肾上腺疾病的外科治疗文档格式.docx

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五、问答题

1、简述原发性醛固酮增多症的临床表现？

2、简述嗜铬细胞瘤的术前准备？

参考答案

一、填空题1、垂体手术垂体放疗药物治疗肾上腺手术2、高血压低血钾3、高血压高代谢

二、判断改错题1、错嗜铬细胞瘤良恶性的确诊是看肿瘤有无远处转移。

2、错阿托品有增加儿茶酚胺的分泌作用，应选用东莨菪碱。

3、对

三、选择题1、B2、C3、B4、C5、B6、E7、C8、B9、A10、ABCDE12、ACE13、BCE

四、名词解释库欣综合征：

是一类由糖皮质激素分泌过多所致的综合病征。

根据导致皮质醇增多症的原因的不同，分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。

五、问答题1、答：

常见症状为高血压、肌无力和周期性麻痹，多尿、夜尿、烦渴；

实验室检查有低血钾，高尿钾血浆肾素活性低，高醛固酮症，醛固酮抑制试验阴性及糖皮质激素分泌和排出量正常。

2、答：

嗜铬细胞瘤的术前准备必须控制高血压和心律失常，使心肌损害得以修复，血容量有所增加。

控制高血压可使用α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子通道阻滞剂。

控制心律，增加血容量，使血压正常或接近正常。

若有低血钾需补充钾盐。

第一节概述

肾上腺位于肾上极的内上方，呈桔黄色，左右各一，右侧呈三角形，左侧略呈月牙形，每侧肾上腺重约3～5克。

肾上腺分皮质和髓质两部分，皮质约占总重量的90%。

皮质来源于中胚叶，源于体腔上皮。

髓质来源于外胚叶，发源于交感神经节。

肾上腺皮质可分为三层，由外向内分别为球状带、束状带和网头带。

一般认为球将带与水盐代谢有关；

束状带与醣和蛋白质的代谢有关；

网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。

肾上腺髓质约占肾上腺的10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞所组成。

嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。

嗜铬细胞可分为二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。

肾上腺的解剖结构

肾上腺

（suprarenal（suprarenalland）为成对的内分泌器官，位于腹膜后隙，肾上极内上前方，与肾一起被包于肾筋膜和脂肪囊内，但它的脂肪囊是独立的。

左侧呈新月形，右侧呈三角形。

肾上腺组织学结构分为皮质（cortex）和髓质（medulla）两部分，皮质占90％，分泌醛固酮、皮质醇及少许雄性激素。

肾上腺髓质占10％，主要分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。

肾上腺各部位分泌功能异常皆可引起不同的疾病

肾上腺皮质

肾上腺皮质按细胞排列从外向内由球状带、束状带和网状带三层功能不同的细胞结构组成。

球状带分泌盐皮质类固醇，主要是醛固酮，调节水盐代谢；

束状带分泌糖皮质类固醇，主要是皮质醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢；

网状带分泌性激素，主要是雄激素。

常见肾上腺外科疾病类型

原发性醛固酮增多症（primaryhyperaldosteronism

皮质醇症（hypercortisolism）

儿茶酚胺增多症

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（pheochrocytoma/paraganglioma）

肾上腺髓质增生（adrenalmedullahyperplasia）

原发性醛固酮增多症

PrimaryHyperaldosteronism,PHA

简称原醛症。

肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性（plasmarenninactivity，PRA）和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。

血浆醛固酮/肾素浓度比值（Aldosterone/renninratio，ARR）：

血浆醛固酮与肾素浓度的比值。

若该比值（血浆醛固酮的单位：

ng/dl，肾素活性单位：

ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，结合血浆醛固酮浓度大于20ng/dl，则ARR对诊断的敏感性和特异性分别提高到90%，91%。

是高血压患者中筛选原醛最可靠的方法。

原发性醛固酮增多症病因不明，可能与遗传有关。

根据分泌醛固酮的病因或病理改变，将PHA分为以下几种亚型。

1.特发性醛固酮增多症（Idiopathichyperaldosteronism，IHA）最常见的临床亚型，约占PHA的60%左右。

症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。

该型与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其它刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。

