心胸外科疾病诊疗规范文档格式.docx

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4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。

【早期处理原则】

胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：

先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。

需要紧急处理的有：

1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。

2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。

3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。

4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。

5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。

6．胸廓反常运动：

急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。

7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。

肋骨骨折和胸骨骨折

1．明确的胸部外伤史；

2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；

3．呼吸困难或咯血。

呼吸、心率、血压、有无紫绀；

（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

（3）皮下气肿；

（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

（5）气管移位（合并有气、血胸者）。

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；

（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；

（2）心电图（胸骨骨折者）；

（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。

胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。

【鉴别诊断】

1．肋骨结核；

2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。

【治疗原则】

1．闭合性单处肋骨骨折：

止痛和防治肺部并发症；

2．闭合性多根多处肋骨骨折：

保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；

3．开放性肋骨骨折：

清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。

4．胸骨骨折：

止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。

【疗效标准】

1．治愈：

伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。

2．好转：

症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。

3．未愈：

未达到上述标准者。

【出院标准】

凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

创伤性血气胸

1．有胸部外伤史；

2．气促、呼吸困难和紫绀；

3．出血及休克症状。

呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；

（1）气管移位；

（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；

（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。

血常规；

胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；

3．特殊检查：

胸腔穿刺，胸腔镜。

1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；

2．X线胸片见胸腔积气、积液征；

3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。

1．自发性气胸、自发性血胸；

2．肺炎。

1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；

2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；

3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；

4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；

5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；

6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：

（1）进行性血胸；

（2）凝固性血胸；

（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；

（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；

（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。

肺 

挫 

伤

1．胸部猛烈钝击伤史；

2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；

3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。

呼吸急促、紫绀、心动过速；

呼吸音减低及湿性罗音。

血常规、动脉血气分析；

X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。

1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；

2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；

3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。

1．肺炎；

2．血胸；

3．肺爆震伤；

4．ARDS。

1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；

2．止痛；

3．吸氧；

4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；

5．可用类固醇激素；

6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；

7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。

成人呼吸窘迫综合征

1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；

2．肺部感染或严重肺外感染；

3．休克和DIC。

呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；

初期肺部可无罗音，进展期有罗音。

血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；

X线胸片。

1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；

2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；

3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-aDO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

