烧伤科诊疗规范Word下载.docx
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后侧面13%
会阴1%
3
下肢
〔双〕
双臀5%
双大腿21%
双小腿13%
双足7%
5＋1
临床实践中，手掌法与中国九分法往往结合应用。
2．深度判断：
目前国多采用三度四分法：
不同深度烧伤的评估要点
深度
局部体征
局部感觉
预后
I°
仅伤及表皮，局部红肿、枯燥，无水疱
灼痛感
3-5天愈合，不留瘢痕
浅II°
仅伤及表皮，水疱大、壁薄、创面肿胀发红
感觉过敏
2周可愈合，不留瘢痕
深II°
伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管
感觉迟钝
3-4周愈合，留有瘢痕
III°
伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。
形成焦痂。
创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓塞血管，皮温低
消失
肉芽组织生长后形成瘢痕
注：
I度红斑型烧伤II度水泡型烧伤III度焦痂型烧伤
3．伤情分类：
根据1970年全国烧伤会议制定〔〕：
程度总面积III度面积说明
轻度10%↓0面积虽不超过31%，III度也缺乏11%，但伤员有休克或合并外伤，即为重度
中度11%～30%10%↓
重度31%～50%11%～20%
特重度51%↓21%↑
【治疗原则】
1．面积较大〔一般指30%以上〕或已有休克者，应迅速建立静脉通道，进展输液复，放置导尿管，以便观察尿量变化；
2．用无菌敷料或被单覆盖保护创面，以免增加污染，也不用任何带颜色的外用药物，待伤员稳定后，作进一步处理；
3．镇静止痛：
常用杜令丁1～2mg/kg，有呼吸困难及颅脑外伤慎用。
冬眠药物的应用宜在输液充分前提下进展；
4．呼吸道有梗阻者立即吸氧并作气管切开，合并其它外伤，如骨折、出血作相应处理；
5．面积较大或深度烧伤，常规注射破伤风抗毒素〔TAT〕1500单位。
【疗效标准】
1．治愈：
创面全部愈合，无残创。
2．根本治愈：
创面根本愈合，尚有缺乏1%残创，无需手术，经一段时间换药能愈合。
3．好转：
创面大部愈合，但残留创面超过1%以上，尚需手术植皮。
4．未愈：
创面大部存在。
第二节烧伤休克
详见第一节，但重点掌握以下几点：
1．伤后至入院前，有无输液，掌握液体量，何种液体；
2．有无应用止痛剂及其它；
3．有无颅脑外伤、出血等合并症。
1．一般情况：
神志、意识、定向力有无障碍；
2．测定血压、脉率、呼吸；
3．有无尿，是否血尿；
4．初步确定烧伤面积及深度〔II度及III度面积〕；
5．成人面积超过10%〔儿童超过5%〕以上。
1．脉率增速：
早期多见，严重时可达成160次/分以上；
2．血压：
早期可正常或略高，一旦降低或无血压，则病情严重；
3．明显口渴，早期多见；
4．烦燥不安，有时意识障碍，甚至昏迷；
5．恶心、呕吐；
6．未稍循环不良，表现皮肤、粘膜苍白；
7．尿量明显减少，大面积深度伤，有时可见肉眼血尿，呈酱油色；
8．化验：
血液浓缩、红细胞计数增高，血细胞压积增高。
休克的防治以补液疗法为主，其输液量常用以下两种公式：
1．补液公式：
按1970年〔〕全国烧伤会议制定公式计算，第一个24小时液体总量为电解液、胶体液、生理需要量三者总和；
电解质溶液=烧伤面积"
体重"
1.0毫升；
胶体液=烧伤面积"
0.5毫升；
