胸痹心痛心绞痛资料.docx

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胸痹心痛心绞痛资料

胸痹心痛（心绞痛）

一、概述

胸痹心痛是指膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、左上臂内侧等部位。

呈发作性或持续不解。

常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧的病症。

胸闷心痛一般几分到几十分钟不等，严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

多见于中年以上，常因操劳过度，情志刺激，多饮暴食，感受寒冷而诱发。

相当于现代医学“心绞痛”。

二、诊断

（一）中医分型辨证

中医疾病诊断依据标准及疗效制定标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1994年）。

[辨证分析]

胸痹心痛是由于正气亏虚，心阳不振、心气不足无力推动血行而气滞、瘀血或痰浊内阻、寒凝血瘀引起心脉痹阻不畅，临床表现以膻中或左胸部发作性疼痛、憋闷为主，其病位在心、在脾、在肾，为本虚标实，虚实夹杂之症。

[证候分型]

⑴寒凝心脉证：

卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背。

多因气候骤变，感受风寒而发病或加重症状，苔薄白、脉沉紧或促。

⑵气滞心胸证：

心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。

⑶痰浊闭阻证：

胸闷重而心痛轻微，形体肥胖，肢体沉重，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘、恶心、咯吐痰涎、苔白腻或白滑、脉滑。

⑷瘀血痹阻证：

心胸疼痛，如剌如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉沉涩或结、代、促。

⑸心气不足证：

心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色苍白或自汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉弱或结代。

⑹心阴亏损证：

心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸不宁，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。

⑺心阳不振证：

心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色苍白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。

（二）西医诊断

参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》、中华医学会心血管病学分会2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》

①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。

劳累性心绞痛可分为3类：

初发型劳累性心绞痛：

劳累性心绞痛病程在1个月以内。

稳定型劳累性心绞痛：

劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。

恶化型劳累性心绞痛：

同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。

与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。

未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。

自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。

某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。

但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。

初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。

本报告则选用这些各自特异的名称。

[分度、分级诊断标准]

（全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979年9月，上海）

①劳力型心绞痛

Ⅰ级：

较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。

Ⅱ级：

日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。

如在正常条件下常速步行3～4站（3～4华里），上三楼、上坡等引起心绞痛。

Ⅲ级：

较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。

如在正常条件下常速步行1～2站（1-2华里）上二楼、小坡引起心绞痛。

Ⅳ级：

轻微体力活动（如在室内缓行）引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。

②非劳力型心绞痛

轻度：

有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。

中度：

每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。

重度：

每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等），每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。

三、常规实验与检查项目

1、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质；

2、心电图、心脏超声、胸片等，必要时心电监护。

四、治疗

（一）中医分型论治

1、寒凝心脉

治法：

祛寒活血，宣痹通阳。

选方：

当归四逆汤

2、气滞心胸

治法：

疏调气机，和血舒脉。

选方：

柴胡疏肝散

3、痰浊闭阻

治法：

通阳泄浊，豁痰开结。

选方：

栝蒌薤白半夏汤

4、瘀血痹阻

治法：

活血化瘀，通脉止痛。

选方：

血府逐瘀汤

5、心气不足

治法：

补养心气，鼓动心脉。

选方：

保元汤合甘麦大枣汤

6、心阴亏损

治法：

滋阴清热，活血养心。

选方：

生脉散加减

7、心阳不振

治法：

补益阳气，温振心阳。

选方：

参附汤合桂甘龙牡汤

（二）专科专病专方：

（本方案取气滞血瘀兼痰湿证型作为治疗对象）

治则治法:

“急则治其标，缓则治其本”。

活血化瘀，行气止痛

协定处方：

太子参30g葛根30g山楂30g川芎30g

丹参30g赤芍20g薤白15g三七2g（冲服）

刺五加15g延胡索10g

（三）辨证使用中成药

速效救心丸，每次5～10粒，每日3次含服。

适用于胸闷憋气，心前区疼痛者。

丹参滴丸，每次10粒，每日2～3次。

适用于胸痹心痛，气滞寒凝者。

脑心通胶囊0.8gtid，或血塞通片0.1gtid。

血塞通粉针0．4g，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

丹参注射液10～20ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

参麦注射液40～80ml，加入5％葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，每日1次。

（四）西医治疗（慢性稳定性心绞痛诊疗指南，中华医学会，2007）

⑴胸闷憋气或心前区疼痛者应给予吸氧。

⑵可酌情使用改善预后的药物（抗血小板治疗、他汀类药物降脂治疗、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂）及减轻症状、改善缺血的药物（β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、长效钙拮抗剂）等。