2.肾上腺皮质腺瘤腺瘤发生在肾上腺皮质球状带，称醛固酮瘤（Aldosterone-producingadenomas，APA），约占PHA的40%～50%。

醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响。

单侧病变约占90%。

肿瘤一般为1～2cm左右，呈圆形或卵圆形，切面呈金黄色，有完整包膜。

瘤体直径＜0.5cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别；

＞3～4cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。

3.肾上腺皮质腺癌约占1％，除分泌大量醛固酮外，还分泌糖皮质激素和性激素。

肿瘤直径都较大，发展快，确诊时多已发生血行转移，预后极差。

4.单侧肾上腺增生（Unilateraladrenalhyperplasia,UNAH）少见，其比例只占PHA的1%～2%。

具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。

，但内分泌及有关生化测定酷似皮质腺瘤。

5.家族性醛固酮增多症（Familialhyperaldosteronism，FH）临床上罕见，有家族性，属常染色体显性遗传。

病因不明，可能是皮质类固醇合成过程中某种酶缺陷，使皮质醇合成发生障碍，促使ACTH分泌增加，但醛固酮合成未受影响，故其合成分泌增加。

临床上除表现原醛症外，严重者还合并性腺功能低下。

用糖皮质激素治疗可抑制ACTH的分泌，减少醛固酮的合成分泌，从而控制高血压和低血钾。

6.异位分泌醛固酮的肿瘤极为罕见，仅见于少数卵巢癌和肾癌的报告。

原因可能是这些器官在胚胎发育过程中残留少量肾上腺组织癌变后分泌醛固酮的功能增强。

肾素及其分泌调节

肾素（由肾脏的近球细胞产生）作用于血管紧张素原（肝合成）生成血管紧张素Ⅰ（ANG　Ⅰ），后者在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ，后者在血管紧张素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管紧张素Ⅲ，血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ作用于肾上腺皮质球状带产生醛固酮。

1.1肾内机制感受器位于入球小动脉的牵张感受器和致密斑，前者能感受肾动脉灌注压，后者能感受流经该处小管液中的Na+量。

肾动脉灌注压降低→入球小动脉壁受牵拉的程度减小→肾素释放增加；

反之肾素释放减少。

肾小球滤过率降低→流经致密斑小管液中的Na+量减少→肾素释放增加；

1.2　神经机制肾交感神经兴奋→去甲肾上腺素→近球细胞的β肾上腺素能受体→直接刺激肾素释放；

如：

急性失血。

1.3　体液机制血液循环中的肾上腺素、去甲肾上腺素，肾内生成的PGE2和PGI2→肾素释放增加；

ANGⅡ、血管升压素、心房钠尿肽、内皮素、NO→肾素释放减少。

2.血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）的功能强烈的血管收缩作用、醛固酮分泌、促使近端小管重吸收Na+。

3.醛固酮的功能远端小管和集合管重吸收H2O、Na+，促使K+的排泌。

4.肾素－血管紧张素－醛固酮系统的组成肾素（由肾脏的近球细胞产生）作用于血管紧张素原（肝合成）生成血管紧张素Ⅰ（ANG　Ⅰ），后者在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ在血管紧张素酶A（氨基肽酶A）的作用下生成血管紧张素Ⅲ，血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅲ作用于肾上腺皮质球状带产生醛固酮。

病理及病理生理

醛固酮增加，将反馈性抑制肾素及血管紧张素，导致后者血浆中含量减少。

过量的醛固酮作用于肾远曲小管，钠–钾交换增加，钠水潴留、低血钾，导致高血压和碱中毒。

除肾上腺的病理改变外，肾脏可因长期缺钾引起近曲小管、远曲小管和集合管上皮细胞变性，严重者散在性肾小管坏死，肾小管功能重度紊乱。

常继发肾盂肾炎，可有肾小球透明变性。

长期高血压可致肾小动脉硬化。

慢性失钾致肌细胞蜕变，横纹消失。

碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，故可出现肢端麻木和手足抽搐。

临床表现

Ø

发病年龄高峰为30～50岁

高血压

低血钾

肾浓缩功能下降

可引起心肌损害，心电图呈低血钾表现

肌无力（典型者为周期性麻痹）

可疑人群的筛查

1．推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验

（1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（＞160～179/100～109mmHg），3级（＞180/110mmHg）；

