医疗机构疾控考核标准Word格式文档下载.docx
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制度执行无记录扣5分，不实行责任追究制不得分。
查制度汇编、通报。
法定传染病报告率100％，性病监测病种中尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体报告率100％。
网络报告及时率100％。
报告卡填写完整率100％，准确率100％。
纸质卡与电子卡一致率100%。
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查门诊日志、出入院登记本、检验科登记、放射科登记、传染病登记本；
报告率、及时率、报卡完整率、准确率、一致率每下降0.1％扣1分。
门诊日志、出入院登记；
门诊日志登记与挂号符合率≥95％；
检验、影像登记及反馈，登记完整率100%；
医院内传染病疫情分析、通报及处理机制；
开展传染病报告管理院内自查。
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查门诊日志、出入院、检验、影像、传染病登记簿项目设置规范，填写完整。
设置不规范缺一项目扣5分；
填写不完整一项次扣2分，门诊日志书写潦草扣5分。
查2天门诊日志登记数与挂号﹙处方﹚数核对每下降1％扣5分。
对检验和放射的阳性结果按照要求进行反馈签字，一次不签字反馈结果扣2分。
二甲以上综合性医院每季度分析一次，其他每半年一次，少一次扣2分，分析结果未及时通报不得分。
无自查0分，每月分管院长或临床科室主任参与自查，少一次扣2分，无整改措施5分。
院内新进人员、全员传染病报告管理培训达100%，重点科室和重点工作人员肺结核、艾滋病、免疫相关疾病培训率100%，相关传染病诊断标准、临床基本症状和防治知识知晓率100%。
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有培训通知、签到、课件、培训总结、成绩，各3分。
内容：
有传染病防治法、有传染病报告信息管理规范、有卫生部近年下发的部分传染病诊断防治相关文件内容、有网络直报系统数据统计规则，有肺结核、艾滋病、免疫相关疾病，少一项内容扣5分，相关知识知晓率每下降5%扣2分。
1.1.2疾病监测管理
二级以上综合性医院设立独立的感染性疾病科或专门的预检分诊处，分诊处配备防护用品、消杀器械、体温计等，病人就诊时进行详细登记并询问流行病学史。
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独立的感染性疾病科应配备相应工作人员，完善工作制度。
未设立独立的感染性疾病科的医疗机构应合理安排门诊就诊程序，确保每一位感染性疾病病人均经过分诊处分诊。
分诊处未配备防护用品、消杀器械、体温计各扣1分，病人就诊时未进行登记和询问流行病学史各扣1分。
二级以上综合性医院设立独立的预防保健科，配备相应的人员，制定相关制度。
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查看文件和科室工作职责。
开展国家、省、市下达的有关传染病监测报告，严格按照相关方案对临床病例和重症病例进行诊断。
查相关科室信息，未收集并上报，少一次扣5分，诊断标准未严格掌握1例扣5分。
按旬对相关科室进行疑似麻疹及风疹、AFP、流脑、乙脑、百日咳、新生儿破伤风等疾病报告主动监测，各科无相应疾病漏报。
指定专人负责免疫规划相应疾病监测工作，每季度对全院相关科室医务人员培训；
有关科室临床医生相应疾病监测知识知晓率95%以上。
辖区相应疾病登记率、报告率和各种标本采集率100%。
查全院主动监测记录，少1次扣5分，漏报1例扣5分。
查本院登记和送市CDC样本记录，漏采1例标本扣10分。
查院内文件和培训记录，无专人负责扣5分，院内培训少一次扣2分；
询问2—4名相关科室人员，了解知晓率，知晓率每下降10％扣5分。
各种率每下降10％扣5分。
放射工作人员个人剂量年监测不少于4次，个人剂量监测率应达到100%；
放射工作的人员上岗前的健康体检率达到100%，放射工作人员年度定期体检率达到95%；
放射作业场所防护设施齐全，个人防护和被检查者防护齐全、有效。
检查年度个人剂量监测评价档案、健康监护档案、查看作业场所，个人剂量监测率没下降5%，扣2分；
体检率每下降5%，扣2分；
放射作业场所防护设施、个人防护和被检查者防护一项缺失或者无效扣5分。
1.2其他相关信息报告
（100分）
1.2.1异常信息报告
发现甲类及甲类管理的传染病、新发传染病、对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群，少见病等异常信息经院内专家组会诊并及时诊断、报告和处理。