1、阿斯匹林片100mg—300mgqd或/和氯吡咯雷75—300mgqd

2、硝酸甘油注射液10—30mg+生理盐水50ml微泵ivqd或硝酸甘油片0.5mg舌下含化，prn;

3、CCB：

硝苯地平控释片30mgqd—bid;or非洛地平片2.5mgqd—bid;

4、低分子肝素：

3000—5000iuimqd—bid

5、ACEI:

依那普利5—20mg/dqd—bid;

6、他汀类降脂药（辛伐他汀10—40mg/hs或阿托伐他汀10—20mg/hs）；

7、β阻滞剂：

倍他乐克12.5mg—50mgqd—bid；

五、辨证调护

[护理评估]

1、疼痛发作时间、部位、性质，是否有辐射，伴随症状及缓解的方法。

2、对疾病的认识程度及生活自理能力。

3、心理社会状况。

[护理要点]

1、一般护理：

1）按中医内科一般护理常规进行。

2）床边监测，配备必要的抢救设备和用物。

3）卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，限制探视，防止情绪波动。

4）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

2、病情观察，做好护理记录：

1）密切观察胸痛的部位、性质、时间及放辐射的部位。

2）观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

3）观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师，并配合处理。

4）观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

3、给药护理：

中药汤剂一般温服。

寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。

4、饮食护理：

1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。

2）心衰者宜低盐饮食。

5、情志护理：

避免情绪紧张及不良刺激。

指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。

6、临床（症）施护：

1）寒凝心脉、心气不足、心阳不振者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。

2）瘀血闭阻者，遵医嘱给予中药泡茶饮。

3）疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物。

4）喘促不得者，给予吸氧，半卧位。

5）心跳骤停时立即采取应急措施，并即刻报告医师进行抢救。

[健康指导]

1、保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。

2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

3、避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。

4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

5、指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。

六、疗效评定（参考《内科学》第六版教材.人民卫生出版社.）

1．显效：

症状消失，心电图及有关实验室检查恢复正常。

2．有效：

症状减轻，发作次数减少，间歇期延长，心电图及实验室检查有改善。

3．无效：

主要症状及心电图无改变。

肺热病（肺炎）

一、概述

肺热病是由风热毒邪犯肺、热壅肺气、肺失宣肃。

临床以骤起发热、咳嗽烦渴、胸痛、咯黄稠痰为主要表现。

本诊疗常规适用于一般性肺炎，重症肺炎除外。

二、诊断

（一）中医分型辨证

[中医诊断]（根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》1995年版）

1.冬春较多见，常有受寒、淋雨、手术、疲劳等诱因，或继发于麻疹、时行感冒等病。

具有起病急，病情重，传变快，病程短的特点。

2.以发热、咳嗽为主症，初起时可有恶寒甚至寒战，咯痰可为粘稠，或为血性、铁锈色痰，伴烦渴、气喘，或有胸痛，重者壮热不退，甚至神昏谵语，或抽搐痉厥，或面白、肢厥、冷汗、脉微。

3.肺部听诊呼吸音减弱，或可闻及干湿罗音。

4.胸部X线检查可见炎性阴影。

5.白细胞和中性粒细胞计数，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。

[辨证分析]

本病病因常有受寒、淋雨、手术、疲劳等诱因，或继发于麻疹、时行感冒等病，病机为风热毒邪犯肺、热壅肺气、肺失宣肃，病位多在肺，可影响及肠，病性多属实证。

[证候分型]

