神经内科5个临床路径.docx

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神经内科5个临床路径

短暂性脑缺血发作临床路径

（县级医院2012年版）

一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社,2006年12月出版）、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010年）》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。

1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。

3.除外癫痫。

4.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。

1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗血小板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。

4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有血管狭窄并达到介入标准者予经皮血管内成形术（支架成形术或球囊扩张术）治疗。

（四）标准住院日为9-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;

（3）心电图；头颅MRI或CT，颈部血管超声。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

同型半胱氨酸、TCD，CTA、MRA或DSA，心脏彩超、胸部X线平片。

（七）选择用药。

1.抗凝药物：

排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素及华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。

普通肝素：

生理盐水48ml+肝素2ml，4ml/小时泵入72小时，6小时查一次凝血功能。

低分子肝素：

5000u，12小时一次，脐周皮下注射。

华法令：

华法令首剂6mg，次日3mg，第三日晨取血，根据凝血酶原时间和活动度调整用量。

要求凝血酶原时间（PT）和活动度（AT）维持在15%-25%（或20%-30%，门诊病人则25%-35%），或国际标准化比（INR）值2-3。

开始时应每天查凝血功能，稳定后每周查1次，若连续数周均稳定，可每月复查一次。

华法令维持量约1-3mg。

（1）反复发作的TIA的患者可予抗凝治疗。

（2）对于非心源性TIA患者，以下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。

（3）对于心房颤动（包括阵发性）的TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0。

（4）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发TIA的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0。

2.抗血小板聚集药物：

阿司匹林50mg-325mg/天；氯吡格雷75mg/天。

（1）对于非心源性栓塞性TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，多数情况均建议给予抗血小板药物预防TIA复发；

（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷、阿司匹林都可以作为首选药物；

（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物，但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林。

3.必要时可予他汀类降血脂药：

如辛伐他汀20mg/天；氟伐他汀40mg/天。

（1）TIA如果有动脉硬化证据，LDLC≥100mg/dl

（2.6mol/L）,无冠心病史，推荐强化降脂他丁治疗减少卒中，使LDL-C降低50％，或将目标水平设定为﹤70mg/dl（1.8mol/L）。

（2）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察；老年如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。

（3）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。

4.脑细胞代谢剂：

胞二磷胆碱0.5-1.0g/天、乙酰谷酰胺0.9g/天。

5.中成药治疗：

如丹参川芎嗪、丹红等。

（八）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（九）变异及原因分析。

1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。

3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。

4.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。

（十）参考费用标准：

4000-5500元。

二、短暂性脑缺血发作临床路径表单

适用对象：

第一诊断为短暂性脑缺血发作：

椎基底动脉综合征（ICD-10：

G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：

G45.1）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

9-14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史，体格检查

□查看既往辅助检查：

头颅CT或MRI

□初步诊断，确定药物治疗方案

□向患者及家属交待病情

□开化验单及相关检查单

□神经功能状态评价

□完成首次病程记录和病历记录

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□评估辅助检查结果，分析病因

□向患者及家属介绍病情

□根据病情调整治疗方案

□评价神经功能状态

□必要时相应科室会诊

□上级医师查房，完成上级医师查房记录

□根据患者病情调整诊断和治疗方案

□评价神经功能状态

□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请介入科会诊

□记录会诊意见

□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能

□胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈部血管超声

□根据情况可选择：

同型半胱氨酸、超声心动图、胸片、TCD，CTA、MRA或DSA

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR；若使用普通肝素，每日监测APTT

□根据特殊病史选择相应检查

□相关科室会诊

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□饮食

□既往基础用药

□抗凝药物或抗血小板药

临时医嘱：

□必要时复查异常的检查

□如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用普通肝素，每日监测APTT

□依据病情需要下达

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-12天

住院第8-13天

住院第9-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□有介入指征者介入治疗

□通知患者及其家属明天出院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□一-二级护理

□饮食

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□如果使用华法令，每日测PT/INR

□依据病情需要下达

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□二-三级护理

□饮食

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□明日出院

出院医嘱：

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要

护理

工作

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应

□嘱其定期门诊复诊

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

脑出血临床路径

（县级医院2012年版）

一、脑出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-l0:

161）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现:

急性起病，出现头痛，伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

2.头颅CT证实颅内出血改变。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.一般治疗:

卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。

2.控制血压。

3控制脑水肿、降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.必要时外科手术。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

161脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目:

（1）血常规、尿常规;

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据患者具体情况，可选择的检查项目:

心肌酶谱、血脂，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

（七）选择用药。

1.脱水药物：

甘露醇、呋塞米等。

2.降压药物：

可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者如呼吸、循环功能不全，多脏器功能不全等需转入lCU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

