阑尾炎诊疗常规文档格式.docx

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持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔得征象.

（２）胃肠道症状单纯性阑尾炎得胃肠道症状并不突出.在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。

盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。

（3）发热一般只有低热，无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。

高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。

（4）压痛与反跳痛腹部压痛就是壁腹膜受炎症刺激得表现。

阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线得中、外1/3交界处。

反跳痛也称Ｂlumbｅrg征。

在肥胖或盲肠后位阑尾炎得患者,压痛可能较轻，但有明显得反跳痛。

（５）腹肌紧张阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。

但老年或肥胖患者腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比。

（6）皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象,范围相当于第1０～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成得三角区，也称Ｓherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此三角区得皮肤感觉过敏现象即消失。

（１）腹痛右下腹部疼痛，其特点就是间断性隐痛或胀痛,时重时轻,部位比较固定.多数患者在饱餐，运动,劳累,受凉与长期站立后，诱发腹痛发生.

（2）胃肠道反应患者常有轻重不等得消化不良、食欲下降。

病程较长者可出现消瘦、体重下降。

一般无恶心与呕吐,也无腹胀,但老年患者可伴有便秘.

（３）腹部压痛压痛就是惟一得体征，主要位于右下腹部,一般范围较小,位置恒定，重压时才能出现。

无肌紧张与反跳痛，一般无腹部包块.

（4）体征各种特定得压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征阳性。

检查

1、血常规

急性阑尾炎患者白细胞计数增多。

一般在（10～１5）×

1０9/Ｌ。

随着炎症加重，白细胞数随之增加,甚至可超过20×

１09／L.但年老体弱或免疫功能受抑制得患者，白细胞数不一定增多。

与白细胞数增多得同时，中性粒细胞数也有增高。

二者往往同时出现,但也有仅中性粒细胞明显增高,具有同样重要意义。

2、尿常规

偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连,尿中也可出现少量红、白细胞.

3、超声检查

可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛得盲肠作为透声窗而使阑尾显示。

用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆得慢性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结炎、女性得慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。

4、腹腔镜检查

该项检查就是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果得一种方法。

因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状得邻近其她疾病，可同时进行治疗.

5、X线钡剂灌肠

钡剂灌肠检查不仅可明确压痛点就是否位于阑尾处，还在于排除可与慢性阑尾炎相混淆得其她疾病，如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌肿等.

鉴别诊断：

急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高,国内统计为4-5%,国外报导高达30％。

需要与阑尾炎鉴别得疾病很多,其中最主要得有下列十几种疾病。

1、需要与内科急腹症鉴别得疾病

（1）右下肺炎与胸膜炎:

右下肺与胸腔得炎性病变，可反射性引起右下腹痛,有进可误诊为急性阑尾炎.但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽,咳痰及胸痛等明显得呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。

腹部体征不明显,右下腹压痛多不存在。

胸部X线,可明确诊断。

（２）急性肠系膜淋巴结炎:

多见于儿童,常继于上呼吸道感染之后。

由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显,临床上可表现为右下腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。

但本病伴有高烧,腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大得淋巴结。

（3）局限性回肠炎：

病变主要发生在回肠末端,为一种非特异性炎症，20－30岁得青年人较多见。

本病急性期时,病变处得肠管充血，水肿并有渗出,刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛,类似急性阑尾炎。

位置局限于回肠,无转移性腹痛得特点,腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。

另外,病人可伴有腹泻，大便检查有明显得异常成分.

2、需要与妇产科急腹症鉴别得疾病：

（１）右侧输卵管妊娠：

右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜,可出现急性阑尾炎得临床特点。

但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。

病人继腹痛后有会阴与肛门部肿胀感,同时有内出血及出血性休克现象。

妇科检查可见阴道内有血液,子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大与后穹窿穿刺有血等阳性体征.

（2）卵巢囊肿扭转:

右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出,引起右腹部得炎症,与阑尾炎临床相似.但本病常有盆腔包块史，且发病突然,为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。

妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。

（３）卵巢滤泡破裂：

多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病,因腹腔内出血，引起右下腹痛。

本病右下腹局部体征较轻,诊断性腹腔刺可抽出血性渗出。

（4）急性附件炎:

右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似得症状与体征。

但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史,发病多在月经来潮之前。

虽有右下腹痛,但无典型得转移性,而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。

妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

３、需要与外科急腹症鉴别得疾病：

（1）溃疡病急性穿孔：

溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝,引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。

但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食得诱因，发病突然且腹痛剧烈。

查体时见腹壁呈木板状,腹膜刺激征以剑突下最明显。

腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体.

（2）急性胆囊炎、胆石症：

急性胆囊炎有时需与高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩与背部放散痛;

而后者为转移性腹痛得特点。

检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大得胆囊，急诊腹部B超检查可显示肿囊大与结石声影。

（3）急性美克尔憩室炎:

美克尔憩室为一先天性畸形,主要位于回肠得末端，其部位与阑尾很接近。

憩室发生急性炎症时,临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。

因此，当临床诊断阑尾炎而手术中得阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米,以免遗漏发炎得憩室.