1、风热犯肺证：

发热恶寒、咳嗽、痰白或黄、舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。

2、痰热壅肺证：

发热、咳嗽、痰多色黄、口渴烦燥、舌红苔黄腻，脉弦滑数。

（二）西医诊断：

（参照《实用肺脏病学》（崔祥檳等主编.上海科学技术出版社。

1991年版，1997年第四次印刷））

1、以身热、咳嗽、烦渴，或伴气急、胸痛为主症。

2、病重者可见壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷等症。

3、冬春两季较多。

具有起病急、传变快、病程短的特点。

4、血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。

5、肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。

6、痰直接涂片或培养可以找到病原体。

7、胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。

三、实验室与辅助检查

1、血白细胞总数及中性粒细胞升高者，属细菌性感染；正常或偏低者以病毒性感染为主。

2、胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。

3、痰直接涂片或培养可以找到病原体。

四、治疗

（一）中医分型论治

1、内治

（1）风热犯肺

治法：

辛凉解表，宣肺化痰

方药：

桑菊饮合银翘加减。

金银花20g、连翘15g、桑叶15g、菊花10g、

薄荷10g、桔梗10g、牛蒡子15g、杏仁15g、

鱼腥草20g、甘草8g

（2）痰热壅肺

治法：

清热化痰、宣肺平喘。

方药：

麻杏石甘汤合苇茎汤加减。

麻黄15g、生石膏30g、苇茎15g、桃仁15g、

薏苡仁20g、冬瓜仁20g、全瓜萎15g、鱼腥草30g、

蒲公英30g、甘草6g

中成药：

以下药品任选一种静滴。

清开灵注射液0.8~1.2givgttqd；双黄连注射液1.8~2.4givgttqd；

2、超声雾化吸入

通过超声雾化器将中药液喷入呼吸道而达到治疗目的。

常用鱼腥草注射液、或鲜竹沥、或清开灵注射液8ml，用时均加生理盐水20ml配制雾化液，用于各种肺炎。

3、外治

（1）针灸：

1、风温犯肺：

针刺合谷、曲池、外关、大椎。

2、痰热壅肺：

取合谷、曲池、尺泽、肺俞。

（2）拔罐法：

用于肺炎恢复期病灶吸收不良者。

取风门、肺俞、膏肓俞，肺部有湿罗音外，按拔火罐常规操作法，每月治疗1次。

（二）西医治疗

对于感染引起的肺炎，可针对病原菌选择相应的抗生素治疗。

对老年、体质虚弱及感染较重者，应重视综合治疗，除积极抗感染外，同时注意对症处理和支持疗法。

1、抗生素治疗：

抗生素治疗肺炎仍是重要手段。

应根据病原和药敏选择不同的抗生素。

药敏未出来前按经验性选用。

2、对症治疗：

高热者可用物理降温，慎用解热镇痛药；痰多者用祛痰剂如氨溴索；剧咳者可用咳必清。

五、辨证调护

注意保暖，冬春季节、气候变化之际，尤需避免感受外邪，避免劳累，同时积极治疗原发病是预防本病的主要方面。

一经发病，立即治疗，以免加重。

禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。

适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。

六、疗效评定（根据中华人民共和国中医药行业标准《《中医病证诊断疗效标准》1995年版）

1、治愈：

症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常。

2、好转：

症状及体征、实验室检查等有所改善，x线检查肺部病灶尚未完全吸收。

3、未愈：

病情未见好转。

七、难点分析与解决思路

本病的治疗难点目前在于：

如何促进炎症吸收，防治机化性肺炎：

临床上一部分肺炎患者由于正气不足、体质虚弱或失治误治，出现炎症吸收缓慢或吸收不良，特别是肺组织局限性机化者，治疗比较困难。

针对这一难题，我科据现代临床和实验研究，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。

临床上可选用中成药丹参注射液或红花注射液等，中药可在辩证的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、牡丹皮等。

肺胀（慢性阻塞性肺疾病）

一、概述

 肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，痰瘀阻结，气壅于肺，失于敛降而致。

临床以胸部膨满，胀闷如塞，咳喘咯痰，唇甲发绀，心悸浮肿等症为主要表现，可导致喘脱、昏迷等危重病变。

二、诊断

（一）中医分型辨证

[辨证分析]

本病病因为久病肺虚、痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病，复因感受外邪而加重。

基本病机是久病肺虚，痰瘀阻结，气壅于肺，肺气不降，以致肺气胀满。

病变首先在肺，影响于脾、肾，病及于心、肝。

病理性质多属本虚标实。

标实内以痰浊、瘀血、水饮为主，外因感邪而诱发。

本虚为气虚、气阴两虚、气虚及阳、阴阳两虚。

[辨证要点]

1．辨标本虚实肺胀的本质是标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

一般感邪发作时偏于标实，平时偏于本虚。

标实为痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。

后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重。

2、辨脏腑阴阳肺胀的早期以气虚或气阴两虚为主，病位在肺脾肾，后期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚。

