，每日2.5mg1次口服，调整剂量至静态心率在50～65次/min。

术后持续用药，剂量调整至心率控制在60～65次/min。

麻醉的患者也可在手术当天和术后1h内以艾司洛尔250mg/h静脉滴注，控制心率在80次/min以下，术后第2天改为口服美托洛尔，根据血压、心率调整剂量。

这一应用方法可供我们作为参考。