（4）右侧输尿管结石：

输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。

但输尿管结石发作时呈剧烈得绞痛，难以忍受,疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散.腹部检查，右下腹压痛与肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石,而尿常规有大量红细胞。

诊断

急性阑尾炎诊断：

１．转移性右下腹痛 

。

2。

胃肠道症状如恶心、呕吐，有得病人伴腹泻、里急后重、腹胀等.

３．全身症状如乏力、发热、心率增快等。

4。

右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。

右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。

5。

白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

6.B超、CT影象学检查提示肿大得阑尾或脓肿。

慢性阑尾炎诊断：

对曾有急性阑尾炎发作史，以后症状体征比较明显得反复（间歇）发作性阑尾炎患者,诊断并不困难；

对于无急性阑尾炎发作史得慢性（梗阻性）阑尾炎，钡灌肠检查帮助较大。

治疗

1）．非手术治疗

适应症:

（1）急性单纯性阑尾炎

（2）急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化

（3）阑尾炎性包块或脓肿

（4）伴存其她严重器质性疾病有手术禁忌者。

主要措施包括短时禁食；

补液、维持水电解质平衡;

使用针对革兰阴性杆菌与厌氧菌得抗生素等;

使用解痉剂如654-2。

2）．手术治疗

急性阑尾炎一旦确诊,均应早期行阑尾切除术。

适应征：

（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎

（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克　

（3）妊娠合并较重得阑尾炎

（4）慢性阑尾炎反复发作

（５）阑尾蛔虫症。

对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；

如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

手术治疗就是惟一有效得方法,但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。

慢性阑尾炎确诊后，治疗原则上应手术,特别就是有急性发作史得患者,更应及时手术.

急性阑尾炎并发症

1．内、外瘘形成

阑尾周围脓肿如未及时引流,少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破,亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘,此时脓液可经瘘管排出。

Ｘ线、钡剂检查或者经外瘘置管造影可协助了解瘘管走行,有助于选择相应得治疗方法.

２．化脓性门静脉炎

急性阑尾炎时阑尾静脉中得感染性血栓,可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。

临床表现为寒战、高热、肝肿大、剑突下压痛、轻度黄疽等。

虽属少见,如病情加重会产生感染性休克与脓毒症,治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。

行阑尾切除并大剂量抗生素治疗有效.

3．腹腔脓肿

就是阑尾炎未经及时治疗得后果。

在阑尾周围形成得阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其她部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处.临床表现有麻痹性肠梗阻得腹胀症状、压痛性包块与全身感染中毒症状等。

B超与ＣT扫描可协助定位。

一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流,或必要时手术切开引流.由于炎症粘连较重,切开引流时应小心防止副损伤，尤其注意肠管损伤.中药治疗阑尾周围脓肿有较好效果，可选择应用。

阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高.因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好。

阑尾切除术后并发症

1.粪瘘

可发生在处理不当得阑尾残端,也可因手术粗暴误伤盲肠与回肠而引起。

主要表现为伤口感染久治不愈,并有粪便与气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液与营养丢失较轻。

可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合,如病程超过了3个月仍未愈合,应按排手术。

内出血

术后24小时得出血为原发性出血,多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。

主要表现为腹腔内出血得症状如腹痛、腹胀、休克与贫血等,应立即输血并再次手术止血。

有时出血可能自行停止,但又继发感染形成脓肿，也需手术引流.

3。

粘连性肠梗阻

阑尾术后肠粘连得机会较多，与手术损伤、异物刺激与引流物拔出过晚有关。

临床统计,阑尾切除粘连性肠梗阻得发生率约为２％,为手术后粘连性肠梗阻总数得首位（占32％）.一般先行综合得保守治疗,医学教育网原创无效时应手术。

盆腔脓肿

穿孔行阑尾炎切除术后,腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔得不同部位形成残余脓肿。

盆腔脓肿最常见,大多发生在术后5－10天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松弛，直肠前壁隆起。

应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。

切口得并发症

包括切口感染，慢性窦道与切口疝，三者有一定得内在联系。

切口感染多发生在术后4—７天，也有在两周后才出现。

主要表现为切口处跳痛,局部红肿伴压痛，体温再度上升。

应立即折除缝线,引流伤口,清除坏死组织,经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。

选择用药

1。

抗菌药物:

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2０14〕２85号）执行.建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑;

明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①成人:

0.75ｇ－1．5ｇ/次，一日三次；

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:

肌酐清除率>

20ml/min者，每日3次，每次0.７５-１．5ｇ;

肌酐清除率10—2０mｌ/min患者，每次0．75g,一日2次；

肌酐清除率<

1０ml/mｉｎ患者，每次0。

75ｇ，一日1次;

③对本药或其她头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;

肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试.

（2）可加用甲硝唑静脉滴注:

0.5g/次,一日三次.

参考文献:

临床诊疗指南，外科学分册/中华医学会编著。

人民卫生出版社2０1２。

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