[证候分型]（根据中华人民共和国中医药行业标准《《中医病证诊断疗效标准》1995年版）

1、风寒束肺：

主症：

起病较急，气急喘咳，痰色白质稀，胸闷胀满，舌淡或淡红，苔薄白。

脉浮紧或浮弦。

兼症：

见头痛、恶寒、发热、无汗、鼻塞、流涕。

2、痰热蕴肺：

主症：

咳喘气粗，痰稠色黄，胸中胀闷灼热，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

兼症：

身热汗出，口苦口渴，咽痛声哑。

3、痰湿阻肺：

主症：

喘咳胸满，甚则仰息难卧，痰多粘稠，咳吐不爽，舌淡红，苔白滑或白腻，脉滑。

兼症：

或见恶心呕吐，纳呆口粘。

4、气阴亏虚：

主症：

神疲乏力，言语无力，喘促短气，咳痰量少，质稠难咯，烦热口渴。

舌红苔剥脱，脉细数。

（二）西医诊断（参照《实用肺脏病学》（崔祥檳等主编.上海科学技术出版社。

1991年版，1997年第四次印刷））

1、根据病史、体征、X线检查与肺功能测定综合判断。

2、劳力性呼吸困难，休息后减轻。

3、桶状胸、叩诊过清音、呼吸音、语颤均减弱、呼气象延长、心界缩小、肺动脉第二音亢进。

4、X线：

肺纹理稀少，肺野透明度增加，横膈下降，低平、胸肋角平举，胸廓前后径增大，心脏呈悬垂型。

5、肺功能测定：

肺容量增大与通气功能损害。

三、实验室与辅助检查

1、实验室检查：

白细胞总数及中性粒细胞可增高。

必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力血气分析等。

2、X线：

肺纹理稀少，肺野透明度增加，横膈下降，低平、胸肋角平举，胸廓前后径增大，心脏呈悬垂型。

3、肺功能测定：

肺容量增大与通气功能损害。

四、治疗

（一）中医分型论治

1、内治

（1）风寒束肺证：

治法：

疏风散寒、宣肺平喘。

方药：

三拗汤合苏子降气汤加味：

炙麻黄10克，杏仁10克，桔梗10克，苏子15克。

前胡10克，半夏10克，厚朴15克，陈皮10克，

甘草6克。

加减：

肺气郁闭，喘不得卧者，加葶苈子，莱菔子；痰多，咳出不利者，加瓜蒌、白芥子。

（2）痰热蕴肺证

治法：

清热化痰，泻肺平喘

方药：

麻杏石甘汤加味：

麻黄10克，苦杏仁10克，石膏30克（先煎），全瓜蒌30克，

黄芩12克，桑白皮10克，枇杷叶10克，贝母10克，

葶苈子10克，甘草6克。

加减：

发热明显者加柴胡、薄荷；痰多粘稠者加海蛤壳、冬瓜仁；口渴咽干者加牛蒡子、知母；咳痰黄浓者加漏芦、连翘。

（3）痰湿阻肺证：

治法：

燥湿运脾、宣肺平喘

方药：

麻杏二三汤加减：

炙麻黄10克，苦杏仁10克，清半夏10克，陈皮10克，

茯苓15克，苏子15克，莱菔子20克甘草6克。

加减：

气滞胸满者加瓜蒌、枳壳；痰多稀薄者加厚朴、苍术；恶心纳呆呕吐甚者加竹茹，苡仁，旋复花、生姜。

（4）气阴亏虚证：

治法:

益气养阴、化痰平喘.

方药:

生脉汤加味：

南沙参15克，麦冬10克，五味子10克，太子参10克，

远志10克，丹参10克，川贝母10克，瓜蒌皮10克

加减:

气不得续者加南沙参改为人参；烦渴明显者加知母、天门冬；爪甲青紫者加桃仁、广地龙。

2、外治：

（1）实喘症状较重兼痰多而有热象者，可给予鱼腥草雾化吸入或静脉滴注。

（2）针灸：

肺俞、肾俞、膻中、定喘、天突、膏盲。

（二）西医治疗

治疗的目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。

具体措施如下：

1、应用舒张支气管药物，如抗胆碱药、茶碱类、β2肾上腺素受体激动剂。

如有过敏因素在，可适当选用糖皮质激素。

2、急性发作期根据病原菌或经验应用有效抗菌药物。

3、氧疗：

每天10~15小时（1-2ml/min）改善生活质量。

4、康复治疗：

视病情制定方案，可用气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。

5、呼吸肌功能锻炼：

作腹式呼吸，缩唇缓慢呼气，以加强呼吸肌的活动。

6、手术治疗：

局限性肺气肿或肺大疱可选择合适的手术治疗。

五、辨证调护

防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。

同时应重视原发病的治疗。

既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。

一经发病，立即治疗，以免加重。

平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。

有水肿者应进低盐或无盐饮食。

六、疗效评定（根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1995年版）

治愈：

喘息及其它症状消失，实验室检查明显好转。

好转：

喘息及其它症状好转，实验室检查有改善。

未愈：

主症未改善或恶化者。