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还有一种是硬对硬，界面是金属头对金属的髋臼，或者陶瓷头对陶瓷髋臼。
硬对软磨损率比较大，使用寿命短；
硬对硬使用寿命长。
关于头的尺寸，传统的小头容易脱位，大头不容易脱位。
髋关节表面置换术不需切除股骨头，股骨颈最大限度地保留骨质，保持关节自然形态，力学特点及稳定性。
不带股骨柄、不破坏股骨髓腔、出血少、异物少、感染率低。
大直径股骨头，髋臼假体组合，术后脱位相对较少。
远期万一失败，改行髋关节置换术也不难，而且假体组合中没有聚乙烯材料，不引发由聚乙烯磨损带来的骨溶解。
（四）生物固定假体的固定方式
生物固定假体髋臼的生物型，即非骨水泥型，固定方式分两种。
一种是Full-fit充满型配合技术，后来发展为Press-fit，该种假体型号比较多，而假体之间呈现“无级性的增长”，以使宿主骨与假体表面达成镶嵌，称为紧压配合技术。
这样压配以后不会完全充满，同时稳定性比较好，不会感到胀。
上图是充满型配合技术。
上图是紧压配合技术。
（五）骨水泥固定技术
第一代骨水泥技术即指压式，依靠术者手指指压骨水泥团填塞在髓腔和髋臼窝内，随后植入假体。
第二代骨水泥技术使用髓腔栓、骨水泥枪进行髓腔冲洗，压力填充，柄体中心化放置，真空或离心骨水泥搅拌，以减少骨水泥微孔和提高骨水泥强度。
第三代骨水泥技术假体表面粗糙处理，表面预涂骨水泥，增加界面的抗剪切强度，结合第二代骨水泥技术，股骨柄假体固定效果有了进一步提高。
上图显示的是骨水泥腔充填的状况。
上图显示的是第三代骨水泥固定技术，压完以后有远端髓腔，两边骨水泥非常均匀、压配非常好。
上图可见术前、术后的比较。
四、髋关节置换的手术技术
（一）术前准备
1．一般准备
包括心肺功能、糖尿病评估、高血压及脑卒中的警惕、备皮、心理准备等。
一般术前半小时预防性应用抗生素，肠道准备一般不需要。
2．特殊准备
包括X线测量、CT、假体准备、拐的使用等。
上图是髋关节翻修的CT影像，可观察是髋关节前后壁是否有缺损，缺少多少，有无松动等。
（二）手术入路
手术入路一般分为前方入路、侧方入路及后方入路。
手术入路前入路、经臀中肌入路可选择平卧位，但经臀中肌入路较多选择侧卧位，还有经大转子入路和后入路也都是取侧卧位。
目前最常用的2/3是后外侧入路。
外侧入路、前关节囊进入是从臀中肌进，目前常用1/3。
前外侧入路，smith-peterson入路目前用的少，只在骨肿瘤手术或翻修手术中应用。
上图是前入路及经大转子入路，是切开前关节囊，把股骨头暴露出来切断。
上图是臀中肌入路，把臀中肌切开暴露，把股骨头脱位，做完手术以后再把切开的肌肉缝上。
上图显示的是后入路，是把旋后肌群切断。
（三）假体植入技术
1．手术技术要点
手术技术要点是要松解到位、暴露清楚、磨锉适当，严格假体安装标准。
股骨假体安装标准是股骨距的高度要求截除股骨头颈后股骨距应根据假体的要求保留1-1.5cm。
股骨假体柄的轴线与股骨干轴线应重合一致。
股骨假体应保持5º
-10º
前倾角。
股骨近端如有骨缺损，股骨颈指向膝关节内上髁。
股骨假体头的中心应与大粗隆顶点在同一水平。
髋臼假体安装标准是髋臼假体的底面应与身体水平面相交为40º
±
10º
。
髋臼假体沿身体纵轴向前旋转（即前倾角）应为15º
l0º
前述两项角度综合起来称之为“安全位置”。
Lewinnek报告，髋臼假体置于这一安全位置中，髋臼不稳定的发生率为1.5%，而超出这一范围，不稳定发生率为6%。
所以，髋臼窝应将假体包容，安装后假体边缘不应裸露于髋臼窝之外。
如有骨缺损使之裸露应做相应的骨修复。
（1）髋臼侧手术要点
髋臼手术要点是关节囊的切除，骨赘的切除，髋臼的锉磨深度要保留软骨下端。