（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；

（3）发病年龄早者（＜50岁）；

（4）早发性家族史，或脑血管意外＜40岁者；

（5）肾上腺偶发瘤；

（6）PHA一级亲属高血压者；

2．推荐血浆醛固酮/肾素浓度比值（ARR）为首选筛查试验

血浆醛固酮与肾素浓度的比值。

ng/ml/h）≥40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性。

PHA的定性诊断

（1）体位试验及血浆18-羟皮质酮（18-OHB）测定：

主要用于鉴别IHA与APA。

正常人及非原醛症高血压病人站立4小时后肾素活性轻微增加，醛固酮可增加2～4倍；

特发性皮质增生者（IHA）比站立前增加至少33％；

腺瘤型（APA）无明显增加

（2）地塞米松抑制试验：

怀疑糖皮质激素可抑制的原醛症，可采用该实验。

GRA血钾、血压及血醛固酮水平恢复至正常，以后终生需服用小剂量地塞米松；

IHA及APA病人，醛固酮水平可被地塞米松一过性抑制，但抑制时间短，且不能降至正常水平。

PHA的定位诊断

B超检查准确率约70％

CT1cm以上的肾上腺腺瘤，检出率达90％以上

MRI空间分辨率低于CT，可用于CT造影剂过敏者

选择肾上腺静脉取血（adrenalveinsample,AVS）

PHA的鉴别诊断

临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾，在确诊和治疗PHA前需要进行鉴别诊断。

1、继发性醛固酮增多症如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄等；

2、原发性低肾素性高血压：

约15%～20%原发性高血压患者的肾素是被抑制的，易与IAH混淆，但开搏通试验血浆醛固酮水平被抑制；

3、先天性肾上腺皮质增生；

4、Liddle氏综合征又称假性醛固酮增多症，由于肾小管上皮细胞膜上钠通道蛋白异常，多为蛋白的β,γ亚单位基因突变，使钠通道常处激活状态，临床表现中除醛固酮低外，其它与PHA几乎一致。

治疗

根据病因，选择手术或药物治疗。

（一）手术治疗

利用腹腔镜对诊断明确的病例行肿瘤及肾上腺摘除，已经成为该病手术治疗的金标准。

1．推荐手术指征

（1）醛固酮瘤（APA）；

（2）单侧肾上腺增生（UNAH）；

（3）分泌醛固酮肾上腺皮质癌或异位肿瘤；

（4）由于药物副作用不能耐受长期药物治疗的IHA者。

（二）药物治疗

主要是盐皮质激素受体拮抗剂，钙离子通道阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等也具一定疗效。

治疗指征：

（1）IHA；

（2）GRA；

（3）不能耐受手术或不愿手术的APA者

药物选择：

⏹螺内酯（安体舒通）：

推荐首选。

结合盐皮质激素受体,拮抗醛固酮。

⏹依普利酮：

高选择性醛固酮受体拮抗剂，推荐于不能耐受螺内酯者。

⏹钠通道拮抗剂：

阿米洛利。

保钾排钠利尿剂，能较好控制血压和血钾，无明显副作用。

⏹钙离子通道阻断剂：

抑制醛固酮分泌和血管平滑肌收缩。

如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等。

⏹ACEI和血管紧张素受体阻断剂：

减少IHA醛固酮的产生。

常用卡托普利、依那普利等。

皮质激素：

推荐用于GRA。

药物治疗需监测血压、血钾、肾功能。

螺内酯和依普利酮在肾功能受损者（GFR＜60mL/min/1.73m²

）慎用，肾功能不全者禁用，以免高血钾。

下丘脑—垂体—肾上腺轴

（昼夜规律应激）--（ACTH释放激素CRF）--ACTH--皮质醇

皮质醇增多症（hypercortisolism）：

即皮质醇症，为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征，也称为库欣综合征（Cushing’ssyndrome,CS）。