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能及时敏感发现霍乱、新发传染病、人禽流感等疑似病例、不明原因肺炎病例等并经院内专家组会诊并留有记录，未及时发现或未经院内专家组会诊不得分。
发现恙虫病、登革热、发热伴血小板减少综合症等少见病例，在2小时内向辖区内疾控中心报告，不及时报告不得分。
1.2.2疑似食物中毒报告
医疗机构在诊疗过程中发现疑似食物中毒病例，应做好记录、及时报告所属县（区）疾控中心（30例以上同时报告市疾控中心），并做好留样（病人用药前呕吐物、排泄物等）和配合疾控中心流调等工作。
查门诊日志，发现疑似食物中毒漏报1例扣5分，未留样扣5分。
1.2.3职业健康危害因素监测报告
职业病（含急性职业中毒、职业性中暑、化学性灼伤等急性职业病危害和各类慢性职业病）、尘肺病、农药中毒、职业健康监护报告率、及时率、准确率100％；
发生死亡或者出现2人以上急性职业中毒、农药中毒和其它急性职业病的，立即向辖区疾病控制中心和卫生行政部门报告；
报告卡填写符合规范、分类存放和装订，急性职业病至少保存3年，慢性职业病和职业健康监护长期保存。
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查门诊日志、职业病登记本、出入院登记本、职业健康监护评价报告、报告卡、报告登记本、培训档案。
报告率、及时率、准确率每下降1％扣1分。
报告卡填写不规范1例扣1分；
报告卡没有分类存放装订扣2分；
没有保留原始报告卡的，每份扣2分，扣完为止。
1.2.4中暑、非职业性一氧化碳中毒报告
报告率、及时率、准确率100％；
发生死亡或者出现同一场所3人以上聚集性病例的，立即向辖区疾病控制中心和卫生行政部门报告；
报告卡填写符合规范、分类存放和装订，至少保存3年。
查门诊日志、报告卡、报告登记本、培训档案。
1.3死因报告
（70分）
1.3.1死亡报告
死亡报告率100%
查重点科室出入院登记本和急诊科抢救登记，与死因监测直报网核对，每少报1例扣5分。
1.3.2死亡报告质量
网络报告准确率、及时率100%。
《死亡医学证明书》填写完整率、准确率100%。
查死因监测直报网上报的死亡病例，及时率、准确率每下降1%扣1分。
依据市、县/区疾控机构对医疗机构报送《死亡医学证明书》的抽查结果进行考核，完整率、准确率每下降1%扣5分。
1.3.3婴儿死亡报告
婴儿死亡报告率100%.
查儿科、新生儿病房出入院登记本、产科分娩登记，与死因监测直报网核对，每少报1例扣5分。
1.4恶性肿瘤报告
（60分）
1.4.1恶性肿瘤报告
对本单位首次接诊（包括门诊及住院病人）的肿瘤病例（包括临床/病理诊断）必须填写《合肥市肿瘤病例报告卡》，肿瘤报告率100%。
门诊检查门诊日志；
内科、肿瘤科病房查出入院登记本；
病理科、放射科和内镜室查检查记录本。
以上所有病例均与肿瘤登记软件数据库数据核对，每下降5%扣5分。
1.4.2报告质量
肿瘤报告卡填写准确率、完整率100%。
依据市、县/区疾控机构对医疗机构报送肿瘤报告卡片的抽查结果进行考核。
完整率、准确率每下降5%扣5分。
1.4.3组织管理
建立肿瘤报告的管理制度，有专人负责本机构首次接诊肿瘤病例的登记及查重工作，有《恶性肿瘤登记本》；
每年对本单位临床医生开展至少1次肿瘤登记工作相关培训。
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查正式文件中是否有明确的部门及人员负责肿瘤登记工作，无相关内容扣3分；
查《恶性肿瘤登记本》及查重记录，无登记本扣5分，未查重扣3分；
查培训相关资料，无档案材料扣2分。
二、重点疾病管理（260分）:
2.1肠道传染病防治（50分）
2.1.1肠道门诊按时开诊
5月1日－10月31日开诊
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查看现场和门诊记录，未按时开诊全扣。
2.1.2组织管理
一类门诊：
医、护、检人员固定，厕所专用，诊疗、观察、检验室、挂号、收费、药械分开；
二类门诊：
有医生、诊疗室、专用厕所（蹲位）。
有领导组、抢救治疗技术组，每月开展院内自查；
杜绝院内分流；
落实消毒隔离措施；
落实肠道传染病防治知识培训。
人员不固定扣2分，厕所不专用扣2分；
六分开缺一项扣2分。
无组织0分，每月开展自查，有分管院长或临床科室主任参加，少一次扣2分，无整改措施3分。
发现腹泻病院内分流0分。
诊疗、观察、厕所有消毒记录和签名，缺一项扣1分。
培训知识知晓率100%，每降5%扣5分。
2.1.3腹泻病人霍乱弧菌培养大便常规检验
一类门诊大便常规检验、弧菌培养率100％；
二类门诊大便常规检验≥80％，监测点大便送检率三县须≥30％、四个区须≥40％。
查肠道门诊和检验室登记本，培养率、送检率、大便常规检验率每下降1％扣2分。
2.1.4按时周报登记完整
周报率100%，每逢周一电话与报表同时报出；
登记完整率100%。
周报一次不及时扣1分；
每缺报一周扣2分，市疾控中心提供。