生理需要量2000毫升。
胶晶之比为0.5:
1（伤情严重时可按1:
1）；
输液速度：
总量的1/2在伤后第一个8小时输入，总量的另1/2在伤后16小时输完；
第二个24小时输液总量为，胶晶体液参照第一个24小时实际输液量的1/2，生理量仍为2000ml。
日后补液量则依伤员情况补给；
另一个补液公式较简单，即第一个24小时补液总量=烧伤面积"
100±
1000，其中生理量为2000ml，电解质溶液和胶体溶液按比例要求给予，输液速度同上。
2．几种特殊情况的处理：
〔1〕伤员入院己处于严重休克时，应立即行静脉切开插管快速输液并留置导尿，开场1小时快速输入电解质〔或全血、血浆〕1000ml左右。
休克改善后，按尿量、脉率、血压等调整输液速度；
〔2〕再灌注损伤的预防：
给予维生素E，C等自由基去除剂；
〔3〕及早预防酸中毒：
输注碳酸氢钠溶液；
〔4〕出现血红蛋白尿时，可适当增加输液量并加快输液速度，要求尿量到达80～100ml/h。
及早应用利尿药；
〔5〕少尿或无尿：
首先考虑扩容是否充分，不要急于使用利尿剂，如输液量估计根本充分的前提下可酌情使用利尿剂，必要时可重复应用，应用无效应考虑肾功问题。
3．补液疗法中几点说明：
〔1〕胶体溶液指血浆、全血、5%白蛋白、低分子右旋糖酐等；
〔2〕电解质溶液指生理盐水、平衡盐溶液、等渗碱溶液；
〔3〕生理需要量常用5%或10%葡萄糖溶液；
〔4〕创面如采用暴露疗法，室温度较高或炎热夏天，可酌情增加输液量以补充创面及呼吸道等不显性失水；
〔5〕抗休克期间，中断输液或输液过慢仅可随时发生休克。
故必须按时按量完成输液方案；
〔6〕休克期注意保暖，减少刺激、必要时吸氧。
抗休克是治疗烧伤的一个阶段，其抗休克平稳疗效如下：
1．伤员安静无烦燥，神志清楚，口渴消失；
2．生命体征稳定，脉率120次/min以下，血压根本正常；
3．每小时尿量到达50～80ml，尿比重稳定在1020，尿PH值呈弱碱性。
第三节创面处理
烧伤创面的处理常用的方法有如下数种：
【早期清创术】
应在休克根本稳定后进展。
目前多采用简单清创术，并在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏清洗创面及伤周安康皮肤，再用生理盐水反复冲洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暂时保存。
而后采用适宜的方式保护创面。
中小面积或无休克征伤员，可立即进展清创。
【暴露疗法】
1．适应证：
头面部、颈部、会阴部烧伤；
大面积烧伤；
污染严重的烧伤；
炎夏季节。
2．方法：
清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上；
适当隔离，室空气定时消毒，依季节变化室温度调节至上26℃～34℃；
为防止受压，常规使用翻身床，每4～6小时翻身一次并及时清理创面，创面常规外用SD-Ag糊剂，用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。
对深度创面焦痂枯燥后也可用2.5%碘伏每日定时涂擦1～2次。
【包扎疗法】
1．适应证：
四肢烧伤；
小儿或精神异常不合作伤员；
需要湿敷感染创面；
室较冷或无条件行暴露疗法之伤员。
清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面，外裹纱布5～6层，再包以较厚的棉垫〔或纱垫〕，轻轻加压包扎，厚度大约1厘米左右。