安装臼杯时角度要控制，外展40±
10°
，前倾15±
现在新的观点认为最好不要超过45度外展。
（2）股骨侧的手术要点
股骨侧的手术要点是看清截骨面长轴，掌握前倾角，锉不要内外翻，内翻比外翻要好，也不能锉的过大、过小，注意颈长、短的调整。
股骨假体安装应保持（）º
前倾角
窗体顶端
A.10-40
B.20-25
C.5-10
D.10-15
窗体底端
正确答案：
C
解析：
股骨假体安装标准其一是股骨假体应保持5º
所以选C。
髋关节置换的手术步骤是怎样的？
2．手术步骤（以后外侧入路为例）
（1）体位：
标准侧卧，躯干和骨盆与手术床垂直，前倾和后倾均会影响髋臼杯的安放位置。
因为需术中作X线透视因此顶住病人的支架以可透X线的材料为佳，如用金属支架，则不应高过术侧的髋臼。
（2）切口：
切口是绝对标准的，沿大粗隆后缘，从大粗隆尖端至股外侧肌结节，切口长6-10cm，依患者胖瘦而定。
上图看到的是看到8公分的切口。
（3）显露：
将臀大肌纤维钝性分开（不要在髂脊束最厚处切开，否则后方组织很紧而影响显露），显露大粗隆后方的外旋肌群及臀中小肌后缘，钝性剥离，切断外旋肌群，显露后外侧关节囊。
将坐骨神经连同外旋肌残端向后牵开，切开并切除部分关节囊，即可显露髋臼和股骨颈。
切除部分髋臼盂唇，将股骨头脱出（内旋股骨）。
上图显示的是内旋股骨脱出。
上图显示的是松解的情况。
上图显示的是切断外旋肌群。
上图显示的是把股骨内旋以后，股骨头脱出。
上图可以看到是在测量小粗隆。
（4）锯断股骨颈，依术前模板测量保留适当长度的股骨矩，约1-1.5cm，取出股骨头，显露髋臼。
（5）在髋臼下缘髋臼横韧带之下放置弧形拉钩，在髋臼上内缘放置弧形板钩。
有人习惯在髋臼后方和后下方钉入两枚短粗的克氏针，以保护坐骨神经，以免在作髋臼磨钻时带入髋臼内损伤。
（6）清除髋臼盂唇及增生骨缘，清理髋臼内圆韧带残端，显露髋臼内马蹄形圆韧带窝。
（7）髋臼磨除软骨达软骨下骨出血面。
为使安放的髋臼有良好的旋转中心，宜将髋臼锉向下向前用力，使髋臼前方及下方和后方磨除的骨质相等，但应注意髋臼横韧带的完整。
髋臼锉逐渐增大时要注意保持同心圆，不要上下左右摇摆，尤其在最后两个锉时。
由上图可以看到做手术在测量最后两个锉时，稍微有10°
的前倾。
（8）放入髋臼试模，此时应注意将试模杆向下压，否则很容易使髋臼安放的外展角过大，此时可行透视，以确保外展角放置在45º
左右。
如有导航设备，则可在导航引导下放置。
上图是用角度尺在安放，45º
左右，如果没有角度尺要是看下面的横韧带，横韧带露出来说明角度在45º
之内。
上图显示的是安放打入的情况。
（9）选择适当大小的髋臼杯，打入髋臼杯。
如果手术切口较小，初学者容易将杯安放过大的前倾角，引起前脱位，故应把握前倾方向，以20º
左右为宜。
多数髋臼杯安放牢靠，不需另加螺钉固定。
（10）打入髋臼杯内衬，或放入试模，以防出现脱位便于进一步进行调整。
（11）在股骨颈残端下放置弧形板钩，下肢垂下，将股骨抬高，作股骨髓腔扩髓，尽量靠近外侧皮质。
插入股骨柄，放置股骨头复位。
上图显示的是打股骨柄的情况。
上图显示的是锉完以后把假体按进去并进行内旋复位。
3．术后处理
术后处理包括肌肉的修补，润肌膜的缝合，放置引流等，还可以早期下地。
4．术中并发症
有神经血管损伤、假体穿出股骨干、臼床劈裂、骨折、假体不合适等。
5．术后并发症
有深部感染、静脉血栓、异位骨化、假体松动、血肿形成、关节脱位、假体断裂等。
6．围手术期并发症的防治
下肢放置在外展中立位，防止内收外旋，以防脱位。
术后感染和下肢血栓性静脉炎等防治方法要注意下肢血栓。
术后第一天就可行坐起，但不要超过90º