由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病（Cushing’sdisease）。

几个重要概念：

⏹亚临床皮质醇症（subclinicalhypercortisolism）：

存在自主分泌皮质醇但缺乏典型CS表现。

尚无定义标准，主要符合2点：

①不具激素过多的临床表现；

②至少有下丘脑–垂体–肾上腺轴的2个异常。

虽不具典型CS表现，但肥胖、高血压和2型糖尿病常高发。

⏹周期性皮质醇症（cyclichypercortisolism）：

皮质醇分泌呈周期性增多，其间歇期皮质醇水平正常，是CS中罕见的特殊临床类型。

⏹假性皮质醇症（pseudo-hypercortisolism）：

在一些情况下，下丘脑–垂体–肾上腺轴可出现功能过度活跃，导致生理性皮质醇升高，伴或不伴CS的临床症状或体症，可见于妊娠、精神疾病（抑郁、焦虑、强迫性障碍）、酒精性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良的糖尿病、生理应激等。

⏹尼尔森综合征（Nelson’ssyndrome）：

垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥漫性增生，双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制，垂体瘤侵袭性生长，分泌大量ACTH，并使皮肤色素沉着。

病因及病理

1.ACTH依赖性皮质醇症（corticotropin-dependentCushing’ssyndrome）

①Cushing’s病:

最常见病因是垂体ACTH腺瘤（80%～90%），少数是垂体ACTH细胞增生（0～14%）。

垂体肿瘤分泌过多ACTH使双侧肾上腺皮质增生（束状带为主），分泌过量的皮质醇。

②异位ACTH综合征（ectopiccorticotropinsyndrome）:

引起异位ACTH综合征的肿瘤最多见于小细胞肺癌（50%），胰岛细胞肿瘤和胸腺瘤各占10%左右，其它还有支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、神经节旁瘤、神经母细胞瘤、胃肠道恶性肿瘤、卵巢或睾丸的恶性肿瘤等。

异位ACTH综合征的肾上腺皮质的病理改变和Cushing’s病相同，但增生程度更明显。

2.ACTH非依赖性皮质醇症（corticotropin-independentCushing’ssyndrome）

1上腺皮质肿瘤：

肾上腺皮质腺瘤和皮质癌分别占皮质醇症的20％和5％左右。

肿瘤自主分泌大量皮质醇，下丘脑促皮质素释放激素（CRH）及垂体前叶ACTH细胞处于反馈抑制状态，因此肿瘤以外的肾上腺，包括同侧及对侧，均呈萎缩状态。

腺瘤多为单个，直径一般2～4cm。

腺癌则较大，多发生淋巴及血行转移，常分泌大量雄性激素

②肾上腺结节或腺瘤样增生：

ACTH非依赖性肾上腺大结节增生

（adrenocorticotropin–independentmacronodularadrenalhyperplasia,AIMAH）是CS的一种罕见的病因类型。

原因不明，可能与异位受体表达或遗传有关。

通常为双侧肾上腺大小不等结节样增生，具有自主分泌皮质醇的能力。

3.其他病因

如原发性色素结节性肾上腺皮质病（primarypigmentednodularadrenocorticaldisease,PPNAD），纤维性骨营养不良综合征（McCune-Albright综合征）等，均罕见。