使用规范《腹泻病门诊专用登记簿》登记完整、规范，一项次不完整扣2分；
填写不规范（如症状体征代替病名）一项次扣2分。
地址未填写到最小单位缺一项次扣2分。
2.1.5配齐诊断血清
配备霍乱O1、O139，痢疾四型多价诊断血清。
查实验室，缺一种诊断血清扣2分。
2.2.6执行实验室工作规范
工作人员技术操作情况，消毒隔离措施情况，阳性标本实验记录。
现场查看已使用的培养基，未分离出单个菌落不得分。
个人防护，实验室消毒，废弃物处理，一项不落实扣1分。
阳性标本实验记录缺一步扣1分。
2.2性病艾滋病防治（80分）
2.2.1培训情况
重点科室临床医生、检验科医生、疫情管理人员对梅毒等性病的诊断标准、疫情报告、登记制度知晓率100%；
实验室检验人员对性病实验室检测方法知晓率达100%；
全员艾滋病防治和职业暴露防护知识培训，培训率达100%。
查看培训文件和培训记录，无培训扣10分。
性病艾滋病培训率每降低1％扣1分。
询问疫情管理人员、临床医生对5种性病和艾滋病的诊断标准、报告要求、疫情登记报告制度，一项回答不正确扣1分。
询问实验室检验人员性病实验室检测方法一项回答不正确扣1分。
对HIV可疑病例的登记、报告、样品送检要求、职业暴露防护知识、制度，一项回答不正确扣1。
2.2.2性病实验室检测
开展淋病培养、梅毒的初筛和确认及生殖道沙眼衣原体实验室检验，其报告病例的实验室诊断病例达95%以上。
未开展淋病培养扣5分，女性淋病培养率每减少1％扣1分。
未开展梅毒初筛实验扣5分，未开展梅毒确认实验扣5分，淋病、梅毒、生殖道沙眼衣原体感染的报告病例中实验室诊断病例每下降1％扣1分。
2.2.3性病就诊者行为干预
设立门诊宣传栏，发放健康教育处方，提供健康教育和咨询，医嘱包括要求通知性伴和使用安全套，性病患者100%提供HIV和梅毒检测。
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无宣传栏扣1分；
未发放健康教育处方扣1分；
未提供健康教育和咨询扣1分；
医嘱无性伴通知和要求使用安全套扣1分；
性病病人HIV检测率每下降5％扣1分。
2.2.4HIV初筛检测
HIV监测报表每月3日前上报，上报报表数据准确，无逻辑错误。
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医院HIV检测报表每迟报一次扣1分,缺报1次扣1分，上报报表有数据或逻辑错误，1次扣1分。
2.2.5自愿咨询与检测（VCT）
县级以上医疗机构提供HIV、梅毒常规检测咨询服务及筛查检测后咨询和转介服务。
列为VCT门诊的医疗机构，对就诊的性病病人开展VCT，填写统一印制的检测咨询个案登记表，登记项目齐全。
检测咨询个案登记表每月3日前上报；
咨询检测点数据持续上报率高于90%；
检测结果告知率大于80%；
建立转介机制。
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县级以上医疗机构未提供艾滋病、梅毒常规检测咨询服务及筛查检测后咨询和转介服务扣10分。
VCT门诊检测咨询个案登记表填写不完整每份扣1分；
每迟报一次扣1分；
查阅网络专报核实不一致每项扣1分；
全年按月上报数据，缺一个月扣5分；
检测结果告知率每降1％扣1分；
未建立转介机制扣5分。
2.2.6HIV可疑阳性血样送检
发现HIV可疑阳性血样，必须填写可疑病人基本情况登记表和及时抽取第二份血样连同可疑血样（三级包装），一并由专人送市疾控中心实验室检验，并登记记录。
HIV可疑阳性血样送检率100%。
HIV可疑阳性血样送检每少一份全扣，登记记录每少一份扣2分，登记项目不全一份扣1分。
无专人规范送血样扣2分。
2.3结核病防治
（80分）
2.3.1肺结核登记制度建立
建立放射科登记本、检验科登记本、药房抗痨药品发放登记本及防保科登记本等登记制度，并纳入院内自查，登记率100％。
查院内自查内容，门诊日志、放射科登记本、出入院病人登记本、药房抗痨药品发放登记本和防保科登记本核对，漏登1例扣5分。
2.3.2肺结核病转诊、总体到位情况
转诊率100％，总体到位率≥90％。
查防保科《传染病登记本》与转诊单存根核对，转诊率每下降5％扣10分。
在结核病信息管理系统中查询医院转诊病人到位信息，总体到位率每降低5％扣10分。
2.3.3肺结核防治知识培训
重点科室医务人员肺结核防治知识知晓率100%。
查看医院培训记录，通知、签到、课件、总结、照片、试卷等材料完整。
抽查放射科、内科等重点科室医生培训情况。
材料不完整扣10分，抽查知识知晓率低于90%全扣。
2.3.4医院肺结核防治健康教育
内科（或呼吸内科）门诊等关键科室、场所张贴肺结核防治宣传板或宣传画。
宣传内容为国家统一的医院肺结核防治健康教育核心信息。
未张贴宣传板/画，全扣，宣传内容未采用核心信息，扣5分。
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