四肢置于功能位，全手包扎时应将各指分开。
包扎疗法创面应注意观察体温的变化，血象的情况，如局部渗出多，有特殊气味，应及时处理。
【半暴露疗法】
创面痂皮脱落后，痂下尚未愈合之创面，颜面部或会阴部植皮后创面。
用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成相应大小，贴于创面；
日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。
【冷水疗法】
适用于四肢烧伤创面，是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷，既能减轻疼痛，防止热力对皮肤继续损害，又能减轻伤后的渗出和水肿程度。
水温以20℃左右为宜，一般采用自来水即可，时间掌握在半小时至1小时。
【浸泡疗法】
是将烧伤创面浸泡在一定的液体中，以到达去除创面细菌、脓性分泌物，软化、别离痂皮和焦痂的一种方法。
适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂别离期、病程后期剩余肉芽创面。
浸泡时可根据创面部位选择不同的浸泡器具，全身浸泡可用特制的浴缸。
浸泡液可选用生理盐水、或含有抗菌素、消毒剂、中草药的溶液。
温度一般略比病人体温高1℃为宜，浸泡时间30～60分钟，第一次浸泡不宜太长，随着伤员的适应可略为延长。
伤员有休克、肺感染、水肿回收期、女伤员有月经等慎用浸泡疗法。
【湿敷疗法】
是创面上外敷多层湿纱布，到达引流和机械去除细菌作用的一种方法。
适用于有脓性分泌物创面以及肉芽创面植皮以前的准备工作。
敷料溶液常用等渗盐水，或其它抗生素溶液，肉芽创面如有水肿亦可用于3%高渗盐水溶液。
敷料一般采用多层普通纱布，湿度适中，以保持湿润为宜，视创面干净情况而定更换敷料时间，一般每日3～6次。
创面如明确为绿脓杆菌，不主湿敷，绿脓杆菌在湿润环境下容易繁殖。
【自然脱痂疗法】
焦痂经过一段时间的治疗保护皮就会自然地液化、别离、脱落，这种脱痂为自然脱法。
为了促进脱痂时间加快，临床上也可在适当时机加用外用药物，如中药的去腐生肌膏等。
适用于小面积深度烧伤以及不宜切痂的部位。
自然脱痂法不是治疗烧伤创面的主要手段，只是一种辅助疗法。
【焦痂切开减压术】
肢体或躯干因环形深度烧伤所形成的焦痂对其深部组织有压迫作用，造成皮下组织血运受阻、进展性组织水肿严重者可形成肌肉群坏死，颈部或胸部的环形深度烧伤常因压迫而致呼吸困难。
为了缓解或防止这些压迫综合征，早期往往采取切开焦痂的方法。
环状焦痂一经明确，切开减少越早越好，切开应按一定部位进展：
颈部可沿胸锁乳突肌后缘切开；
胸部环状焦痂沿两侧腋前线纵形切开〔可加剑突横切口与两侧纵切口相连；
上肢作尺、桡侧切开；
手部需切开大、小鱼际侧缘及虎口背侧，手指两侧；
下肢沿胫、腓侧切开，足部沿足背动脉走向切开。
切开裂口处盖以抗生素纱布、人工皮或生物敷料，用于纱布条填紧与裂口创缘作连续缝合。
周围创面外涂SD-AG。
日后则尽早处理。
【焦痂切除术】
利用手术方法将III度烧伤创面上焦痂切除，形成新的创面，而后进展组织修复〔植皮〕的一种创面处理方法。
适用于烧伤Ⅲ度创面，尤其四肢、躯干。
焦痂切除时机，对于中小面积越早越好，而大面积烧伤则在防治休克平稳前提下3～5天为最正确时机。
一次切痂面积以20%为宜，也可在条件允许情况下一次切除40%～50%。
切痂深度根据烧伤情况以到达深、浅筋膜上为最常见的方法。
术中及时输血，配血量一般按每1%出血50～100ml量准备。