术后第二天既可站立在床边，术后第三天既可持拐下地活动。
五、髋关节置换术后治疗
术后治疗有支架固定和早期活动。
上图显示的是病人仰卧位做屈伸活动，做股骨头肌的运动，侧卧位做臀中肌的运动。
上图是支架固定以防止脱位。
上图显示的是下肢肾静脉血栓泵，预防DVT。
上图是CPM锻炼。
上图显示的是主动锻炼。
上图显示的是被动锻炼。
六、人工髋关节置换今后面临的问题和应对的策略
今后面临的问题和应对策略是探讨术后感染和松动的应对方法，严格掌握手术适应证，提高临床手术者的技术。
成功髋关节置换要素包括三大方面，一个是患者的选择适应证的掌握，第二个是髋关节假体的选择，即假体类型的熟悉及掌握，第三个是手术技术的好坏，从入路、骨准备及假体安装都要有心理准备。
北京大学人民医院关振鹏
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。
本课件围绕DDH的三种分类方法，阐述全髋手术原则及适应证，并通过详细的病例分析，阐明DDH髋关节置换的要点。
一、目前存在的问题
目前一部分医生错把DDH当成了股骨头坏死，导致手术前准备不充分，造成手术失败率高。
这是目前DDH做髋关节置换的一个误区。
DDH会继发的骨性关节炎，导致疼痛骨性障碍，发病有年轻化的趋势，发病的范围一般在东北及新疆哈族人多见。
临床常用的DDH分类方法有哪几种？
二、DDH分类方法
一般有三种分类方法：
Crowe分型、Hartofilakidis分型、Perner分型。
Perner分型是北京大学人民医院最常用的一种分型。
（一）Crowe分型
Crowe分型根据股骨头脱位程度分为I、II、III、Ⅳ度。
I度是脱位小于50%，II度是脱位50%～75%，III度是75～100%，Ⅳ度是完全脱位，脱位是大于100%。
Ⅳ度又分A和B两型，A型就是形成假臼伴疼痛，B型是没有形成假臼，有软组织包绕。
Crowe-IV-A
Crowe-IV-B
（二）Hartofilakidis分型
Hartofilakidis分型是分三型，I型：
髋臼发育不良，股骨头半脱位，但仍位于真臼内。
II型：
低脱位，假臼部分覆盖真臼，股骨头脱位较低，与假臼构成关节。
III型：
高脱位，真臼位于假臼前下方，股骨头脱位高，是当于Crowe分型的Ⅳ度，完全脱位。
（三）Perner分型
Perner是奥地利的一个教授，他根据自己的临床经验，根据CE角，分成了4度。
Ⅰ°
就是轻度，CE角为11°
～35°
；
Ⅱ°
即中度，CE角为0°
～10°
Ⅲ°
即重度，CE角为负值；
Ⅳ°
为完全脱位。
左图可见，股骨头的中心到髋臼的外缘的连线跟通过股骨头中心的垂直线之间的一个夹角叫做CE角。
角度越大说明股骨头在髋臼里面，角度越小或者到负值的话说明股骨头脱位脱出来。
右图为臼底倾斜角，作为辅助判断。
Perner-I°
四分之一的股骨头外侧已经在了髋臼的外侧
Perner-II°
Perner-III°
夹角已经是负值
Perner-IV°
完全脱位
全髋手术只适用于老年病人，年轻患者不宜行该手术，这种说法正确么？
具体的适应证是什么？
三、全髋手术原则及适应证
对于继发的骨性关节炎有了疼痛，有功能障碍，就需要做手术。
早期如果没有继发骨性关节炎，我们可以用截骨术等，可以矫形、纠正。
如果出现骨性关节炎，出现了几个关节间隙狭窄，那么任何矫形的截骨术都没有办法完全改变关节里面的情况，只有做关节置换术。
只有出现严重的关节疼痛，功能障碍时才考虑行人工全髋关节置换术。
毕竟关节置换术是一个假的关节，换到人体里也有一定的寿命。
如果在30、40岁，病人虽然有一点症状但不很厉害的情况下给他做了，以后他的有生之年可能还要再接受一次手术，那是很痛苦的。
四、DDH髋关节置换的要点