Cushing综合征病理生理及临床表现

1.脂肪代谢紊乱满月脸、水牛背、悬垂腹向心性肥胖、四肢相对瘦小

机制：

皮质醇促进脂肪动员和合成，脂肪重新分布

2.蛋白质代谢紊乱紫纹（皮肤菲薄，弹性纤维断裂）毛细血管脆性增加骨质疏松肌无力影响发育

机制：

蛋白质分解生糖氨基酸至糖异生负氮平衡

3.糖代谢紊乱糖耐量受损继发性（类固醇性）糖尿病

机制

糖异生增加胰岛素作用被拮抗

4.电解质紊乱低血钾高尿钾碱中毒水肿

机制皮质醇作用于盐皮质激素受体：

潴钠排钾

5.心血管病变

血容量增加肾素-血管紧张素激活血管舒张受抑制心血管并发症增加

凝血异常、脂代谢紊乱、血栓形成

6.对感染抵抗力下降

易感染、不易局限、不典型

皮质醇：

抗炎药，免疫抑制剂

非特异性炎性反应受损（中性粒细胞趋化、吞噬功能减弱）

免疫功能受损（抗体形成障碍）

7.血液系统改变

多血质，RBC、Hb偏高

WBC、中性粒细胞增多，淋巴细胞和嗜酸性细胞减少

机制皮质醇刺激骨髓

8.性腺功能障碍

女性：

月经紊乱或闭经，多毛，痤疮、男性化（肾上腺癌）

男性：

性功能低下

肾上腺产雄激素过多

皮质醇抑制垂体促性腺激素

9.神经、精神障碍

情绪不稳，失眠烦躁，精神变态

诊断

CS的临床诊断主要依靠实验室和影像学检查，前者主要了解下丘脑-垂体-肾上腺轴系的功能状态，后者注重垂体和肾上腺形态学变化。

分两步：

定性诊断和病因分型。

诊断检查开始前必须排除医源性CS。

（一）可疑病例的筛查指征：

（1）具有CS特征性的多种表现进行性加重；

（2）代谢综合征：

糖耐量受损或糖尿病、高血压、高脂血症和多囊卵巢综合征；

（3）儿童进行性肥胖并发育迟缓；

（4）肾上腺偶发瘤；

（5）低促性腺素性功能减退症：

女性月经紊乱和不育，男性性欲减退和勃起功能障碍；

（6）与年龄不相符的病理特征如骨质疏松（＜65岁）。

二）定性诊断方法

1.下列四项检查至少任意之一项

（1）尿游离皮质醇（24h-UFC,至少2次）；

（2）深夜血浆或唾液皮质醇（至少2次）；

（3）过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验（过夜1mg-LDDST）；

（4）48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验（48h-2mg-LDDST）。

对于高度怀疑的CS为加速诊断，可联合2项以上推荐的检查。

2．诊断标准

（1）如果临床表现符合CS，24h-UFC＞正常上限的5倍（＞300g或828nmol/d），无须其它检查即可确诊。

结果可疑（≤300g或828nmol/d），需48h-LDDST确诊。

（2）深夜唾液＞4nmol/L（145ng/dL）；

（3）深夜血浆皮质醇＞50nmol/L（1.8g/dL）；

如≤1.8g/dL，可排除CS；

（4）过夜1mg-LDDST血皮质醇＞1.8g/dL。

（三）病因分型诊断

1．推荐下列生化检查用于CS病因诊断和功能定位

（1）血浆ACTH：

2次ACTH＜1.1pmol/L（5pg/mL），提示ACTH非依赖性CS---肾上腺来源。

持续ACTH＞3.3pmol/L（15pg/mL），提示ACTH依赖性CS---来源垂体或异位ACTH。

（2）大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）：

80%～90%的库欣病可被抑制；

肾上腺皮质肿瘤不被抑制；

异位ACTH综合征者，除支气管类癌外均不被抑制。

（3）CRH刺激试验：

对于库欣病诊断的敏感度为86%。

如同时HDDST被抑制，诊断库欣病的特异性为98%。

（4）岩下窦静脉插管分段取血（BIPSS）测ACTH：

推荐用于CRH兴奋试验和HDDST检查结果不一致，垂体肿瘤＜5mm者。

如果血ACTH中枢与外周比值＞2:

1或CRH兴奋后比值＞3:

1则诊断为库欣病。

BIPSS有助垂体左右定位。

如果无ACTH梯度差别则可能为异位ACTH综合征。

2．推荐CT/MRI解剖定位

（1）垂体MRI：

推荐于ACTH依赖性CS。

库欣病中垂体微腺瘤（直径＜10mm）占90%以上。

（2）肾上腺CT/MRI：

推荐于ACTH非依赖性CS。

CT对肾上腺的分辨率最高，肾上腺MRI主要用于肾上腺疾病的分型，提示细胞内脂肪存在与否，有利于良性腺瘤的诊断。

ACTH依赖性CS也可有肾上腺结节，双侧可不对称，故生化检查功能定位是影像解剖定位的基础。

（3）胸腹部CT/MRI：

推荐于垂体影像正常、CRH兴奋试验无反应和HDDST无抑制的ACTH依赖性CS。

查找异位内分泌肿瘤。

病因不同，治疗方案迥然，针对病因的手术是一线治疗。

CS治疗的基本内容和目标：

（1）原发肿瘤的切除；

（2）高皮质醇血症及其并发症的及早有效控制；

（3）减少永久性内分泌缺陷或长期的药物替代。

征病理