术前控制好全身情况并预防性应用抗生素。
【削痂术】
利用取皮刀削除痂皮以保存局部真皮的一种手术。
适用于深II度创面。
手术时机同焦痂切除术根本一样。
一次削痂面积可到达20%～30%，应在充分止血下进展，用辊轴取皮刀将深II度坏死组织削除，至安康真皮层，可见洁白、有光泽、推挤时可见丝状小血管有血液流动，如将止血带撤除时可见致密针尖样出血点。
削痂面可用人工皮、生物敷料覆盖，也可植少量自体皮。
【植皮术】
〔专指自体皮移植术〕是治疗较大面积Ⅲ度烧伤所必须的手段。
术前应纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱及酸中毒、控制感染等〔包括创面的准备〕，还有供皮区选择：
常用头皮、四肢，其它尚存有健皮部位根据需要也可利用，并进展皮肤清洁的准备。
术中根据病情一般选用静脉复合麻醉或局麻，取皮时目前常用三种器械：
辊轴取皮机，鼓式取皮机及电动取皮机。
移植方法常用有：
小片移植法，大小为0.25～1cm2，间距0.5～1cm，多用于感染创面和非功能部位；
大片移植法，多用于功能部位及颜面部；
网状皮片移植法，用鼓式取皮机取下皮片后，用制网机制成不同比例的网状皮，常用1:
1.5、1:
3，即可增加3倍以上面积覆盖创面。
微粒皮移植法，系近年开展的新方法，将皮片制成小于1mm2的微粒皮进展移植，适用于特大面积III度创面以及供皮区特少选择之伤员；
混合移植法：
即身体皮与同种导体皮或异种皮混合植皮的一种方法，适用于大面积III度创面。
第四节烧伤感染
烧伤创面的存在，就有发生烧伤感染的可能性，烧伤面积愈大、愈深，其烧伤感染的机率就越大。
〔参照第一节〕。
【诊断】
常见两大类：
细菌败血症及霉菌败血症。
1．烧伤败血症的诊断依据：
〔1〕体温骤升39.5～40℃，或反而下降；
心率增快140次/min，呼吸快不能以其它原因解释者；
出现烦躁、谵语、幻觉等精神病症；
食欲减退、腹胀或腹泻；
舌质由红转绛、枯燥少津起芒刺，舌苔由白腻转黄或焦黄等。
〔2〕创面恶化。
焦痂变潮湿或深II度痂皮下出现出血点；
亦可见过早溶解现象。
肉芽创面灰暗，己植皮片虽成活，但无扩展反而越变越小。
〔3〕白细胞明显增高或骤降，中毒颗粒明显增多。
血小板下降，血钠上升，血钾下降，呈低蛋白血症，血培养可出现致病菌〔纵使无致病菌生长亦不能排除败血症〕根据以上病症可做出早期诊断，不需要等待血培养结果，以免贻误治疗。
2．霉菌败血症诊断依据：
烧伤治疗时间较长有全身抵抗力下降，长时间使用抗生素及深静脉导管，口腔、胃肠道或创面有霉菌生长病史，全身中毒病症严重、精神恍惚、持续高热、恶心、食欲不振、腹胀、大便多呈粘液黑便，尿及便可见大量霉菌、血液及创面培养仅可获得霉菌。
1．严格消毒隔离制度，室保持温暖枯燥，通气良好。
2．创面应用抗感染药物。
3．加强营养支持疗法：
每日摄入热量最少不低于2000KJ，热卡与氮需要量比100:
1较适宜。
病情加重时食欲不佳者，还应给予静脉营养，如能量合剂、氨基酸注射液。
4．积极消除感染源：
积极处理创面，保护胃肠道，应用静脉导管所使用药物，应严格无菌操作，寻找和处理其它化脓病灶。
5．合理使用抗生素：
使用抗生素治疗烧伤感染是必须的手段，但尚无统一标准，如下几方面可作为原则参考：
〔1〕抗生素使用时机：
休克期病情不平稳，大面积烧伤回收期，焦痂溶解期，切削痂手术前后，局部感染及全身感染明确。
〔2〕抗生素使用原则：
及时用药，足够用量，联合应用，静脉应用为主。
〔3〕抗生素种类的选择；
