三级护理院感组记录表文档格式.docx

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所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。

3、简要说明栏目：

经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。

4、需要特殊说明问题栏：

设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：

（1）条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；

（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；

（3）其他特殊需要说明的问题。

五、特殊注意问题

1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。

2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：

（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；

（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。

（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。

第一章坚持医院公益性

评审时间:

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（此节共1款，其中A；

B；

C；

D；

E）

序号

自评结果

现场结果

简要说明

1.3.3.1

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）

第二章医院服务

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（此节共2款，其中A；

B；

C；

D；

E）

2.4.2.2

2.4.4.1

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（此节共4款，其中A；

3.1.1.1

3.1.2.1★

3.1.3.1

3.1.4.1

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（此节共1款，其中A；

3.2.3.1

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（此节共3款，其中A；

3.3.1.1

3.3.2.1

3.3.3.1★

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.1.1

3.4.2.1

六、临床“危急值”报告制度

3.6.1.1

3.6.2.1★

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1.1

3.7.2.1

八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1.1

3.8.2.1

十、患者参与医疗安全

3.10.1.1

3.10.2.1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.4.2

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.8.1

4.5.8.2

4.5.8.3

六、手术治疗管理与持续改进

（此节共12款，其中A；

4.6.1.1

4.6.1.2

4.6.2.1

4.6.2.2

4.6.3.1

4.6.5.1

4.6.6.1

4.6.6.2

4.6.7.1

4.6.7.2

4.6.8.2★

4.6.8.3★

七、麻醉管理与持续改进

4.7.4.1

九、重症医学科管理与持续改进

4.9.4.1

十、感染性疾病管理与持续改进

（此节共9款，其中A；

4.10.1.1

4.10.2.1

4.10.2.2

4.10.2.3

4.10.3.1

4.10.3.2

4.10.4.1

4.10.5.1

4.10.5.2

十二、康复治疗管理与持续改进

（此节共10款，其中A；

序号

4.12.1.1

4.12.1.2

4.12.2.1

4.12.3.1

4.12.3.2

4.12.3.3

4.12.4.1

4.12.4.2

4.12.5.1

4.12.5.2

十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

（此节共6款，其中A；

4.14.3.1

4.14.4.1

4.14.4.2

4.14.5.1

4.14.6.1

4.14.6.2

十六、临床检验管理与持续改进

4.16.2.5

4.16.2.6

4.16.2.7

4.16.2.8

十七、病理管理与持续改进

4.17.3.1

十九、输血管理与持续改进

（此节共21款，其中A；

4.19.1.1

4.19.1.2

4.19.1.3

4.19.2.1

4.19.2.2

4.19.2.3

4.19.3.1

4.19.3.2

4.19.3.3

4.19.3.4

4.19.3.5

4.19.4.1

4.19.4.2

4.19.4.3★

4.19.5.1★

4.19.5.2★

4.19.5.3

4.19.5.4★

4.19.6.1

4.19.6.2

4.19.6.3

二十、医院感染管理与持续改进

（此节共18款，其中A；

4.20.1.1

4.20.1.2

4.20.2.1

4.20.3.1

4.20.3.2★

4.20.3.3

4.20.4.1

4.20.5.1★

4.20.5.2★

4.20.5.3★

4.20.6.1

4.20.6.2

4.20.6.3

4.20.7.1

4.20.7.2

4.20.7.3

4.20.8.1

4.20.8.2

二十一、介入诊疗管理与持续改进

4.21.1.1

4.21.1.2

4.21.2.1

4.21.2.2

4.21.3.1

4.21.3.2

4.21.3.3

4.21.3.4

4.21.4.1

4.21.5.1

4.21.6.1

4.21.6.2

二十二、血液净化管理与持续改进

（此节共19款，其中A；

4.22.1.1

4.22.1.2

4.22.1.3

4.22.2.1

4.22.2.2

4.22.2.3

4.22.2.4

4.22.3.1

4.22.3.2

4.22.3.3

4.22.4.1

4.22.4.2

4.22.4.3

4.22.5.1

4.22.5.2

4.22.6.1

4.22.6.2

4.22.7.1

4.22.7.2

二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进

4.26.1.1

4.26.2.1

4.26.3.1

4.26.3.2

4.26.3.3

4.26.4.1

4.26.5.1

4.26.5.2

4.26.5.3

4.26.6.1

评审组长：

第五章护理管理与质量持续改进

年月日

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.2.1

5.1.2.2

5.1.3.1

5.1.4.1

5.1.4.2

5.1.4.3

5.1.4.4

5.1.4.5

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

5.2.1.2

5.2.1.3

5.2.1.4

5.2.1.5

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.3.1

5.2.3.2

5.2.4.1

5.2.5.1

5.2.5.2

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1.1

5.3.2.1★

5.3.3.1★

5.3.4.1

5.3.4.2

5.3.5.1

5.3.6.1

5.3.7.1

5.3.8.1

5.3.9.1

5.3.10

————

5.3.11.1

5.3.12.1

四、护理安全管理

（此节共5款，其中A；

5.4.1.1

5.4.2.1

5.4.3.1

5.4.5.1

5.4.6.1

五、特殊护理单元质量管理与监测

（此节共13款，其中A；

5.5.1.1.1

5.5.1.2.1

5.5.1.3.1

5.5.1.4.1

5.5.2.1.1

5.5.2.2.1

5.5.2.3.1

5.5.2.4.1

5.5.2.5.1

5.5.3.1.1

5.5.3.2.1

5.5.3.3.1

5.5.3.4.1

第六章医院管理

八、后勤保障管理

6.8.4.1

6.8.4.3