1．肺挫伤；

1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

2．防治肺水肿，控制输液量；

3．防治感染；

4．适当选用血管活性药物。

胸腹联合伤

1．下胸部和／或上腹部外伤史；

2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症状。

气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；

胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。

血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；

X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；

胸腔穿刺，腹腔穿刺。

1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；

2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；

3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；

4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。

1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；

2．胸部、腹部的多发伤。

1．输血、补液抗休克；

2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；

3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；

4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。

肺疾病

癌

1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；

2．详细了解吸烟情况；

3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等；

4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境；

5．有无肺癌家族史。

1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；

（1）肺部罗音，叩诊呈浊音；

（2）肺部局限性哮鸣音；

（3）胸腔积液体征。

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；

2．器械检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。

（1）表浅肿大的淋巴结活检；

（2）电视胸腔镜探查及活检。

1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。

2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；

对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。

3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。

4．病灶病理分期，采用TNM分期。

1．非手术治疗：

（1）化学治疗。

（2）放射治疗。

（3）免疫治疗。

（4）中医药治疗。

2．手术治疗：

（1）适应证：

1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌；

2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。

（2）禁忌证：

1）有远处转移者；

2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者；

3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者；

4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。

3．特殊治疗：

对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。

早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。

经治疗后症状减轻，病变缩小。

未达上述标准。

凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。

肺叶及全肺切除术技术要点

1．胸腔探查

进胸后，如发现胸腔积液，应观察胸液的颜色和胸液的量，然后收集胸液送细胞学检查或培养做细菌学检查。

探查全肺应从正常肺叶开始，最后检查病变的肺叶，确定病变范围。

如疑为肺癌，应判别是否有胸膜的侵犯，有无其它隐匿肿瘤并估计肺叶切除的可行性。

要注意探查肋膈角，特别是疑为恶性胸水时，要警惕该处的种植性转移。

在切肺之前，还应探查纵隔以除外肿瘤的直接侵犯或淋巴结转移，以及是否需要活检。

2．粘连和肺裂不全的处理

脏层胸膜与壁层胸膜粘连和肺裂不全是肺叶切除术中常常见到的两种情况。

如果粘连为膜性粘连，这种粘连往往较薄且无血管，简便的处理办法是用手指或纱球行钝性分离。

对于较厚的纤维性粘连，可用手术刀或电刀在胸膜间锐性解剖分离。

如果粘连已成胼胝状，此时在胸膜腔强行分离，尽管小心翼翼仍很难避免损伤肺实质。

这种情况下应行胸膜外剥离。

于靠近粘连的壁层胸膜上另作一切口，用食指或纱球在胸膜外筋膜平面进行钝性分离，然后将胼胝粘连部位的壁层胸膜一并切除。

恶性胸水有时也做全胸膜切除，最难处理的胸膜外部位为胸顶部，处理不慎会引起锁骨下静脉的严重出血。

不管是做上肺叶切除或下肺叶切除，肺裂不全均影响了肺动脉的解剖。

肺裂不全的原因有炎性粘连、先天发育异常或肿瘤跨叶侵犯。

如果为炎性粘连，可先试着采用钝性分离。

如果粘连呈膜状，用纱球轻轻推开即可。

对于致密粘连和肺裂完全融合者，如果同肺段切除一样采用撕下肺裂的方法，虽然有效但可导致严重的渗血和漏气。

这种情况采用直线型切割缝合器处理，可安全简便地一并完成缝合和切断。

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3．肺门解剖

肺叶切除的难度大于全肺切除，因为第二肺门的解剖比肺门的解剖更复杂和费时，解剖结构的变异也更常见，许多病例存在的肺裂不全也增加了手术的难度。

肺叶切除时对肺动、静脉的处理顺序一直存在不同的看法。

对于肺癌的肺叶切除，肿瘤胸外科专业的医生认为应先结扎肺静脉以防止癌细胞脱落进入血循环造成医缘性的播散转移。

事实上，这种情况即使有也极少发生。

更严重的是，先结扎肺静脉会使该肺叶充血更明显，导致解剖时更多的渗血，切除病肺后导致不必要的血液丢失。

因此，理想的次序是先处理动脉后处理静脉，然后再处理支气管。

如果一定要先结扎处理肺静脉，也应先解剖游离出肺动脉后才结扎肺静脉，以尽量缩短肺静脉与肺动脉先后处理的时间。

对累及第二肺门或淋巴结转移导致该肺门结构僵硬的肺癌，有时不必拘泥于先结扎动脉后静脉再支气管的顺序，如果处理血管困难，先切断支气管可松解显露叶间血管，从而使血管的处理更为安全。

对肺癌有坏死液化或肺脓肿患者，在结扎血管之前应先处理支气管，因为分泌物溢流至主支气管和对侧肺会产生严重的后果。

有时术中可因分泌物进入健侧主支气管引致窒息。

因此，对这类病人最好采用双腔管插管麻醉。

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4．支气管残端处理

肺叶切除支气管残端的处理有几种方法，最早采用的方法是缝合法，即用1号丝线作残端的间断缝合。

另一种常用方法是结扎法，即用7号丝线结扎叶支气管近端，在结扎线的远端离断支气管，残端用1号丝线加固缝合。

有人主张游离胸膜或心包覆盖残端可加快愈合防治支气管残端瘘的发生。

现代的支气管残端处理越来越多地使用支气管闭合器。

安全、方便的特点使其成为目前闭合支气管最常用的方法之一。

为了防止并发症的发生，支气管残端处理应注意：

（1） 

避免支气管残端供血不良；

（2） 

应留有足够长的残端以保证缝合时不会损伤主支气管或其它叶支气管，同时保证切缘无肿瘤和感染组织残留。

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5．肺叶切除术后残腔处理

通常认为，肺叶切除术后剩下的一个或两个肺叶不足以完全充填同侧胸腔，特别是有肺纤维化或切除左肺上叶后，这种情况尤为突出。

因此，需采取一系列措施减少术后残腔的发生。

方法包括用压榨或局部注射麻醉剂造成膈神经一过性麻痹；

或采用“软性胸廓成型术”（Softthoracoplasty），即游离胸膜顶使其下垂覆盖在余肺上（产生的胸膜外间隙以后为渗液充满）；

也可放置两根以上的胸腔引流管，术后给予较强的负压吸引。

总之，细心周到，闭合较大的余肺漏气面，正确放置胸腔引流管，术后严密观察均可减少术后残腔的发生。

食管疾病

贲门失弛缓症

1．多为青壮年；

2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物；

3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染；

4．体重减轻、贫血。

1．全身检查，消瘦、贫血貌；

2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。

1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能；

（1）X线胸部平片，钡餐检查；

（2）内镜检查。

1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。

2．食管镜检查可排除癌症。

1．食管癌；

2．食管炎。

适用于病程短且病情轻者：

（1）饮食：

少食多餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；

（2）对症治疗：

镇静、解痉；

（3）扩张疗法：

探条扩张术，气囊扩张术。

（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；

（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；

（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。

症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动；

症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

3．无效：

症状同前，影响生活和工作。

食管裂孔疝和返流性食管炎

1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难；

2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感；

3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。

一般无明显阳性体征。

1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能；

（1）X线钡餐造影及摄片；

（2）食管镜检查；

（3）食管测压及PH监测。

根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。

1．冠心病。

2．消化性溃疡。

3．贲门失驰缓症。

4．食管癌。

（1）低脂饮食：

少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；

（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；

（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。

（1）术式：

疝修补术、抗返流术；

（2）手术指征：

1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等；

2）久用药物无效，症状无缓解者；

3）婴儿和儿童有返流并发症者；

4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝；

5）Barrett'

s食管；

6）合并上腹部其他病变者。

食管良性肿瘤

1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；

2．多数病程中无明显症状；

3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。

1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能；

（2）食管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。

X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。

食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。

1．纵隔肿瘤。

2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。

3．食管癌。

1．粘膜型肿瘤均应手术切除。

2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。

3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。

食管癌及贲门癌

1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感；

2．典型症状为进行性