目前对于革兰阴性杆菌感染多项选择用丁胺卡那霉素、先锋必素、复达欣和泰能。
对于球菌〔特别是耐药金黄色葡萄球菌〕多项选择用丁胺卡那霉素，万古霉素及青霉素一类。
第五节小儿烧伤
由于小儿处于生长发育阶段，对烧伤的反响与成人不同，治疗时必须考虑解剖生理特点。
【病史采集】
同成人。
【体格检查】
身体各部面积所占的百分比，随着年龄的增长而有变动，其特点是头大下肢小，常用面积估计有两种：
〔1〕头颈为9＋〔12－年龄〕，下肢为46－〔12－年龄〕。
躯干和上肢与成人的面积估计法一样。
〔2〕手掌法：
手指并拢的面积为1%。
2．深度的判断：
〔同第一章〕特别注意，不要估计过浅。
〔1〕轻度烧伤：
总面积在5%以下的II度烧伤。
〔2〕中度烧伤：
总面积在5%～15%的II度烧伤；
或5%以下的III度烧伤。
〔3〕重度烧伤：
总面积在15%～25%的II度烧伤；
或5%～10%的III度烧伤。
〔4〕特重烧伤：
总面积在25%以上的II度烧伤；
或III度烧伤在10%以上者。
4．小儿烧伤休克的特点：
同等面积烧伤，小儿休克较成人发生率高，而且更严重。
临床表现口渴、躁动不安、甚至谵妄或惊厥，少尿或无尿、四肢凉、面色苍白、发绀、脉快而细弱、血压低或测不出。
由于小儿的特点，除按成人休克防治原则外，在具体措施上有所不同。
1．补充血容量：
患儿入院当时尽管面积不大，也应尽早考虑输液，尤其头面烧伤。
假设休克己经出现，应尽快输液或血浆，必要时推注100～200ml平衡盐溶液或生理盐水。
并行留置导尿。
2．补液方法：
伤后第一个24小时胶体与晶体补入量=烧伤面积×
体重〔公斤数〕×
1.5～2.0ml（婴幼儿为2.0ml）。
胶体与晶体之比为1:
1。
根底水份=70～100ml/kg/d〔婴幼儿按100～150ml/kg/d〕。
前8小时输入总量一半，后16小时输入另一半。
伤后第二个24小时胶体与晶体总量为第一个24小时实际入量的一半。
根底水分同第一个24小时。
3．创面处理：
根本上参照成人创面处理方法〔详见第三节〕。
4．补液中注意几个问题：
假设补液量缺乏可导致休克加重或肾功能障碍；
而补液过量则可引起脑水肿、肺水肿。
两方面都应加以防止。
输液中应尽量使用全血或血浆，少用或尽量减少使用代用品。
【治愈标准】
1．创面愈合同成人。
2．休克平稳标准：
脉率不超过140次/分，尿量20～30ml/h〔参照第二节〕。
第六节吸入性损伤
由于火焰中有毒烟雾、毒气、热粉尘吸入呼吸道而引起损伤，造成呼吸功能障碍、导致氧合和二氧化碳的排除障碍，所以呼吸道烧伤的称谓统称吸入性损伤。
1.有无密闭环境高温受伤史。
2.有无吸入有毒气体、刺激性或腐蚀性气体。
3.受伤当时有无呼喊声或口大呼吸。
4.受伤当时有无昏迷或意识丧失。
1.重点检查有无头面部、颈部的烧伤创面，咽部有无肿痛；
2.口腔粘膜是否完整无损。
鼻毛有无烧焦；
3.语音有无改变，声音是否嘶哑；
4.是否存在炭沫痰；
咳嗽否；
5.呼吸困难否；
有无紫绀；
烦躁否；
6.早期肺部听诊往往无异常，稍后有可能出现喘鸣，继则有干湿性56罗音。
根据病史、体格检查一般比拟容易诊断，临床有时需进一步进展分类：
1.轻度：
口腔、鼻、咽部粘膜有水肿，自觉有肿痛感，早期可有轻度声音嘶哑。
2.中度：
损伤已累及咽部、气管。
声门及咽部有水肿，分泌物增多，声音明显嘶哑，呼吸困难。
3.重度：
累及气管以下各级支气管，甚至到达肺泡、肺间质。
明显呼吸困难，咽喉部严重水肿可能导致窒息。
为进一步诊断，也可行纤维支气管镜检查。