（十一）参考费用标准：

4000-5000元左右。

二.脑出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑出血（ICD-10：

I61）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

14-21天

时间

住院第1天（急诊室到病房）

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□检测并管理血压（必要时降压）

□气道管理，预防误吸

□控制体温，可予物理和药物降温

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理使用脱水药物

□早期脑疝积极考虑手术治疗

□根据病情安排相关会诊

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□开始康复治疗

□需手术者转神经外科

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时会诊

□康复治疗

□需手术者转神经外科

重

点

医

嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能

□头颅CT、胸片、心电图

□根据病情选择：

血脂、骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）

□根据病情下达病危通知

□根据病情决定神经外科会诊

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□复查头CT

□依据病情需要下达

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

主要护理工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4-12天

住院第13-20天

住院第14-21天（出院）

主要诊疗工作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时相关科室会诊

□康复治疗

□通知患者及家属明日出院

□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□复查血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖

□必要时复查头颅CT

□根据病情需要下达

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□二～三级护理

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□明日出院

出院医嘱

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要护理工作

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□嘱其定期门诊复查

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

脑梗死临床路径

（县级医院2012年版）

一、脑梗死临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为脑梗死（ICD-l0:

I63）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.临床表现:

急性起病，出现局灶症状和体征，伴或不伴意识障碍。

2.头颅CT证实颅内无出血改变。

（三）选择治疗方案。

1.整体治疗:

（1）卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，预防感染等并发症；

（2）维持呼吸道通畅，鼻导管吸氧；

（3）不能经口喂食者给予鼻饲，以维持机体营养需要，避免吸入性肺炎；

（4）控制血压；

（5）降低颅内压。

存在颅内压升高的征象时，采取降颅压措施，药物可选用20%甘露醇，严重时可考虑去骨瓣减压；

（6）控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理和药物降温；

（7）防治应激性溃疡；

（8）早期康复治疗。

2.特殊治疗：

（1）溶栓治疗（发病3-6小时之内）；

（2）抗凝治疗；

（3）抗血小板治疗；

（4）降纤治疗；

（5）神经保护治疗；

（6）中药治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

I63脑梗死疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；

（3）头颅CT、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

心肌酶谱、血脂、双颈动脉加双椎动脉彩超、TCD、头颅MRI。

（七）选择用药。

1.脱水药物：

甘露醇、呋塞米等。

2.降压药物：

收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg时，可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等

3.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，无感染者不需要使用抗菌药物。

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

4.溶栓治疗：

尿激酶等。

5.抗凝治疗：

低分子肝素、肝素等。

6.抗血小板治疗：

可选用阿司匹林、氯吡格雷等。

7.缓泻药。

8.防治应激性溃疡：

雷尼替丁、法莫替丁等。

9.纠正水、电解质紊乱药物。

10.中药治疗。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.监测神经系统定位体征。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑梗死病情危重者需转入lCU，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

（十一）参考费用标准：

4000-5000元。

二、脑梗死临床路径表单

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD-l0:

I63）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

8-14天

时间

住院第1天（门诊或急诊室到病房）

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完善病历

□医患沟通，交待病情

□检测并管理血压（必要时降压）

□控制体温，可予物理和药物降温

□防治感染、应激性溃疡等并发症

□合理选择治疗方案及应用各类药物

□主治医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□评估辅助检查结果

□继续防治并发症

□必要时多科会诊

□记录会诊意见

□开始康复治疗

□主任医师查房，书写上级医师查房记录

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时会诊

□康复治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能

□头颅CT、胸片、心电图

□根据病情选择：

血脂、头颅MRI

□根据病情下达病危通知

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□复查头CT

□依据病情需要下达

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□低盐低脂饮食

□监测生命体征

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□复查异常化验

□依据病情需要下达

主要护理工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

□入院宣教及护理评估

□观察病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第4-6天

住院第7-13天

住院第8-14天（出院）

主

要

诊

疗

工

作

□各级医生查房

□评估辅助检查结果

□评价神经功能状态

□继续防治并发症

□必要时相关科室会诊

□康复治疗

□通知患者及家属明日出院

□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□一～二级护理

□低盐低脂饮食

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□复查血常规、尿常规、电解质、血糖

□必要时复查头颅CT或MRI

□根据病情需要下达

长期医嘱

□神经内科疾病护理常规

□二～三级护理

□低盐低脂饮食

□基础疾病用药

□依据病情下达

临时医嘱：

□异常检查复查

□明日出院

出院医嘱

□通知出院

□依据病情给予出院带药及建议

□出院带药

主要护理工作

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□正确执行医嘱

□观察病情变化

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□嘱其定期门诊复查

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名