（一）首先详细了解DDH的解剖特点
（二）根据解剖特点充分做好术前准备
（三）根据分类进行手术计划及实施。
如果用Crowe分型，那么就按Crowe分型来做手术计划。
如果用Perner分型，那么就按Perner分型来做。
（四）不可缺少的术后康复
五、解剖异常特点
（一）髋臼侧
1.真臼不够深的髋臼发育不良
2.真臼上缘呈斜坡状改变，伴骨缺损及硬化
3.臼底及边缘骨赘，骨赘很重
4.前壁较薄后壁厚
5.前后径小，上下宽
6.前倾角大
所有的特点都要求在做手术时，一定要按真臼的位置来去处理，不要被外面的骨赘等等迷惑，引起不必要的失败。
（二）股骨侧
1.股骨头小而畸形
2.股骨颈前倾角大
3.股骨干畸形髓腔狭窄
4.大粗隆变小
5.前弓增加
6.肢体不等长
股骨侧髓腔很窄，股骨是小的，这个磨损前倾角是大的。
通过CT看股骨颈的前倾角与骨盆后连线的角度，正常应该是20度左右，到了30、40度以上，前倾角增大，如果还按这个位置来按关节的话，容易造成前脱位。
（三）软组织
1.外展肌短缩\方向异常
2.关节囊肥厚扩张\牵拉变形
3.股深动脉及股神经位置异常
4.内收肌挛缩
六、术前准备
手术前我们要做充分的手术准备，首先查体要注意患者的身高，准确测量双下肢长度。
同时还要做一个普通平片，在X光片上进行术前计划。
再一个一定要做髋关节的CT，目的是测量髋臼及股骨颈的前倾角，确定真臼的位置及测量的真臼的大小，测量股骨髓腔的大小，尤其峡部的。
这个最窄的到底是多少，这样才能帮助我们选择用多小的股骨柄，否则在术中就会出现问题。
如果碰到髋臼发育不良引起髋关节的骨性关节炎，这时我们从X光片看髓腔发育的非常小，常规最小的柄能不能打到里面去？
这时我们要测量它的矢状位或纵状位，看它到底有多粗。
做横面CT的扫描以后，可以看到这里有好多骨赘，而且股骨的颈前角大，同时看髓腔到底有多宽，做一个测量，然后决定用多大的假体打进去。
这是外地的一位病人，病人在当地做了一个关节置换，可能是髋臼发育不良引起来骨性关节炎，最后做了一个全髋。
当地的大夫没有把这个柄完全打到髓腔里面去，还露出一点，说明大夫当时术前没有做测量。
当地大夫说用的已经是最小的柄了。
在做翻修的时候，掀开股骨盖看到髓腔非常充满，股骨柄很大，里面压迫的非常紧，打不进去，东西就长，长了以后会把髋臼完全顶翻，把髋臼顶松。
四五年后还要做翻修，造成了不必要的损失。
所以我们手术前一定要做好精确的测量。
临床中我们应如何选择假体？
应注意哪些问题？
七、假体的选择
（一）髋臼假体
首先臼床成形宜小不宜过大，臼床周围有骨质为合适。
臼床再造成形，应充分暴露髋臼，找到真臼的臼底，用Reamer做臼床成形，要注意方向。
目前髋臼假体的正常的解剖结构仍有争议。
有些教授认为要放在假臼就可以，大部分的人认为还是应该放到真臼里面。
如果骨量不足，可以用一个小的髋臼，同时缺损的地方要做一个植骨。
如果骨支撑大于70%，用非水泥的髋臼杯伴结构植骨就可以。
如果骨支撑小于70%，可以用水泥臼杯伴结构植骨。
（二）假体柄
因髓腔发育小，要准备特殊小号的假体柄，以防股骨干劈裂。
如果病人术前做过外展截骨术，其粗隆内移，髓腔变形，术中需做粗隆皮质截骨及髓腔成形。
高度短缩>
4cm的病人，不强求双下肢要做成等长，以防止术中坐骨神经损伤。
对于股骨的处理，原来是过度前倾的，我们要重新来确定这个柄的方向，这时有两款假体可以应用。
第一种用骨水泥柄，可以通过内旋、外旋来重新减少或者是加大它的前倾角。
为了防止前脱位，要减小它的前倾角，用骨水泥柄能够做到。
第一种用非骨水泥柄。
要用具有最小号假体的，矩形柄，如SL柄，最小03号直径是5mm，组配型柄：
如S-ROM等，最小直径是6mm，国产春立公司的最小直径7mm，都是为发育不正常的柄来做准备的。
