社区慢性病防治工作计划Word文档格式.docx

社区慢性病防治工作计划Word文档格式.docx

《社区慢性病防治工作计划Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区慢性病防治工作计划Word文档格式.docx（7页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

社区要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的

　　健康主题日，如高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动辖区共建单位、小区居民积极参加。

定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。

　　二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

　　根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我社区慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，**街道将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。

　　三、强化慢病防治人员业务培训

　　为了加强社区慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，社区有5名健康生活方式指导员，在进行统一培训的基础上，**社区卫生服务中心重点加强二级培训和辅导，对考试合格的指导员颁发“**区健康指导员证书”。

健康指导员负责协助社区内各项活动的开展，每月至少为社区居民提供1次健康生活方式宣传和指导活动。

　　四、社区环境建设

　　1、社区一楼办证大厅设置1个免费为居民测量血压和体重的场所，摆放展示健康支持性工具，如：

控油壶、限盐勺、腰围尺、计步器、BMI（体重指数）表盘等。

大厅显示屏滚动播放创建口号及健康生

　　活方式。

并且在大厅设置一个宣传资料取阅架。

　　2、设1个健康教育活动室，活动室要有“健康教育活动室”标牌，室内设置宣传画、膳食宝塔挂图、有可供居民免费借阅的图书、宣传资料架、多媒体播放设备（播放宣传健康教育视频资料）

　　3、在**B区中空楼处打造健康长廊（两边设置4块健康专栏）。

小区步道旁设置宣传健康生活方式温馨提示牌。

各小区门口拉横幅宣传创示范社区、设置宣传资料取阅架。

各个小区健身场所设置健康提示牌。

　　**社区

　　20XX年6月24日

　　篇二：

社区慢性病防治工作工作计划

　　航埠镇社区慢性病防治工作工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据衢州市柯城区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

　　一、工作目标

　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行路直报工作，制定慢病络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

　　4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手。

　　社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

　　6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

　　二、建档工作目标

　　1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

　　三、高血压工作目标

　　1、发现并至少登记高血压患者1000名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥30%

　　3、发现并至少登记高危人群20名；

　　4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

　　5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

　　6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

　　60%。

7、居民高血压防治知识知晓率达

　　四、糖尿病工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者150名；

　　2、至少对其中300名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到30%

　　3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达90%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

　　五、实施计划

　　建立慢病络直报系统和工作制度；

对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行络直报。

建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　２、高血压、糖尿病患者的登记

　　将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　３、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层

　　实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　４、糖尿病患者的随访管理和转诊

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

　　（四）、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式。

　　减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　２、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　４、在社区开展免费测血压、血糖活动。

　　六、培训

　　按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

　　七、评估

　　１、过程评估

　　高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

　　２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

　　篇三：

20XX年

　　20XX年（框架）仅提供参考！

　　为切实加强并做好我社区慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范（20XX版）和国家、省、市、区的相关工作规范等文件的精神，特制定今年慢病防治工作计划。

　　一、工作目标：

　　1、高血压防治工作目标

　　2、糖尿病防治工作目标

　　3、.

　　……4、.

　　等内容

　　二、具体措施

　　建立健全慢病管理工作制度，工作流程和质量控制等规章制度。

加强自我检查。

（一）落实基本公共卫生服务规范

　　1、认真做好基本公共卫生慢病项目月报、季度及年度报表的报告工作，于每月日前将上一月慢病工作开展情况上报区慢性病防治机构。

　　2、规范做好慢病筛查工作。

利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检、义诊、宣传等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的管理率。

　　3、主动开展各项干预服务工作。

　　4、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，每年面对面地定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。

高血压、糖尿病规范管理率分别不低于%，血压、血糖控制率分别不低于%、%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。

完成20XX年市卫人委下达的高血压、糖尿病患者管理任务指标。

　　5、大力推进健康教育与健康促进行动。

加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。

（二）积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

　　根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，结合本社区实际情况，配合我区慢病防控示范区的创建工作，积累经验，积极形成示范和带动效应。

………….

　　（三）强化慢病防治人员业务培训

　　为了加强我社区慢病防控工作队伍建设，按照国家、省、市的工作规范和要求，建立定期接受指导和培训制度，专业人员每年接受上级技术指导和培训不少于次。

　　（四）定期开展工作评估

　　1、过程评估：

高血压、糖尿病动态管理情况，35岁首诊测血压落实情况，就诊者的满意度等

　　2、效果评估：

高血压、糖尿病防治知识知晓率，管理率、规范管理率、控制率等

　　3、各种活动的实施和记录情况。

　　4、等