医师资格认定申请审核表模板Word文档下载推荐.docx

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□临床□中医□口腔□公共卫生

执业机构：

河南省卫生和计划生育委员会制

需提交材料清单

1.《医师资格认定申请审核表》一式2份；

2.近期2寸彩色免冠正面半身照片3张；

3.身份证原件及复印件；

4.留学回国人员证明原件；

5.毕业证书原件及复印件；

6.医学专业技术资格证书原件及复印件；

7.专业技术资格任职文件复印件（需存放部门验证盖章），或者《专业技术资格评审表》原件及复印件。

注：

以上第5、6、7条要求提供的“毕业证书”、“专业技术职务任职资格”，获得时间均须为1998年6月26日之前。

基本情况

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

地点

参加工

作时间

现从事

主要职业

学历

学位

身份证号码

执业机构名称

登记号（机构代码）

通讯地址

邮政编码

联系电话

传真

现任专业技术职务及

任职时间、聘任单位

现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关

何时何地受何种处分

本人档案存放单位、地址及邮政编码

学习简历

起止

学校及系、专业

肄

毕业

结

学历

证明人

工作经历

起止年月

单位

技术

职务

从事何专业

技术工作

本人专业技术工作述评

发表在期刊上的专业论文：

国家级篇，省级篇。

科技成果奖获得情况：

国家级次，省部级次，地市级次。

本人承诺

以上所有内容均准确、真实，如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

本人签字：

年月日

执业机构（单位）意见

级别：

类别：

负责人：

印章

年月日

主管行政部门意见

省卫生计生委审核认定意见

备注：