不管用进口还是国产的，一定要问清楚柄有没有最小的，小到几号，跟测量的是不是一样。
如果有小号柄，这个柄最好内旋减少股骨颈的前倾。
根据北京大学人民医院经验，手术前一定要完善X片，同时要做CT。
尽量采用非骨水泥固定。
早期大多采用螺旋臼及矩形柄，优点是因为可以将复杂的手术简单化，螺旋臼不需髋臼侧四面都完整，矩形柄使股骨侧的前倾角随意调整不影响稳定，有01,02,03超小号的髋臼及股骨假体。
缺点是螺旋臼不易掌握，学习曲线长；
对于完全脱位的，不易行粗隆下截骨，会导致肢体过长。
八、DDH全髋置换手术方法
（一）Perner分型
对于Perner分型Ⅰ°
轻度的病人，CE角为11°
，在解剖结构上只是股骨头覆盖不全，但仍位于轻度发育不良臼的中心。
手术和一般的股骨头坏死或者股骨颈骨折的全髋关节置换是一样的。
对于Perner分型Ⅱ°
中度的病人，CE角为0°
，有一些特殊的要求，第一臼的深度差，第二骨赘特别多，这时不但要加深髋臼深度，找到臼的中心点做加深臼成形，而且安完假体后一定凿除髋臼前后缘的骨赘，防止前后脱位。
前后脱位有时候不是因为髋关节或者股骨柄安的位置不好，而是骨赘没有清除，引起了一个杠杆作用使它脱位。
但是手术置换方法跟一般的全髋关节置换是一样的。
对于Perner分型Ⅲ°
重度的病人，CE角为负值，股骨头向外脱位,需通过手术重建假体与髋臼的解剖关系。
如果臼底骨质有足够厚度>
15mm,找到原臼中心，加深臼底。
但是如果臼体骨质很薄，<
15mm，可以做臼底内移术，保证植入的髋臼的倾斜度不大于５０°
，特别注意Remer的方向，把臼底做一个圆圈，给它凿断，往内推，推完以后再做磨搓，这叫臼底内移术，这样能保证植入的髋臼周围都有骨质。
如果臼底骨质小于15mm，也可以在髋臼上缘的骨缺损处行结构植骨。
对于Ⅳ°
完全脱位，肢体短缩，手术适应证应严格掌握；
手术难度大，要最大程度地切除股骨颈，松解周围挛缩组织，必要时行小粗隆下截骨术，一般在肢体短缩4cm以上。
从1996年～2009年全科总共做了将近500个DDH，本人从2005年8月到2009年11月共27例患者34个DDH髋THR。
其中患者女性25,男性2人，年龄21-71岁，平均59.6岁。
使用春立7个，Zweymuller螺旋臼假体13个，强生6个（陶对陶1个，S-ROM2个），CORIN5个，施乐辉3个。
均为非骨水泥假体。
随访时间平均为18.5个月（1-51个月）。
术前Harris评分最高57分，最低25分，平均44.5分。
先天性髋臼发育不良按Perner分型为四度Ⅰ°
为轻度，Ⅱ°
为中度，Ⅲ°
为重度，Ⅳ°
本组病例分度如下：
Ⅰ°
轻度有6例病人，7个髋关节；
中度的12例病人，15个髋关节；
重度有4例病人，7个髋关节；
完全脱位的5例病人，5个髋关节。
手术方法采用髋外侧入路，切除关节囊。
下肢短缩>
3cm的病人，术中同时要做髂腰肌及内收肌松解而不需术前做牵引治疗。
前入路髋臼前倾角10°
左右，不易过大。
结果所有27个患者34个THR中，1例病人负重后髋疼痛，６个月后症状减轻。
1例病人术后3周脱位，经3周牵引后未出现。
1例双髋置换术后1天后脱位。
5例病人术后６个月内走路有跛行，经臀中肌训练，１０个月后复查好转。
2例患者术后下肢长1.5cm。
没有一例坐骨神经损伤。
Harris评分均在８５～９２分间，病人术后满意率为93％。
对于Perner分型Ⅲ°
重度的病人，臼底骨质有足够厚度，大于（）mm，可以找到原臼中心，加深臼底
A.10
B.15
C.12
D.18
A
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