《爆破作业单位许可证》(营业性)申请表.docx

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《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表

单位名称

单位地址

负责人

法定代表人

技术负责人

治安保卫负责人

姓名

公民身份号码

联系电话

注册资金

万元

净资产

万元

专用设备净值

万元

银行账户

申请资质等级

级

申请从业范围

近3年

单位爆破作业项目施工业绩

项目

级别

项目名称

爆破施工日期

第一设计人

……

……

……

……

技术负责人爆破作业项目设计施工业绩

项目

级别

项目名称

爆破施工日期

……

……

……

工程技术人员

姓 名

专 业

技术

职称

许可证

级别

许可证

编号

公民身份

号码

……

……

……

……

……

……

爆破员

姓 名

许可证编号

公民身份号码

……

……

……

安全员

姓 名

许可证编号

公民身份号码

……

……

……

保管员

姓 名

许可证编号

公民身份号码

……

……

……

库区

四邻

安全

距离

方位

被保护对象

核定安全距离（m）

仓库编号

性质

储存品种

核定储存量

1

2

……

……

……

……

企业法定代表人声明

我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。

法定代表人签名：

 （申请单位印章）

年 月 日

省级公安机关审 批

意 见

资质等级：

 从业范围：

经办人签名：

审批人签名：

（签发机关印章）

年 月 日

备 注

说明：

申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。