1.经明确，轻度虽无呼吸困难，亦必须严密观察病情，应预防上呼吸道梗阻。
中、重度吸入性损伤，应果断行气管切开术，以维持呼吸道通畅及引流痰液。
2.根本治疗措施〔对中重度而言〕：
首先维持呼吸道通畅与引流痰液：
切开气管应放置大口径气管导管。
随时吸出左、右支气管痰液，也可配合纤维支气管镜检查病变时，吸出细支气管的痰液及脱落的粘膜。
其次保持呼吸道湿润与稀释痰液：
气管导管除经常用湿纱布覆盖和吸氧外，定时进展超声雾化〔抗生素、氨茶碱、异丙基肾上腺素〕及气管滴入药液〔生理盐水，地塞米松等〕，痰液粘稠时，也可滴入摩蛋白酶及胰蛋白酶一类制剂。
再次，配合血氧分析采用呼吸机进展间歇正压通气。
第七节特殊原因烧伤
电烧伤
电烧伤有两类，即接触电烧伤及电弧烧伤。
准确的讲，电烧伤应是电流进入人体，电能转换成热能，造成大量的深部组织，如肌肉、血管、神经等坏死。
1.触电时间及部位。
2.电流电压上下、电流强度、明确交直流电。
3.触电后伤员意识是否丧失；
有无昏迷及心跳骤停现象。
有无高空跌落史。
4.意识是否清楚及生命体征。
5.电流进出入部位，传导径路，是否通过心脏、大脑等重要脏器。
6.肢体有无环状焦痂压迫及血运障碍。
7.是否有胸腹合并伤。
8.是否有血尿。
【诊断】
1．触电史明确。
2．体格检查所见的阳性病史。
3．触电部位可见焦痂，重则局部僵硬、麻木，甚至就近关节活动消失、局部肿胀。
【治疗】
1.电烧伤体克同样进展输液、输血，妥善处理肌红蛋白尿与血红蛋白尿。
2.急诊施行肢体环状焦痂的筋膜切开减压术。
3.诊断一经明确需要截肢应尽早手术。
4.伤后1周，对创面应彻底切除坏死皮肤、肌肉、筋膜、肌腱、神经、血管，尽可能保存关节。
选用不同类型的皮瓣覆盖创面。
5.软组织电烧伤围大，但未涉及重要血管、神经时，应早期清创，彻底切除坏死组织及移植自体皮〔皮源缺乏时可用异体皮〕。
6.触电累及胸、腹部时应做出相应的专科处理。
同第一节。
化学烧伤
常见的化学烧伤有强酸〔硫酸、盐酸、硝酸等〕，强碱〔氢氧化钠、石灰、氨等〕烧伤。
1.询问接触化学物质致伤经过。
2.了解致伤化学物质的成份、浓度及毒性。
3.现场急救情况。
1.计算面积并估计深度。
2.注意创面颜色，褐红色、褐黑色或者黄白色。
3.有无休克，是否合并眼烧伤，有无呼吸困难、腹痛、血尿、精神兴奋、嗜睡或昏迷等中毒病症。
根据病史及体格检查一般极易诊断。
早期救治同热力烧伤。
本节只介绍化学烧伤创面的处理。
1.酸烧伤：
及时大量的清水冲洗创面不少于10分钟，而后用中和剂进展湿敷〔如2%～5%碳酸氢钠〕，1～2天后同热力烧伤一样处理，需手术者及时手术。
有些特殊酸，如氢氟酸烧伤则创面可应用钙剂。
2.碱烧伤：
创面去除化学物质后大量清水冲洗，冲洗时间10～30分钟，然后再用中和剂〔0.5%～1.0%醋酸〕湿敷创面，1～2天后同热力烧伤处理即可，需手术时尽早手术。
3.磷烧伤：
大量水冲洗创面后用较厚的湿纱布包扎，以隔绝空气，预防剩余磷微粒接触空气后继续在创面上燃烧。
绝对禁用油脂类敷料包扎，以防止磷溶解造成吸收而中毒。
继而可用2%硫酸铜与含有5%碳酸氢钠等量混合液湿敷创面，以移除黑色磷化铜颗粒，然后再冲洗残留于创面的硫酸铜。
4.沥青烧伤：
面积小者，可用松节油〔或植物油〕拭洗沥青，有时将沥青连同表皮一起揭去。
大面积伤员之创面可用锌化油或同用植物油包敷之，定时换药，逐日去除。
其他处理同热力烧伤。
〔幸益华〕
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